老年常见心脑血管疾病合理用药及典型病例分析.ppt

老年常见心、脑血管疾病老年常见心、脑血管疾病合理用药及典型病例分析合理用药及典型病例分析 1 1老年患者心脑血管疾病特点老年患者心脑血管疾病特点2 2老年人用药特点老年人用药特点 3 3老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗脂治疗4 4老年高血压的药物治疗老年高血压的药物治疗5 5心血管药物相关的药物间相互作用心血管药物相关的药物间相互作用6 6老年人长期服药注意事项老年人长期服药注意事项 讲座提纲讲座提纲2老年患者心脑血管病特点老年患者心脑血管病特点患病率患病率70%70%普通人群的普通人群的3.23.2倍倍受心理、精神因素影响明显受心理、精神因素影响明显焦虑、忧郁、孤独、急躁、多疑等加重疾病症状焦虑、忧郁、孤独、急躁、多疑等加重疾病症状多病共存多病共存3平均患病（种）心脑血管疾病是全球的首位致死原因4心血管疾病包括心脏病和脑卒中我国心脑血管死亡构成比超我国心脑血管死亡构成比超40%40%5死亡构成比（死亡构成比（%）20102010年年中国卫生统计提要中国卫生统计提要1 1老年患者心脑血管疾病特点老年患者心脑血管疾病特点2 2老年人用药特点老年人用药特点 3 3老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗脂治疗4 4老年高血压的药物治疗老年高血压的药物治疗5 5心血管药物相关的药物间相互作用心血管药物相关的药物间相互作用6 6老年人长期服药注意事项老年人长期服药注意事项 讲座提纲讲座提纲6老年人用药特点老年人用药特点7人体各重要器官功能人体各重要器官功能随增龄而减退的情况随增龄而减退的情况老年人药物不良反应的特点发生率高不良反应严重与用药的种类数量和年龄成正比具有老年人特有的表现跌倒、精神症状、大小便失禁、运动障碍等10常用心脑血管药物常用心脑血管药物1.1.老年患者心脑血管疾病特点老年患者心脑血管疾病特点2.2.老年人用药特点老年人用药特点 3.3.老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗脂治疗4.4.老年高血压的药物治疗老年高血压的药物治疗5.5.心血管药物相关的药物间相互作用心血管药物相关的药物间相互作用6.6.老年人长期服药注意事项老年人长期服药注意事项 讲座提纲讲座提纲11全球第一大死因：全球第一大死因：动脉粥样硬化动脉粥样硬化/血栓栓塞血栓栓塞12The World Health Report.2002,WHO GenevaThe World Health Report.2002,WHO Geneva死亡率死亡率 缺血性心脏病，脑血管病，感染性心脏病和高血压心脏病缺血性心脏病，脑血管病，感染性心脏病和高血压心脏病下肢动脉硬化下肢动脉硬化冠状动脉硬化冠状动脉硬化肾动脉硬化肾动脉硬化动脉粥样硬化狭窄动脉粥样硬化狭窄动脉粥样硬化的全身表现动脉粥样硬化的全身表现肠系膜动脉硬化肠系膜动脉硬化颈动脉硬化颈动脉硬化上肢动脉硬化上肢动脉硬化1313颅内动脉硬化颅内动脉硬化ASAS常有多个器官受累常有多个器官受累148.4%4.7%外周血管疾病4.7%1.2%1.6%缺血性脑血管病16.6%冠心病44.6%BhattD etal.JAMA.2006;295:180BhattD etal.JAMA.2006;295:180-189189TASC II Working Group.J Vasc Surg.2007;45(Suppl):S5-S67TASC II Working Group.J Vasc Surg.2007;45(Suppl):S5-S67我国脑卒中呈现高患病率和高致残率的特点我国脑卒中呈现高患病率和高致残率的特点15中国心血管疾病报告2006患病人数患病人数冠心病冠心病全球死亡率最高的疾病之一全球死亡率最高的疾病之一全世界每年至少有全世界每年至少有17001700万死于冠心病万死于冠心病中国的冠心病死亡人数已列世界第二中国的冠心病死亡人数已列世界第二位位16世界卫生组织2011年报告肾动脉狭窄引起终末期肾病肾动脉狭窄引起终末期肾病的增长率最高的增长率最高175.4%8.3%12.3%ESRD增长率（）增长率（）Fatica RA.Am J Kidney Dis,2001Fatica RA.Am J Kidney Dis,2001注：数据来自注：数据来自USRDSUSRDS对对1991-19971991-1997年间年间446,457446,457名名ESRDESRD患者的调查患者的调查 ESRD ESRD：终末期肾病：终末期肾病（病因）北美北美30003000万患者，高危人群发病率万患者，高危人群发病率20-30%20-30%北京北京西欧西欧6060岁以上人群发病率岁以上人群发病率20%20%Heart 2007;93;303-308Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19(suppla):S1-S250.Journal of Vascular Surgery,August 2006;44(2):333-338.下肢动脉疾病严重威胁人类健康下肢动脉疾病严重威胁人类健康18下肢动脉疾病患者主要死亡原因下肢动脉疾病患者主要死亡原因Am J Cardiol 2001;87(suppl):3D-13DAm J Cardiol 2001;87(suppl):3D-13D心脏事件非血管事件脑血管事件其他血管事件动脉硬化预防的三大基石20没有血栓就没有事件没有血栓就没有事件 血小板是动脉粥样血栓形成的主要成分血小板是动脉粥样血栓形成的主要成分血小板是动脉粥样硬化炎症因子的主要来源血小板是动脉粥样硬化炎症因子的主要来源抗血小板治疗可减少动脉粥样血栓形成事件抗血小板治疗可减少动脉粥样血栓形成事件 抗血小板治疗的重要性抗血小板治疗的重要性21常用口服抗血小板药物常用口服抗血小板药物COXCOX抑制剂抑制剂阿斯匹林阿斯匹林ADPADP受体抑制剂受体抑制剂氯吡格雷氯吡格雷替替格瑞洛普拉格雷22降低严重心血管事件风险降低严重心血管事件风险25%25%，其中，其中 非致命性心肌梗死非致命性心肌梗死 1/31/3 非致命性脑卒中非致命性脑卒中 1/4 1/4 所有血管事件所有血管事件 1/61/6阿司匹林用于心脑血管疾病二级预防阿司匹林用于心脑血管疾病二级预防23抗血小板药物治疗的时机抗血小板药物治疗的时机24抗血小板治疗越早越好抗血小板治疗越早越好急性心肌梗死患者一经确诊立即开始急性心肌梗死患者一经确诊立即开始急性缺血性脑卒中患者的抗血小板治急性缺血性脑卒中患者的抗血小板治疗应该从急诊室开始疗应该从急诊室开始2012ESC急性ST段抬高心肌梗死治疗指南中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010常用抗血小板药的维持剂量常用抗血小板药的维持剂量抗血小板药物的维持治疗抗血小板药物的维持治疗单药预防单药预防1010年严重心脑血管疾病风险年严重心脑血管疾病风险5%5%患者的一级预防患者的一级预防冠心病、脑卒中或其他部位动脉硬化的二级预防冠心病、脑卒中或其他部位动脉硬化的二级预防首选阿司匹林首选阿司匹林阿斯匹林不耐受者可服用氯吡格雷阿斯匹林不耐受者可服用氯吡格雷双联抗血小板双联抗血小板阿斯匹林氯吡格雷阿斯匹林氯吡格雷冠状动脉裸支架植入后至少冠状动脉裸支架植入后至少1 1个月，最好持续应用个月，最好持续应用1 1年年冠状动脉药物涂层支架植入后，至少服用冠状动脉药物涂层支架植入后，至少服用1 1年年阿司匹林潘生丁阿司匹林潘生丁单用阿司匹林治疗不满意的脑卒中预防单用阿司匹林治疗不满意的脑卒中预防中国经皮冠状动脉介入治疗指南中国经皮冠状动脉介入治疗指南20122012中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南20062006服用抗血小板药物注意服用抗血小板药物注意27服用前服用前血压稳定（血压稳定（150/90 mmHg150/90 mmHg）筛查消化道出血的高危因素筛查消化道出血的高危因素溃疡病及其并发症史溃疡病及其并发症史服用皮质类固醇、其他抗凝药、或非甾体类抗炎药服用皮质类固醇、其他抗凝药、或非甾体类抗炎药消化道出血高危患者消化道出血高危患者筛查与治疗幽门螺旋杆菌感染筛查与治疗幽门螺旋杆菌感染预防性应用质子泵抑制剂预防性应用质子泵抑制剂采用合理联合抗栓药物的方案采用合理联合抗栓药物的方案合并活动性胃溃疡、严重肝病、出血性疾病者需慎合并活动性胃溃疡、严重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林用或停用阿司匹林血脂特别是血脂特别是LDL-ChLDL-Ch升高是升高是ASAS的主要危险因素的主要危险因素降脂治疗可以减少冠心病的患病率和死亡率降脂治疗可以减少冠心病的患病率和死亡率他汀类药物拥有最多的循证学证据他汀类药物拥有最多的循证学证据降脂与动脉硬化（降脂与动脉硬化（ASAS）28低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDL-chLDL-ch）治疗目标）治疗目标29极高危患者极高危患者 80mg/dl80mg/dl急性冠脉综合征急性冠脉综合征合并心血管疾病的糖尿病患者合并心血管疾病的糖尿病患者高危患者高危患者 100mg/dl22项危险因素项危险因素药物无法达标者药物无法达标者 较基线降较基线降303040%40%常用调脂药物常用调脂药物他汀类他汀类阿托伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀普伐他汀普伐他汀辛伐他汀辛伐他汀可降可降LDL-ch1855%LDL-ch1855%量效相关，但非线性量效相关，但非线性剂量加倍，效果增剂量加倍，效果增6%6%胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂依折麦布依折麦布贝特类贝特类非诺贝特非诺贝特吉非罗齐吉非罗齐烟酸类烟酸类阿西莫司阿西莫司烟酸肌醇烟酸肌醇其他其他普罗布考、鱼油、中药普罗布考、鱼油、中药30调脂治疗策略调脂治疗策略31以以LDL-chLDL-ch达标为主要目标，首选他汀单药治疗达标为主要目标，首选他汀单药治疗他汀药物减量他汀药物减量/停药停药肝酶升高肝酶升高33倍正常上限倍正常上限肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶55倍正常上限倍正常上限老年患者慎联合用他汀贝特老年患者慎联合用他汀贝特可供选择的联合用药方案可供选择的联合用药方案他汀胆固醇吸收抑制剂他汀胆固醇吸收抑制剂他汀烟酸缓释片他汀烟酸缓释片应避免使用或减少他汀类药物剂量的情况应避免使用或减少他汀类药物剂量的情况高龄高龄瘦弱体型瘦弱体型多系统疾病多系统疾病慢性肝肾功能不全慢性肝肾功能不全尤其是糖尿病肾病尤其是糖尿病肾病严重感染、休克或围严重感染、休克或围手术期手术期肌病病史或家族史肌病病史或家族史酗酒酗酒合并应用以下药物合并应用以下药物贝特类药物贝特类药物环孢霉素环孢霉素大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素维拉帕米维拉帕米胺碘酮胺碘酮西柚汁西柚汁抗真菌药抗真菌药ACC/AHA/NHLBIACC/AHA/NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议1 1老年患者心脑血管疾病特点老年患者心脑血管疾病特点2 2老年人用药特点老年人用药特点 3 3老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗脂治疗4 4老年高血压的药物治疗老年高血压的药物治疗5 5心血管药物相关的药物间相互作用心血管药物相关的药物间相互作用6 6老年人长期服药注意事项老年人长期服药注意事项 讲座提纲讲座提纲3334超过超过50%50%的中国老年人患高血压的中国老年人患高血压老年人约占高血压患者总数的一半老年人约占高血压患者总数的一半赵秀丽等赵秀丽等.中华医学杂志中华医学杂志.2006;.2006;86(16):1148-115286(16):1148-1152中国中国1414省市高血压现状的流行病学研究省市高血压现状的流行病学研究（n n2929,076076；年龄；年龄3535岁）岁）年龄年龄年龄年龄中国心血管病报告2006高血压是中国心脑血管疾病的第一危险因素高血压是中国心脑血管疾病的第一危险因素3535中国不同地区中国不同地区1414组人群主要心血管病危险因素与组人群主要心血管病危险因素与患缺血性心血管病的相对危险患缺血性心血管病的相对危险Asia Pacific Cohort Studies Collaboration.J Hypertens.2003;21(4):707716.Asia Pacific Cohort Studies Collaboration.J Hypertens.2003;21(4):707716.36老年高血压患者的心脑血管事件发生风险增加老年高血压患者的心脑血管事件发生风险增加 年龄、年龄、SBPSBP和卒中风险和卒中风险 年龄、年龄、SBPSBP和缺血性心脏病和缺血性心脏病 之间的相关性之间的相关性 风险之间的相关性风险之间的相关性 亚太队列研究（亚太队列研究（n n4 42525,325325）亚洲高血压患者并发脑卒中率更高亚洲高血压患者并发脑卒中率更高37脑卒中脑卒中心肌梗死心肌梗死051015SHEP1MRC2Syst-Eur35.24.48.110.37.95.5STONE4Syst-China5NICS-EH616212.92.5164美国美国英格兰英格兰欧洲欧洲中国中国中国中国日本日本患病率（事件患病率（事件/1000高血压患者）高血压患者）HYVET研究：积极降压治疗可降低老年患者卒中的风险38NEJM.2008;358:1887-9830%0 1 2 3 4安慰剂组安慰剂组N=1912活性治疗组活性治疗组N=1933P=0.055876543210事件数事件数/100名患者名患者所有卒中所有卒中0 1 2 3 439%致死性卒中致死性卒中P=0.046随访时间（年）随访时间（年）543210积极控制高血压是预防卒中的重要措施中国高血压指南39 20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南老年高血压特点老年高血压特点多病共存多病共存单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压体位性血压变异体位性血压变异餐后低血压餐后低血压难治性高血压难治性高血压40舒张压舒张压60mmHg60mmHg收缩压第一目标收缩压第一目标150mmHg150mmHg 在保证重要脏器灌注的前提下可尝试在保证重要脏器灌注的前提下可尝试140140、130mmHg130mmHg 卒中、卒中、PADPAD、房颤最好、房颤最好140mmHg140mmHg 冠心病、心力衰竭、糖尿病、肾功不全最好冠心病、心力衰竭、糖尿病、肾功不全最好130mmHg130mmHg老年人目标血压老年人目标血压41个体化治疗个体化治疗采用长效降压药物，既要有效、持久地降压，又不采用长效降压药物，既要有效、持久地降压，又不影响重要器官的血流量影响重要器官的血流量防止降压过低、过快防止降压过低、过快降压过程中注意心、脑、肾等靶器官的保护降压过程中注意心、脑、肾等靶器官的保护严密监测血压变化，尤其在降压治疗过程中严密监测血压变化，尤其在降压治疗过程中老年高血压患者血压调控原则老年高血压患者血压调控原则42血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI，A A）血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB，A A）受体阻滞剂（受体阻滞剂（B B）钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB，C C）利尿剂（利尿剂（D D）固定剂量复方降压药物（固定剂量复方降压药物（F F）受体阻滞剂受体阻滞剂老年人常用降压药老年人常用降压药43降压治疗流程降压治疗流程4420102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂联合降压方案推荐45ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂；D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂 特殊人群降压药的选择特殊人群降压药的选择46D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂降压药禁忌证降压药禁忌证47病例病例1 1：老年高血压患者的降压方案调整：老年高血压患者的降压方案调整高血压高血压2 2型糖尿病型糖尿病高脂血症高脂血症腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞前列腺增生症前列腺增生症非洛地平片（波依定）非洛地平片（波依定）最大推荐剂量最大推荐剂量阿司匹林片阿司匹林片盐酸坦索罗辛胶囊（哈乐）盐酸坦索罗辛胶囊（哈乐）复方丹参片复方丹参片病史病史服药单服药单男，74岁，诊室血压160/90mmHg48病例病例1 1：动态血压：动态血压昼夜平均收缩压及舒张压均升高，昼夜节律倒置昼夜平均收缩压及舒张压均升高，昼夜节律倒置49病例病例1 1：辅助检查：辅助检查平均心率平均心率7979次次/分，最快分，最快148148次次/分，最慢分，最慢4343次次/分分房早房早104104个，成对房早个，成对房早5 5次，次，短阵房速短阵房速105105阵阵多源性室早多源性室早111111个，部分个，部分室早呈二联律室早呈二联律不完全性右束支传导阻滞不完全性右束支传导阻滞 多处动脉斑块多处动脉斑块双侧颈动脉双侧颈动脉双侧股总动脉双侧股总动脉左侧腘动脉左侧腘动脉动态心电图动态心电图血管超声血管超声50病例病例1 1：化验检查：化验检查甘油三酯甘油三酯1.391.39总胆固醇总胆固醇4.964.96高密度脂蛋白高密度脂蛋白1.411.41低密度脂蛋白低密度脂蛋白3.343.34空腹血糖空腹血糖10.6 10.6 餐后血糖餐后血糖16.2 16.2 糖化血红蛋白糖化血红蛋白9.4%9.4%血脂血脂血糖血糖注：未标单位均为mmol/L5151诊断及心血管危险分层？诊断及心血管危险分层？血压、血糖治疗目标？血压、血糖治疗目标？最佳的联合降压方案？最佳的联合降压方案？动脉粥样硬化的二级预防动脉粥样硬化的二级预防病例病例1 1 问题问题52病例病例1 1：诊断：诊断原发性高血压病，原发性高血压病，2 2级（极高危）级（极高危）2 2型糖尿病型糖尿病高脂血症高脂血症周围动脉硬化性疾病周围动脉硬化性疾病腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞良性前列腺增生良性前列腺增生53病例病例1 1:目标与现实目标与现实目标血压目标血压130/80mmHg 130/80mmHg 目标目标HbA1cHbA1c6.5-7.0%6.5-7.0%目标目标LDL-C 2.1mmol/LLDL-C 2.1mmol/L糖尿病糖尿病周围动脉硬化性疾病周围动脉硬化性疾病腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞平均血压平均血压 149/87mmHg 149/87mmHgHbA1cHbA1c9.4%9.4%LDL-C 3.34mmol/LLDL-C 3.34mmol/L治疗目标治疗目标患者状态患者状态均未达标均未达标5454ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂；CCB：钙通道阻滞剂 病例病例1 1:降压药物调整降压药物调整CCB：波依定已达推荐剂量，不再增加ACEI/ARB：糖尿病首选降压药物阻滞剂：血压不满意且平均心率79次/分，多源性室早 阻滞剂：前列腺增生症55病例病例1 1：动脉粥样硬化的二级预防：动脉粥样硬化的二级预防抗血小板抗血小板单一维持量抗血小板治疗单一维持量抗血小板治疗阿司匹林阿司匹林 或或 氯吡格雷（不耐受阿斯匹林时）氯吡格雷（不耐受阿斯匹林时）他汀类药物他汀类药物服用期间注意监测血糖、血脂服用期间注意监测血糖、血脂出现消化道症状或肌肉症状时尽快复查肝功和肌酶出现消化道症状或肌肉症状时尽快复查肝功和肌酶降糖降糖考虑增加口服降糖药物考虑增加口服降糖药物56小结小结57致致 谢谢