血液和造血系统疾病(再障.ppt

血血 液液 系系 统统 疾疾 病病1v血液系统：血液系统：血液血液和和造血器官造血器官组成组成 v血液：血液：血浆血浆及悬浮在其中的及悬浮在其中的血细胞血细胞 （白细胞、红细胞、血小板）组成（白细胞、红细胞、血小板）组成v造血器官：造血器官：骨髓骨髓，胸腺胸腺，脾脾和和淋巴结淋巴结v造血器官：胎肝造血器官：胎肝 脐带血、胎盘血脐带血、胎盘血 骨髓骨髓 血血 液液 系系 统统 疾疾 病病总论总论造血干细胞造血干细胞（HSCHSC）2v干细胞干细胞（stem cellstem cell）全能干细胞：受精卵全能干细胞：受精卵 亚全能干细胞：胚胎干细胞亚全能干细胞：胚胎干细胞v胚胎干细胞胚胎干细胞 多能干细胞多能干细胞 成体干细胞成体干细胞v造血干细胞（造血干细胞（HSCHSC）属于多能干细胞）属于多能干细胞 v造血干细胞是血液细胞和免疫细胞的起始细胞造血干细胞是血液细胞和免疫细胞的起始细胞v造血干细胞（造血干细胞（HSCHSC）定向干细胞（祖细胞）定向干细胞（祖细胞）血血 液液 系系 统统 疾疾 病病总论总论3血液和造血系统疾病v 是指原发于是指原发于造血系统造血系统或或主要累及造血主要累及造血系统系统的疾病的疾病v 特征：不十分常见，但危险性大特征：不十分常见，但危险性大4红细胞疾病：红细胞疾病：贫血贫血、红细胞增多等、红细胞增多等粒细胞疾病：粒细胞缺乏等粒细胞疾病：粒细胞缺乏等单核细胞和巨细胞疾病：恶性组织细胞病等单核细胞和巨细胞疾病：恶性组织细胞病等淋巴细胞和浆细胞疾病：淋巴瘤、淋巴细胞和浆细胞疾病：淋巴瘤、白血病白血病等等造血干细胞疾病：造血干细胞疾病：再生障碍性贫血再生障碍性贫血等等脾功能亢进脾功能亢进出血性及血栓性疾病：出血性及血栓性疾病：血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜等等分类分类血液和造血系统疾病5贫贫 血血（Anemia)贫血：外周血单位体积血液中的贫血：外周血单位体积血液中的血红蛋白血红蛋白（H b)H b)浓度浓度、红细胞红细胞（RBCRBC）及）及血细胞比容血细胞比容（HCTHCT）低于可）低于可比人群正常值的下限比人群正常值的下限其中以其中以 H b H b 最为可靠最为可靠，也是临床上诊断贫血的最常，也是临床上诊断贫血的最常用的实验室指标用的实验室指标6WHOWHO诊断标准诊断标准(海平面地区海平面地区):H b):H bv 6 6个月个月-6-6岁岁:110g/L:110g/Lv 6-14 6-14岁岁:120g/L:120g/Lv 成年男性成年男性:130g/L:130g/Lv 成年女性成年女性:120g/L:120g/Lv 孕妇孕妇:110g/L:90:90 g/Lg/L中度中度:60 :60 90 g/L90 g/L重度重度:30 :30 59 g/L59 g/L极重度极重度:30 g/L:30 g/L10v神经系统:头晕、耳鸣、头痛、失眠多梦、记忆力减退、注意力不集中等、儿童哭闹v皮肤粘膜：苍白、缺乏光泽v呼吸循环系统：呼吸加快加深、心悸、心律增快、气短、端坐呼吸等v消化系统：腺体萎缩、消化不良、腹胀、食欲减低、大便规律和性状改变，缺铁时会有异嗜症v泌尿生殖内分泌系统：高尿胆原尿、男性睾酮 女性月经异常、少尿、无尿贫血临床表现 贫血的表现：病因、发生贫血的速度、血容量下降的程度、血液循环呼吸系统的耐受能力等有关11红细胞增多症、白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、白细胞减少及各类出血性疾病如血小板量质异常所引起的血小板减少性紫癜 血管功能异常引起的过敏性紫癜 凝血功能障碍引起的先天性血友病、继发性维生素K缺乏症其他血液系统疾病12再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血血（Aplastic anemia,AAAplastic anemia,AA）13v再生不良性贫血或骨髓衰竭性贫血，称再障 一种获得性骨髓造血功能衰竭症 主要表现：骨髓造血功能低下 全血细胞减少 贫血、出血、感染综合征 免疫抑制治疗有效定 义14 根据病情、血象、骨髓象及预后分类：v重型（SAA）v非重型（NSAA）国内曾分:v急性（AAA）改为重型再障-型v慢性（CAA）慢性型进展成的急性型重型再障型 根据病因：v先天性（遗传性）v后天性（获得性）15病 因原发性再障即原因不明的再障继发性再障即能查明原因的再障原发性再障国内统计在50%以上甚至80%16一一.化学因素化学因素 首先是药物首先是药物 引起再障的药物种类日益增多，已知有引起再障的药物种类日益增多，已知有4040多多种，但最为常见的药物也不过是种，但最为常见的药物也不过是7 78 8种，例如种，例如氯霉素氯霉素、磺胺磺胺、其次、其次保泰松保泰松和和抗肿瘤药抗肿瘤药、偶见、偶见抗癫痫抗癫痫及及抗甲状腺抗甲状腺和和镇静药镇静药 其中特别是其中特别是氯合霉素氯合霉素，大约占药物性再障的，大约占药物性再障的30-60%30-60%，这可能与滥用有关。药物引起的再障，这可能与滥用有关。药物引起的再障除抗肿瘤药外与剂量关系不大，而和个人的敏除抗肿瘤药外与剂量关系不大，而和个人的敏感性有关，后果往往较为严重感性有关，后果往往较为严重继发性再障继发性再障发病因素发病因素17 非药物性化学物质非药物性化学物质 例如例如苯及其衍生物苯及其衍生物。具资料表明慢性苯。具资料表明慢性苯中毒所致再障约占所有再障中毒所致再障约占所有再障5%5%左右，而左右，而且对骨髓抑制与其剂量有关。只要接受且对骨髓抑制与其剂量有关。只要接受足够剂量，任何人都能发生再障足够剂量，任何人都能发生再障 农药农药、染发剂染发剂所致的再障亦有报导所致的再障亦有报导18二二.物理因素物理因素 见于各种电力辐射如见于各种电力辐射如X X线、放射性同位素、镭线、放射性同位素、镭等。达到一定剂量时，可阻扰等。达到一定剂量时，可阻扰DNADNA的复制而抑制的复制而抑制细胞的有丝分裂，从而使造血干细胞数量减少，细胞的有丝分裂，从而使造血干细胞数量减少，干扰骨髓细胞生成干扰骨髓细胞生成三三.生物因素生物因素 包括包括病毒性肝炎病毒性肝炎及各种及各种严重感染严重感染也能影响骨也能影响骨髓造血，但机制不明髓造血，但机制不明19发病机理 尚未完全阐明。但通过近年活体骨髓、细胞动尚未完全阐明。但通过近年活体骨髓、细胞动力学、以及细胞培养等研究，通常用力学、以及细胞培养等研究，通常用种子种子(造血造血干祖细胞缺陷干祖细胞缺陷)、土壤土壤(造血微环境异常造血微环境异常)、虫子虫子学说学说(免疫异常免疫异常)来解释来解释20发病机理1.1.造血干细胞内在缺陷造血干细胞内在缺陷 包括包括量和质量和质的改变的改变 例如再障病人例如再障病人CDCD3434细胞中具有细胞中具有自我更新能力的自我更新能力的细胞细胞及长期培养及长期培养起始细胞起始细胞明显明显减少或缺乏减少或缺乏，而且，而且CDCD34 34 细胞减少程度与病情的严重程度呈正比细胞减少程度与病情的严重程度呈正比 再障病人的再障病人的造血干细胞造血干细胞在长期骨髓培养体系的在长期骨髓培养体系的正常基质上正常基质上不能增殖不能增殖或或增殖能力显著降低增殖能力显著降低+212.2.造血微环境异常造血微环境异常 骨髓活检发现除造血细胞减少外，还有骨髓活检发现除造血细胞减少外，还有骨髓骨髓“脂肪化脂肪化”、静脉窦壁水肿静脉窦壁水肿、毛细血管坏死毛细血管坏死 部分再障部分再障骨髓基质细胞骨髓基质细胞体外培养情况差，其体外培养情况差，其分泌的各类造血调控因子明显不同于正常人；分泌的各类造血调控因子明显不同于正常人；且且造血干细胞移植不易成功造血干细胞移植不易成功223.3.免疫异常免疫异常 再障患者再障患者外周血及骨髓淋巴细胞增高外周血及骨髓淋巴细胞增高，T T细细胞亚群失衡胞亚群失衡，T T辅助细胞辅助细胞、CDCD8 8、CDCD2525和和TCR TTCR T细细胞比例增高胞比例增高，T T细胞分泌的造血细胞分泌的造血负调控因子明负调控因子明显增多显增多，髓系，髓系细胞凋亡亢进细胞凋亡亢进，且多数患者免疫，且多数患者免疫抑制治疗有效抑制治疗有效23v 综之再障发生是由已知或尚未查明的致病因素损伤了骨髓的造血干细胞及骨髓微环境，导致细胞不能增殖、分化、成熟及释放而致病 多数学者认为主要发病机制是免疫异常；造血微环境与造血干祖细胞量的改变是异常免疫损伤所致24临 床 表 现一.症状 进行性贫血、出血和反复感染1.1.贫血贫血 呈呈进行性贫血进行性贫血 原因：原因：造血功能低下造血功能低下所致，少数病人可存在无效所致，少数病人可存在无效红细胞生成（原位溶血）即骨髓生成的红细胞在红细胞生成（原位溶血）即骨髓生成的红细胞在未释放至周围血液前已被破坏未释放至周围血液前已被破坏 贫血程度严重，并具有贫血的各种临床表现贫血程度严重，并具有贫血的各种临床表现 25v皮肤粘膜苍白皮肤粘膜苍白 常见体征常见体征 由于由于贫血时缺氧的敏感器官贫血时缺氧的敏感器官血流量明显增加，血流量明显增加，而皮肤粘膜毛细血管则缺血。故而皮肤粘膜毛细血管则缺血。故皮肤粘膜苍白皮肤粘膜苍白，尤以尤以口唇、甲床、结膜最显著口唇、甲床、结膜最显著 神经肌肉缺氧，常伴有神经肌肉缺氧，常伴有倦怠乏力倦怠乏力、头晕头晕、耳鸣耳鸣、记忆力减退记忆力减退和和注意力不集中注意力不集中等。甚则可发生等。甚则可发生昏厥昏厥贫血的临床表现26v 呼吸急促呼吸急促 稍活动或情绪激动即感呼吸急促，此由于稍活动或情绪激动即感呼吸急促，此由于血红蛋白减少血红蛋白减少，血氧含量降低血氧含量降低，通过刺激颈，通过刺激颈动脉窦和主动脉体化学感受器，动脉窦和主动脉体化学感受器，反射性刺激反射性刺激呼吸中枢呼吸中枢，或直接作用呼吸中枢而引起，或直接作用呼吸中枢而引起 贫血的临床表现27v 心慌，气短 当当Hb30g/LHb30g/L：心脏可由于缺氧、变性和负担：心脏可由于缺氧、变性和负担过重，引起心脏扩大，最终发生过重，引起心脏扩大，最终发生贫血性心脏病贫血性心脏病贫血的临床表现 劳动后心慌劳动后心慌、气短最常见气短最常见。心肌缺氧所产生。心肌缺氧所产生的代偿作用，轻度贫血症状不明显，中度贫血的代偿作用，轻度贫血症状不明显，中度贫血时心肌代偿明显增加。时心肌代偿明显增加。当当Hb70g/LHb70g/L：窦性心动过速、强烈心脏搏动、：窦性心动过速、强烈心脏搏动、循环时间缩短、心输出量增加等。循环时间缩短、心输出量增加等。28v食欲不振食欲不振 嗳气、恶心、呕吐、腹账、腹泻也很嗳气、恶心、呕吐、腹账、腹泻也很常见。主要是常见。主要是胃肠道粘膜缺氧胃肠道粘膜缺氧，消化液，消化液分泌减少，胃肠蠕动失调所致分泌减少，胃肠蠕动失调所致 另外除各系统表现外另外除各系统表现外青少年女性青少年女性，可，可有有月经不调月经不调或或继发闭经继发闭经、不孕不孕贫血的临床表现292.出血 任何部位任何部位、器官均可发生出血器官均可发生出血 表现：表现：皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血 例如鼻衄、齿龈出血、尿血、咯血等。例如鼻衄、齿龈出血、尿血、咯血等。少数病人亦可发生颅内出血危及生命少数病人亦可发生颅内出血危及生命30（1 1）血小板数量减少）血小板数量减少（2 2）血小板的质异常）血小板的质异常（3 3）毛细血管改变）毛细血管改变 萤光测定：病人萤光测定：病人毛细血管的通透性增加毛细血管的通透性增加 毛细血管镜检查：有畸形，长度、数目、排毛细血管镜检查：有畸形，长度、数目、排列和直径均有异常列和直径均有异常出血原因：出血原因：313.3.感感 染染 由于周围血液由于周围血液中粒细胞缺乏中粒细胞缺乏，淋巴组织萎淋巴组织萎缩缩致使致使机体防御能力下降机体防御能力下降。易发生感染引起。易发生感染引起发热发热 局部感染多见于口腔粘膜、齿龈、咽颊等局部感染多见于口腔粘膜、齿龈、咽颊等处，可发生溃疡及坏死处，可发生溃疡及坏死 全身感染可出现全身感染可出现肺炎肺炎及及败血症败血症32二.体征 肝、脾、淋巴结一般不肿大 与其它血液病鉴别的主要体征33实 验 检 查一.周围血象 全血细胞减少,网织红细胞绝对值下降 重型 重度全血细胞减少;多为重度正细胞正色素性贫血 Ret:绝对数15 109/L，在0.5%以下。WBC:40%甚至可达90%，无幼稚白细胞 PLT:20 109/L，出血时间延长，血块退缩不良，束臂实验阳性 非重型 全血细胞减少，达不到重型的程度34二.骨髓象 增生低下，非造血细胞比例增高 重型 增生重度低下，幼红、幼粒及巨核三系列均减少，且形态大致正常。而淋巴细胞非造血细胞相对增加 非重型 多部位骨髓增生减低，可见较多脂肪滴，粒、红及巨核细胞减少，淋巴细胞及网状细胞、浆细胞比例增高，多数骨髓小粒空虚。骨髓活检显示造血组织均匀减少35三.AA分型诊断标准及特征（一）重型 特征:起病急、进展快、病程短、症状重 出血和感染为首见症状，往往并发颅内出血或败血症 如治疗不当或不及时，可于起病几周或数月造成死亡 全血细胞显著减少，网织红细胞绝对值 15 109/L，中性粒 0.5 109/L和血小板 20 109/L。骨髓增生广泛重度减低36（二）非重型 特征:起病缓慢、进展迟缓、病程长、症状轻 贫血为主，出血感染相对较轻。治疗及时恰当，可获较长时间缓解，甚至治愈。全血细胞减少较轻，网织红细胞减少达不到重型标准。骨髓增生低下或呈灶性增生，但巨核细胞减少 感染诱发急性变导致病情恶化达重型标准即称重重型再障型再障型型37诊断与鉴别诊断诊断依据1.症状2.周围血象3.骨髓象4.体征5.除外引起全血细胞减少的疾病38鉴 别 诊 断（一）阵发性血红蛋白尿 特征 1.多有血红蛋白尿发作 2.网织红细胞常高于正常人 3.骨髓呈幼红细胞增生 4.酸性溶血实验阳性39v（二）恶性组织细胞病 可有全血细胞减少、发热、出血等现象，但常有显著的肝、脾、淋巴结肿大，周围血和骨髓片中找到异常的组织细胞v（三）白细胞不增多性白血病 起病急，有严重贫血与感染和急性再障相似，但多有肝、脾、淋巴结肿大，胸骨压痛，周围血可找到幼稚白细胞。骨髓显著增生，充满原始和早幼粒细胞v 脾亢，血小板减少紫癜等鉴别40治 疗一.支持治疗（一）保护措施 如预防感染、避免出血、杜绝接触各类危险因素、必要的心理护理（二）对症治疗 1.纠正贫血 血红蛋白低以60g/L且患者对贫血耐受较差时，可输血。一般输浓缩红细胞。应防止输血过多41（二）对症治疗2.控制出血 轻度出血，止血剂如止血敏、氨基已酸等 出血量大，止血剂不能凑效，可小量输新鲜血或血小板悬液3.控制感染 合并感染应采用适当抗菌素积极治疗，应选用对造血系统无影响，而对致病菌有效的抗菌素，以青霉素类较妥4.护肝治疗 合并肝功能损害，酌情选用护肝药42二.针对发病机制的治疗（一）免疫抑制治疗 1、抗淋巴/胸腺细胞球蛋白 用于重型再障 抗淋巴细胞球蛋白10-15mg（Kg/d）连用5天 抗胸腺球蛋白3-5mg（Kg/d）连用5天 NOTE:用药前需做过敏试验 用药过程中用糖皮质激素防治过敏反应 静滴不宜过快，每日剂量应维持点滴12-16小时；可与环孢素组成强化免疫抑制方案43二.针对发病机制的治疗（一）免疫抑制治疗 2.环孢素 适用于全部再障，疗程长于1年 使用时应个体化，参照造血功能药物不良反应调整用药剂量和疗程 3.其它 有学者使用CD3单克隆抗体、环磷酰胺、甲泼尼龙等治疗再障44（二）促造血治疗 1.雄激素 适用于全部再障 常用四种 （1）司坦唑（康力龙）2mg tid;（2）十一酸睾酮（安雄）40-80mg tid；（3）达那唑0.2 tid；（4）丙酸睾酮100mg/d 肌注 疗程及剂量应视药物的疗效和不良反应调整452.造血生长因子 适用于全部再障，特别是重型 粒-单系集落刺激因子或粒系集落刺激因子，剂量为5ug/（kg/d）；促红细胞生成素，常用50-100U/（kg/d）一般在免疫抑制治疗后使用，剂量可酌减，维持3个月以上为宜46（三）造血干细胞移植（三）造血干细胞移植 对于对于4040岁以下、无感染及其他并发症、有合岁以下、无感染及其他并发症、有合适供体的适供体的SAASAA患者，可考虑造血干细胞移植患者，可考虑造血干细胞移植4748