肺栓塞的治疗与护理.ppt

上海市松江区中心医院 肺栓塞肺栓塞相关知识及护理相关知识及护理上海市松江区中心医院 肺肺栓栓塞塞是是以以各各种种栓栓子子阻阻塞塞肺肺动动脉脉系系统统为为其其发发病病原原因因的的一一组组疾疾病病或或临临床床综综合合征征的的总总称称，包包括括肺肺血血栓栓栓栓塞塞症症，脂脂肪肪栓栓塞塞征征，羊羊水水栓栓塞塞，空空气气栓栓塞塞等等。常常见见的的栓栓子子是是血血栓栓，其其余余为为少少见见的的新新生生物物细细胞胞、脂脂肪肪滴滴、气气泡泡、静静脉脉输输入入的的药药物物颗颗粒粒甚甚至至导管头端引起的肺血管阻断。导管头端引起的肺血管阻断。概概 述述上海市松江区中心医院肺血栓栓塞示意图肺血栓栓塞示意图上海市松江区中心医院肺栓塞的现状肺栓塞的现状发病率发病率高高：仅次于：仅次于CADCAD和和HBPHBP。易易漏诊及误诊：警惕性不高，漏诊率高。漏诊及误诊：警惕性不高，漏诊率高。不经治疗死亡率不经治疗死亡率高高：达：达20%-30%20%-30%。明确诊疗者死亡率明显明确诊疗者死亡率明显下降下降：可降至：可降至2-8%2-8%。上海市松江区中心医院 肺栓塞发生的危险因素肺栓塞发生的危险因素w心脏病心脏病w恶性肿瘤恶性肿瘤w肥胖肥胖w糖尿病糖尿病w高龄高龄w下肢静脉曲张下肢静脉曲张w下肢制动下肢制动w手术及外伤手术及外伤w妊娠、分娩、避孕药妊娠、分娩、避孕药上海市松江区中心医院 临床表现临床表现w呼吸困难呼吸困难w胸痛胸痛w晕厥晕厥w烦躁不安、惊恐甚至濒死感烦躁不安、惊恐甚至濒死感w咳嗽咳嗽w心悸心悸w气喘气喘w咯血咯血w心绞痛样疼痛心绞痛样疼痛w下肢肿胀下肢肿胀w下肢疼痛下肢疼痛上海市松江区中心医院 体体 检检 右心功能不全的体征：颈静脉充盈或怒右心功能不全的体征：颈静脉充盈或怒张，肺动脉瓣第二音大于主动脉瓣第二音，张，肺动脉瓣第二音大于主动脉瓣第二音，三尖瓣收缩期杂音，肝肿大，压痛，下肢凹三尖瓣收缩期杂音，肝肿大，压痛，下肢凹陷性水肿等。血压收缩压低于陷性水肿等。血压收缩压低于90mmHg90mmHg或较基或较基础值下降等于或大于础值下降等于或大于40mmHg40mmHg并持续并持续15min15min以以上，除外心律失常、低血容量或感染中毒性上，除外心律失常、低血容量或感染中毒性休克所致血压下降，即考虑为大面积肺栓塞，休克所致血压下降，即考虑为大面积肺栓塞，需立即进行溶栓治疗。需立即进行溶栓治疗。上海市松江区中心医院纠正低氧血症纠正低氧血症 恢复和维持循环血量及组织供氧恢复和维持循环血量及组织供氧 解除栓塞和防止再发解除栓塞和防止再发治疗原则治疗原则上海市松江区中心医院急性肺栓塞的治疗急性肺栓塞的治疗急救措施急救措施l.l.一般处理：宜进行重症监护，卧床一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2 1-2 周，剧烈胸周，剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂。痛者给止痛剂、镇静剂。2.2.纠正急性右心衰竭纠正急性右心衰竭3.3.防治休克。防治休克。4.4.改善氧合和通气功能，吸氧或无创面罩通气，必要改善氧合和通气功能，吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。时气管插管人工通气。上海市松江区中心医院溶栓治疗：溶栓治疗：溶溶栓栓治治疗疗可可以以迅迅速速地地溶溶解解部部分分或或全全部部血血栓栓，恢恢复复肺肺组组织织的的再再灌灌注注，降降低低肺肺动动脉脉压压，改改善善右右心心功功能能，减减少少重重症症肺肺栓栓塞塞的的病病死死率率和和再再发发率率，是是急急性性大大面面积积肺肺栓栓塞塞的的重重要要治治疗疗方方法法。亦亦可可用用于于有有右右室室功功能能障障碍碍的的次次大大面面积积的的肺肺栓栓塞塞，但但要要注注意意可可能能发发生生的的致致命命性性出出血血并并发发症症。溶溶栓栓治治疗疗应应高高度度个个体体化化，严严格格控控制制溶溶栓栓疗疗法法的的适适应应证证，肺肺栓栓塞塞血血流流动动力力学学稳稳定定，或或血血流流动动力力学学不不稳稳定定，无无溶溶栓栓禁禁忌忌者者，即即可可进进行行溶溶栓栓治治疗疗。溶溶栓栓时时间间窗窗约约为为14 14 天天。但但有有溶溶栓栓指指征的病例应尽早溶栓。征的病例应尽早溶栓。治治 疗疗上海市松江区中心医院溶栓指征：溶栓指征：1 1、大块肺栓塞（超过、大块肺栓塞（超过2 2个肺叶血管等），个肺叶血管等），2 2、肺肺栓栓塞塞伴伴休休克克和和体体动动脉脉低低灌灌注注（即即低低血血压压、乳乳酸酸酸中毒和酸中毒和/或心排血量下降），或心排血量下降），3 3、原有心肺疾患的次大块肺栓塞引起循环衰竭者，、原有心肺疾患的次大块肺栓塞引起循环衰竭者，4 4、有症状的肺栓塞。、有症状的肺栓塞。治治 疗疗上海市松江区中心医院溶栓的禁忌症：溶栓的禁忌症：绝绝对对禁禁忌忌症症有有：近近期期活活动动性性胃胃肠肠道道大大出出血血；两两个个月月内内的的脑脑血血管管意意外外、颅颅内内或或脊脊柱柱创创伤伤或或外外科科手手术术；活活动动性性颅颅内内病病变变（动动脉脉瘤瘤、血管畸形、肿瘤）。血管畸形、肿瘤）。相相对对禁禁忌忌症症有有：未未控控制制的的高高血血压压（收收缩缩压压180mmHg180mmHg，舒舒张张压压110mmHg110mmHg）；出出血血性性糖糖尿尿病病，包包括括合合并并严严重重肾肾病病和和肝肝病病者者；近近期期（1010天天内内）外外科科大大手手术术、不不能能被被挤挤压压止止血血血血管管的的穿穿刺刺、器器官官活活检检或或分分娩娩；近近期期大大小小创创伤伤、包包括括心心肺肺复复苏苏；感感染染性性心心内内膜膜炎炎；妊妊娠娠；出出血血性性视视网网膜膜病病；心心包包炎炎；动动脉脉瘤瘤；左左房房血血栓栓；潜潜在在的的出出血性疾病。血性疾病。治治 疗疗上海市松江区中心医院溶栓方案：溶栓方案：常用的药物：尿激酶（常用的药物：尿激酶（UKUK）、链激酶（）、链激酶（SKSK）、组织型纤溶）、组织型纤溶酶原激活剂（酶原激活剂（r-tPAr-tPA）等。）等。尿激酶尿激酶(Urokinase)(Urokinase)：2 2万万u/kgu/kg溶于溶于0.90.9NS1OOmlNS1OOml或或5 5GS100mlGS100ml中，中，2 2小时内滴完。小时内滴完。链激酶：链激酶：2525万万IUIU，30min30min；后；后1010万万IU/hIU/h，连续，连续24h24h。rtPArtPA：成人用：成人用50100 mg50100 mg溶于溶于0.90.9NS100mlNS100ml或或5 5GSl00mlGSl00ml中，中，2 2 小时内滴完。同时应用肝素。小时内滴完。同时应用肝素。治治 疗疗上海市松江区中心医院抗凝治疗抗凝治疗 抗凝治疗是肺栓塞的基本治疗方法。一经疑诊肺栓塞即可开始抗凝治疗是肺栓塞的基本治疗方法。一经疑诊肺栓塞即可开始抗凝治疗。肝素（含低分子肝素）、华法林，可以有效地防止血栓抗凝治疗。肝素（含低分子肝素）、华法林，可以有效地防止血栓的再形成和复发，而机体自身的纤溶机制则会溶解已形成的血栓。的再形成和复发，而机体自身的纤溶机制则会溶解已形成的血栓。抗凝治疗必须尽快达到肝素的治疗水平，即活化部分凝血激酶时间抗凝治疗必须尽快达到肝素的治疗水平，即活化部分凝血激酶时间（APTTAPTT）对照组的对照组的1.51.52.52.5倍。倍。低分子肝素低分子肝素引起出血和血小板减引起出血和血小板减少症的可能性小于普通肝素，一般按体重给药，不必监测少症的可能性小于普通肝素，一般按体重给药，不必监测APTTAPTT。治治 疗疗上海市松江区中心医院1 1、肺动脉血栓摘除术、肺动脉血栓摘除术w适适用用：某某些些不不能能接接受受溶溶栓栓治治疗疗、病病情情严严重重患患者者，或或病病情情严严重重、没没有有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者。充分时间进行静脉溶栓治疗的患者。2 2、以静脉导管碎解和抽吸血栓、以静脉导管碎解和抽吸血栓w适用：肺动脉主干或主要分支大面积适用：肺动脉主干或主要分支大面积PTE PTE 并存在以下情况者；某些并存在以下情况者；某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者。静脉溶栓治疗的患者。3 3、静脉滤器、静脉滤器w适适用用：下下肢肢近近端端静静脉脉血血栓栓,而而存存在在抗抗凝凝治治疗疗禁禁忌忌证证或或并并发发症症的的患患者者，以以及及充充分分抗抗凝凝治治疗疗血血栓栓再再发发者者。置置入入滤滤器器后后,如如无无禁禁忌忌证证,宜宜长长期期口口服华法林抗凝服华法林抗凝;定期复查有无滤器上血栓形成。定期复查有无滤器上血栓形成。治疗其它治疗其它上海市松江区中心医院预后：预后：肺血栓栓塞症导致死亡者多数很快发生，大多数不肺血栓栓塞症导致死亡者多数很快发生，大多数不能能 及时明确诊断。未经治疗存活者仅为及时明确诊断。未经治疗存活者仅为7070。多死于。多死于初次发作后的数周之内复发的肺栓塞。肺血栓栓塞症如初次发作后的数周之内复发的肺栓塞。肺血栓栓塞症如作出诊断，给予治疗，则作出诊断，给予治疗，则9292存活。存活。有易患因素者，应注意预防肺栓塞的发生，术后应有易患因素者，应注意预防肺栓塞的发生，术后应鼓励病人早期下地活动，抬高患肢。弹性高筒袜亦可应鼓励病人早期下地活动，抬高患肢。弹性高筒袜亦可应用。也可给小剂量肝素或小剂量华法令、小剂量阿司匹用。也可给小剂量肝素或小剂量华法令、小剂量阿司匹林等。林等。治治 疗疗 上海市松江区中心医院护护 理理一、保持氧气供需平衡一、保持氧气供需平衡 1 1、卧床休息，减少机体氧耗。、卧床休息，减少机体氧耗。2 2、给氧：病人有呼吸困难时，应立即根据、给氧：病人有呼吸困难时，应立即根据缺氧严重程度选择适当的给氧方式和吸入缺氧严重程度选择适当的给氧方式和吸入氧浓度进行给氧治疗，以提高氧浓度进行给氧治疗，以提高PaO2PaO2。上海市松江区中心医院护护 理理二、监测呼吸及重要脏器的功能状态二、监测呼吸及重要脏器的功能状态对高度怀疑或确诊对高度怀疑或确诊PTEPTE的病人，需住监护病房，对病人进的病人，需住监护病房，对病人进行严密监测，以提供诊断信息并指导治疗，包括：行严密监测，以提供诊断信息并指导治疗，包括：呼吸状态：严密监测病人的呼吸、血氧饱和度、动脉呼吸状态：严密监测病人的呼吸、血氧饱和度、动脉血气、心率及肺部体征的变化，当出现呼吸加速、浅血气、心率及肺部体征的变化，当出现呼吸加速、浅表，动脉血氧饱和度降低，心率加快等表现，提示呼表，动脉血氧饱和度降低，心率加快等表现，提示呼吸功能受损、机体缺氧。吸功能受损、机体缺氧。上海市松江区中心医院意识状态：监测病人有无烦躁不安、嗜睡、意识模糊、意识状态：监测病人有无烦躁不安、嗜睡、意识模糊、定向力障碍等脑缺氧的表现。定向力障碍等脑缺氧的表现。循环状态：肺动脉栓塞可导致心功能不全，需监测病循环状态：肺动脉栓塞可导致心功能不全，需监测病人有无颈静脉充盈度增高、肝大、肝颈静脉回流征阳人有无颈静脉充盈度增高、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢性、下肢水肿水肿及静脉压升高等右心功能不全的表现。及静脉压升高等右心功能不全的表现。当较大的肺动脉栓塞后，可使左心室充盈压降低、心当较大的肺动脉栓塞后，可使左心室充盈压降低、心排血量减少，因此需严密监测血压和心率的改变。排血量减少，因此需严密监测血压和心率的改变。护护 理理上海市松江区中心医院心电活动：肺动脉栓塞时可导致心电图的改变，当监测到心电活动：肺动脉栓塞时可导致心电图的改变，当监测到心电图的动态改变时，有利于心电图的动态改变时，有利于肺栓塞肺栓塞的诊断。溶栓治疗的诊断。溶栓治疗后如出现胸前导联后如出现胸前导联T T波倒置加深可能是溶栓成功、右室负波倒置加深可能是溶栓成功、右室负荷减轻、急性右心扩张好转的反应。荷减轻、急性右心扩张好转的反应。另外，严重缺氧的病人可导致心动过速和另外，严重缺氧的病人可导致心动过速和心律失常心律失常，需严，需严密监测病人的心电改变。密监测病人的心电改变。护护 理理上海市松江区中心医院护护 理理三、体位护理三、体位护理w急性期和溶栓治疗期急性期和溶栓治疗期2 2周内周内,患者应绝患者应绝对卧床休息对卧床休息,以防止发生血栓脱落以防止发生血栓脱落,引引起危险。起危险。w卧床期间卧床期间,定时更换体位定时更换体位,以保护皮肤以保护皮肤完整性完整性,并增加舒适度。若合并下肢静并增加舒适度。若合并下肢静脉栓塞脉栓塞,可将患肢用软枕抬高可将患肢用软枕抬高202030,30,膝关节屈曲膝关节屈曲15,15,禁止按摩患肢禁止按摩患肢及对患肢行冷热敷。及对患肢行冷热敷。上海市松江区中心医院护护 理理四、右心功能不全的护理：四、右心功能不全的护理：如病人如病人出现右心功能不全的症状，需按出现右心功能不全的症状，需按医嘱给予强心剂，限制水钠摄人，医嘱给予强心剂，限制水钠摄人，并按肺源性并按肺源性心脏病心脏病进行护理。进行护理。五、低排血量和五、低排血量和低血压低血压的护理：的护理：当当病人心排血量减少出现低血压甚病人心排血量减少出现低血压甚至至休克休克时，应按医嘱给予静脉输时，应按医嘱给予静脉输液和升压药物，注意记录液体出液和升压药物，注意记录液体出入量，当病人同时伴有右心功能入量，当病人同时伴有右心功能不全时尤应注意液体出入量的调不全时尤应注意液体出入量的调整。整。上海市松江区中心医院六、用药观察及护理：六、用药观察及护理：按医嘱适当使用按医嘱适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗措施，镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗措施，注意观察疗效和不良反应。注意观察疗效和不良反应。w氨力农、多巴酚丁胺氨力农、多巴酚丁胺：正性肌力和血管扩：正性肌力和血管扩张作用，增加心排血量，降低心脏前、后张作用，增加心排血量，降低心脏前、后负荷。用药期间，监测心率、心律、血压。负荷。用药期间，监测心率、心律、血压。严格控制滴速，确保药液准确输注。严格控制滴速，确保药液准确输注。w吗啡吗啡：镇痛作用，直接抑制呼吸中枢、抑：镇痛作用，直接抑制呼吸中枢、抑制咳嗽反射、严重呼吸抑制可致呼吸停止，制咳嗽反射、严重呼吸抑制可致呼吸停止，尤其老年人使用时加强呼吸抑制的观察。尤其老年人使用时加强呼吸抑制的观察。护护 理理上海市松江区中心医院护护 理理w法安明（低分子肝素）：法安明（低分子肝素）：抗凝作用。预防注射部位皮下出血。抗凝作用。预防注射部位皮下出血。上海市松江区中心医院输液管理输液管理及时使用滴注泵或推注泵泵及时使用滴注泵或推注泵泵入药液，确保输液安全性。入药液，确保输液安全性。护护 理理上海市松江区中心医院由于病发突然，伴剧烈的疼痛、呼吸困难及气促、由于病发突然，伴剧烈的疼痛、呼吸困难及气促、惊恐甚至濒死感，患者表现极度恐惧和焦虑，加惊恐甚至濒死感，患者表现极度恐惧和焦虑，加上监测的环境较紧张和必须绝对卧床，更使患者上监测的环境较紧张和必须绝对卧床，更使患者担心疾病预后。担心疾病预后。建立良好的护患关系，耐心、细建立良好的护患关系，耐心、细致地做好解释工作，取得患者及家属的密切配致地做好解释工作，取得患者及家属的密切配合，使其在良好的心理状态下接受治疗。合，使其在良好的心理状态下接受治疗。积极给予患者及家属心理积极给予患者及家属心理支持，避免纠纷发生！支持，避免纠纷发生！七、心理护理七、心理护理护护 理理上海市松江区中心医院