医院质量管理课程培训课件.pptx

医院质量管理荣长河荣长河一、质量管理原则与理念 质量重点、顾客第一 领导亲抓、全员参与 全程管理、突出过程 量化管理、系统控制 持续改进、不断提高二、医院质量管理任务 建立质量管理组织 制定质量管理方案 强化质量管理教育 健全各项规章制度 完善质量保证体系 建立质量信息系统 开展质量监测评价 管理核心、管理体系、管理组织 规章制度、操作规范、常规标准 常抓基础、环节重点、总结终末 追溯制度、监督机制、评价标准 优质安全、服务周到、持续改进 分配制度、挂钩质量、重点倾斜三、医疗质量管理总体要求四、医院三级质量管理组织价构图 院长院长(副院长副院长)质量办公室质量办公室医技科室医技科室管理小组管理小组 临床科室临床科室管理小组管理小组部部门门主主任任一一级级二二级级科科护护士士长长门、急诊门、急诊管理小组管理小组外科系统外科系统内科系统内科系统医技系统医技系统科室主任科室主任科室主任科室主任医教处医教处护理部护理部三级三级感染管理感染管理院级医疗行政管理工作流程图医院分管领导医院分管领导医务处护理部医务处护理部年度质量总结年度质量总结培训工作培训工作医疗工作医疗工作科教工作科教工作年度计划年度计划医保工作医保工作医政工作医政工作护理工作护理工作医疗质量医疗质量医疗纠纷医疗纠纷医疗人员医疗人员医疗协作医疗协作科研教学科研教学新技术业务新技术业务重点专科重点专科业务培训业务培训继续教育继续教育实习进修实习进修病人服务病人服务单位医改单位医改鉴定评残鉴定评残医疗保险医疗保险义诊宣传义诊宣传护理业务护理业务护理质量护理质量护理科研护理科研院内感染院内感染聘用护士聘用护士医疗经济医疗经济研究计划研究计划医疗业务医疗业务落实考核落实考核研究计划研究计划部门会议部门会议持续改进持续改进情况通报存档情况通报存档半年质量总结半年质量总结月质量控制会月质量控制会院周会议院周会议落实奖惩落实奖惩落实考核落实考核落实奖惩落实奖惩季质量分析会季质量分析会持续改进持续改进五、质量控制标准 (一一)医院质量标准项目1.医疗质量标准(终未质量）终未质量）2.工作质量标准 (环节质量环节质量)诊断、治疗、护理、医技诊断、治疗、护理、医技药剂、卫生、教学、科研药剂、卫生、教学、科研后勤、服务、经济、组织后勤、服务、经济、组织3.基础质量标准（要素质量）（要素质量）(二)医院质量标准分类 1.质量控制标准(SQC)(SQC)绝对控制绝对控制:器械物品消毒器械物品消毒 药品质量标准药品质量标准 生化检验质控生化检验质控 不符合不能用不符合不能用 警戒控制警戒控制:超出控制界限超出控制界限 立即采取措施立即采取措施2.质量评价标准（工作效率）（工作效率）3.质量判定标准（医疗效果）（医疗效果）4.措施实施质量标准(SQP)(SQP)职责条例、规章制度 技术常规、操作常规5.质量目标(QT)(QT)方针目标、保证质量(三)全面质量管理 1.具体要求 2.目前状态全方位自发状态全方位自发状态全过程传统状态全过程传统状态管理组织规范状态管理组织规范状态全员参与全面状态全员参与全面状态 全面质量管理医院各个方面医院各个方面质量全部过程质量全部过程建立管理组织建立管理组织健全管理制度健全管理制度制定检查方案制定检查方案规范控制流程规范控制流程贯彻实施反馈贯彻实施反馈要求全员参与要求全员参与全面质量管理工作流程图医疗制度落实医疗制度落实医疗质量检查医疗质量检查在院病历质量在院病历质量医疗纠纷处理医疗纠纷处理医保工作检查医保工作检查实习进修检查实习进修检查科室出勤情况科室出勤情况经济效益奖金经济效益奖金质量考评奖惩质量考评奖惩科室服务费用科室服务费用科室工作数量科室工作数量 开展新业务开展新业务医疗质量分析医疗质量分析季度工作数量季度工作数量季度收入情况季度收入情况护理质量分析护理质量分析医德医风情况医德医风情况院务工作效率院务工作效率院务工作总结院务工作总结医疗工作总结医疗工作总结医保工作总结医保工作总结护理工作总结护理工作总结科训工作总结科训工作总结 月质量月质量奖惩通报奖惩通报经济运行报告经济运行报告医务处医务处护理部护理部医务处医务处 质量制质量制 小组小组医务处质量控制会医务处质量控制会(医务护理、经营医务护理、经营科信息科相关人员科信息科相关人员)院月质量控制会院月质量控制会(院领导护理部经营院领导护理部经营科信息科医疗后勤处科信息科医疗后勤处)院半年院半年/年度总结年度总结(参加人员同季度参加人员同季度分析会分析会)院季度质量分析会院季度质量分析会(全院领导职能科室全院领导职能科室科主任护士长班组长科主任护士长班组长)科室工作质量科室工作质量工作人员出勤工作人员出勤科室经济核算科室经济核算出院病历检查出院病历检查医疗统计数量医疗统计数量医生收病人数医生收病人数奖金提成情况奖金提成情况经济效益奖经济效益奖质量评比奖质量评比奖岗位津贴奖岗位津贴奖政治工作情况政治工作情况医德医风检查医德医风检查人员休假情况人员休假情况总务工作效率总务工作效率保安保洁测评保安保洁测评伙食质量测评伙食质量测评工作总结工作总结情况通报情况通报质量咨询存档质量咨询存档 各科室各科室质量控制小组质量控制小组 信息科信息科质量控制小组质量控制小组 医务处医务处质量控制小组质量控制小组 人事党务人事党务质量控制小组质量控制小组 院务处院务处质量控制小组质量控制小组季度质量季度质量分析通报分析通报质控办质控办纠风办纠风办医疗质量控制工作流程图医疗质量控制办公室医疗质量控制办公室病历质量控制病历质量控制临床质量控制标准临床质量控制标准医技质量标准医技质量标准医德医风检查医德医风检查在院病历在院病历出院病历出院病历死亡病历死亡病历诊断质量诊断质量治疗质量治疗质量制度考评制度考评满意程度满意程度诊断质量诊断质量报告质量报告质量质量控制计划质量控制计划工作质量工作质量满意程度满意程度工作质量工作质量质量管理委质量管理委员会员会考评结果汇总考评结果汇总月质量控制会月质量控制会质量奖、惩质量奖、惩医疗质量控制医疗质量控制月份质量通报月份质量通报半年、年总结半年、年总结修订修订服务质量服务质量医德医风医德医风专项治理专项治理医疗纠纷医疗纠纷修订修订季度质量总结季度质量总结(四)全程质量管理 制定方案、组织实施评价反馈、持续改进核心制度、关键环节重点部门、重要岗位全员质量、安全教育操作规范、三基达标 1.医疗质量管理三个环节 基础质量基础质量 人员、技术、物质、设施人员、技术、物质、设施 设备、时间、环境、信息设备、时间、环境、信息 环节质量环节质量 诊断、治疗、护理、服务诊断、治疗、护理、服务 查房、手术、抢救、病历查房、手术、抢救、病历 制度、执行、检查、费用制度、执行、检查、费用 核心制度核心制度 终末质量 诊断符合、病床使用、确诊时间 疗程长短、治疗结果、费用高低 并发症状、院内感染、满意程度 统计准确、及时反馈、延伸服务某医院在职员工基础学历统计 学历学历学历学历 数字数字数字数字系统系统系统系统本科本科本科本科专科专科专科专科中专中专中专中专高中以下高中以下高中以下高中以下人数人数人数人数 比例比例比例比例（%）人数人数人数人数 比例比例比例比例（%）人数人数人数人数 比例比例比例比例（%）人数人数人数人数占全院比占全院比占全院比占全院比例（例（例（例（%）临床临床临床临床17217215.315.333332.932.9324242.132.1384847.477.47医技医技医技医技28282.52.531312.762.7654544.84.813913912.3612.36护理护理护理护理0 00 010100.890.8920020017.817.816016014.214.2行政行政行政行政8 80.710.7110100.890.8923232.042.0414914913.2413.24合计合计合计合计20820818.518.584847.57.530130126.7626.7653253247.2947.29在职总数：在职总数：1125人人 中专以下学历从事临床、医技人数中专以下学历从事临床、医技人数 占其总人数的占其总人数的53.3%53.3%某医院在职员工基础学历统计 本科本科本科本科专科专科专科专科中专中专中专中专高中以下高中以下高中以下高中以下人数人数人数人数 比例比例比例比例（%）人人人人数数数数 比例比例比例比例（%）人人人人数数数数 比例比例比例比例（%）人数人数人数人数比例比例比例比例（%）313 31317217255.055.0333310.510.524247.77.7848426.826.8 252 252282811.111.1313112.312.3545421.421.413913955.255.2 565 56520020035.435.4646411.311.3787813.813.822322339.539.5数字数字数字数字科室科室科室科室学历学历学历学历临床临床临床临床医技医技医技医技合计合计合计合计总人数总人数注注:在临床医和技科室中在临床医和技科室中，中专和高中以下学历占，中专和高中以下学历占 总人数总人数52.3%52.3%从上表不难看出基础质量、不容忽视结构调整、势在必行人才培养、迫在眉睫增加编制、严格把关基础教育、任重道远医务人员业务培训工作流程图培训办公室培训办公室制定年度业务培训制定年度业务培训、考核计划考核计划理论基础培训理论基础培训实践技能培训实践技能培训年度业务考核年度业务考核半年业务考核半年业务考核结果讲评结果讲评奖惩兑现奖惩兑现理论基础考核理论基础考核实践技能考核实践技能考核专家评审专家评审新新 知知 识识 学学 习习个人素质培训个人素质培训内科基本功培训内科基本功培训外科基本功培训外科基本功培训医技机能培训医技机能培训药类技能培训药类技能培训规章制度学习规章制度学习院内业务学习院内业务学习科内业务学习科内业务学习三基理论学习三基理论学习服务礼仪培训服务礼仪培训新新 理理 论论 学学 习习2.三个质量环节之间的关系三个质量环节之间的关系终末 环节基础质量3.三个质量的运行过程三个质量的运行过程反馈反馈终未终未医疗行为医疗行为质量管理质量管理初始初始过程过程职能部门进行职能部门进行全面监督检查全面监督检查质量管理组织质量管理组织总结评价奖惩总结评价奖惩有关业务部门有关业务部门认真进行整改认真进行整改职能部门组织职能部门组织业务部门实施业务部门实施4.4.医疗质量控制点医疗质量控制点病历书写、手术质量会诊制度、三级查访急诊抢救、重症监护基本操作、消毒隔离三查七对、事故防范处理内部“衔接”部位 医疗与护理、门诊与住院 急诊与临床、临床与医技 临床与治疗、外科与麻醉 麻醉与辅检、医疗与后勤 临床工作的关键环节 诊断质量、治疗质量 手术质量、服务质量 医患沟通、知情同意 保护隐私、服务质量 管理制度、工作效率 医疗缺陷、风险防范病历质量检查工作流程图病历质量检查工作流程图医务处、质量控制办公室医务处、质量控制办公室病历质量检查计划病历质量检查计划在院病历质量检查在院病历质量检查出院病历质量检查出院病历质量检查病历书写质量病历书写质量病历完成时间病历完成时间各种辅检报告各种辅检报告制度落实情况制度落实情况检查治疗合理检查治疗合理护理质量情况护理质量情况病人费用情况病人费用情况病历书写质量病历书写质量检查报告质量检查报告质量制度落实情况制度落实情况首页填写质量首页填写质量各种诊断符合各种诊断符合治疗结果符合治疗结果符合单病种费用单病种费用检查小组周会讲评检查小组周会讲评反馈科室检查情况反馈科室检查情况月质量控制会月质量控制会个人奖金挂钩个人奖金挂钩质量信息通报质量信息通报建立病历检查登记制度建立病历检查登记制度整改意见整改意见整改意见整改意见5.医疗质量评价方法单一病例评价单一病例评价 以病历记录作为资料以病历记录作为资料统计评价方法统计评价方法 按治疗过程进行判断按治疗过程进行判断 综合指数评价综合指数评价质量控制图表质量控制图表病种质量控制病种质量控制控制医疗缺欠控制医疗缺欠 选择病种、制定标准选择病种、制定标准实施控制、考评方法实施控制、考评方法诊断诊断、治疗治疗、病历病历、抢救抢救手术手术、护理护理、感染感染、其它其它6.统计指标评价法床位平均使用率床位平均使用率90%90%病床周转次数病床周转次数1919次次/年年平均住院日平均住院日 16 16天天院内麻醉死亡率院内麻醉死亡率0.02%0.02%院内术后死亡率院内术后死亡率1%(101%(10天内天内)院内分娩死亡率院内分娩死亡率0.25%0.25%院内新生儿死亡率院内新生儿死亡率0.5%0.5%会诊率会诊率15-20%15-20%无菌切口感染率无菌切口感染率0.5%0.5%不必要手术率不必要手术率5%5%合并症发生率合并症发生率(3-4%)(3-4%)临床病例讨论会次数临床病例讨论会次数15-20%15-20%疑难病症好转率疑难病症好转率90%90%死亡率死亡率？%手术前后诊断符合率手术前后诊断符合率危重病人抢救成功率危重病人抢救成功率临床与病理诊断符合率临床与病理诊断符合率医院感染漏报率医院感染漏报率医院感染率医院感染率输血（夜）反应率输血（夜）反应率？%基础护理合格率基础护理合格率危重病人护理合格率危重病人护理合格率出入院诊断符合率出入院诊断符合率、大型机阳性率、大型机阳性率器械消毒灭菌合格率器械消毒灭菌合格率全血和成分输血适应证合格率全血和成分输血适应证合格率化学室间质评全年平均及格（化学室间质评全年平均及格（）血液室间质评全年平均及格（改良偏离指数血液室间质评全年平均及格（改良偏离指数）免疫室间质评在全国平均水平以上免疫室间质评在全国平均水平以上救急物品完好率救急物品完好率 甲级病历合格率甲级病历合格率 处方合格率处方合格率 3.三个质量的运行过程反馈反馈终未终未医疗行为医疗行为质量管理质量管理初始初始过程过程职能部门进行职能部门进行全面监督检查全面监督检查质量管理组织质量管理组织总结评价奖惩总结评价奖惩有关业务部门有关业务部门认真进行整改认真进行整改职能部门组织职能部门组织业务部门实施业务部门实施医疗工作质量综合指数考核评价表 项项 目目代号代号考核指标考核指标实际完成实际完成工工作作效效率率职工日平均诊疗人次数职工日平均诊疗人次数职工人平均收治病人数职工人平均收治病人数病床使用率病床使用率病床周转次数病床周转次数 1 1 2 2 3 3 4 4工作效率系数工作效率系数Y Y y y（考）考）Y Y（实）（实）诊诊疗疗质质量量门诊待查率门诊待查率 门诊出院诊断符合率门诊出院诊断符合率入院待查率入院待查率入出院诊断符合率入出院诊断符合率手术前后诊断符合率手术前后诊断符合率治疗有效率治疗有效率无菌手术化脓率无菌手术化脓率手术并发症发生率手术并发症发生率 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9101011111212注：注：考（实）考（实）y y考（实）考（实）考（实）考（实）实考实考诊疗质量系数诊疗质量系数 W W W W（考）（考）W W（实）（实）综合系数综合系数 X X X X（考）（考）X X （实）（实）注注:5 5、7 7、1111、1212用用1-p1-p计算计算3.医院常用质量控制图 质量因素分析图：质量因素分析图：因果图、排列图因果图、排列图 质量控制图质量控制图 1.1.计量指标控制图计量指标控制图(正态分布正态分布)单值控制图单值控制图 极差控制图极差控制图 平均数控制图平均数控制图 积累和控制图积累和控制图 尤登氏控制图尤登氏控制图 标准化控制图标准化控制图 中位数控制图中位数控制图 2.2.计数指标控制图计数指标控制图 (二项二项、泊松分布、泊松分布)率控制图率控制图因果图（鱼刺图）领导制度人员设备设施环境医疗质量管理能力管理能力业务水平业务水平合理分工合理分工事业心强事业心强制度健全制度健全执行认真执行认真检查及时检查及时处理得当处理得当人员素质人员素质技术水平技术水平继续教育继续教育进修学习进修学习设备齐全设备齐全运转正常运转正常操纵合理操纵合理报告准确及时报告准确及时符合设计要求符合设计要求标识明确标识明确流程顺畅流程顺畅布局合理布局合理人性化服务人性化服务美化绿化美化绿化肃静温馨肃静温馨清洁舒适清洁舒适患者配合患者配合其他因素其他因素质量控制图(上控制线上控制线)(上警告线上警告线)(中心线中心线)(下警告线下警告线)(下控制线下控制线)质量特性数据质量特性数据四、医疗质量管理措施院长挂帅、分工明确部门指导、密切协作检查考核、评价监督主任负责、责任追究（一）院级质量管理 计划周密、标准科学 组织实施、互相检查 查找问题、反馈准确 处理得当、持续改进 （二）科级质量管理 核心制度、关键环节重点部门、重要岗位全员质量、安全教育操作规范、三基达标（三）医疗技术管理功能任务与业务水平相适应科目技术要符合国家的规定专业人员支持系统安全有效医疗技术准入 建立应用监督评价制度 完善医疗技术损害预案 建立技术风险预警机制 技术项目的开展 技术力量、设备、设施符合规范确保安全 新技术项目开展质量安全、疗效、费用追踪价评建档备查 医疗技术准入 建立应用监督评价制度 完善医疗技术损害预案 建立技术风险预警机制 （五）主要部门质量管理.非手术科室质量管理非手术科室质量管理 住院诊疗计划，科学全面适宜 诊断及时准确，治疗安全有效 运行病历管理，重点质量安全 重点考核规定，单病种前五位手术科室质量管理 手术分级管理、重大报告审批 大中术前讨论、诊断适应术式 急救设备完好、掌握正确熟练 术前术中术后、准备处理得当 麻醉准备充分、意外处理及时 输血科学合理、复苏全程观察 运行病历监控、重点质量安全参加科早会交接班参加科早会交接班正常班医生正常班医生值班医生值班医生手术前晚手术前晚了解病情了解病情常规临床麻醉常规临床麻醉急诊麻醉急诊麻醉临时处置临时处置科间会诊科间会诊维持麻醉平稳维持麻醉平稳写麻醉记录写麻醉记录开检验单开检验单专业学习专业学习医疗操作医疗操作临床教学临床教学调整麻醉方案调整麻醉方案观观 察察 病病 情情复苏室回科复苏室回科完完 成成 麻麻 醉醉至护理程序至护理程序至收治病人程序至收治病人程序工作谨慎工作谨慎合理处置合理处置配合临床配合临床和谐相处和谐相处手术室麻醉医生工作流程图门诊质量管理 合理安排技术人员 保证门诊诊疗质量 搞好各项便民措施 医疗文书书写规范普通门诊工作流程图门诊病人门诊病人门诊挂号门诊挂号护士分诊护士分诊专科诊治专科诊治住院治疗住院治疗开具住院开具住院门诊病历门诊病历办理手续办理手续明确诊断明确诊断治疗意见治疗意见诊断不清诊断不清开检查单开检查单门诊交费门诊交费相关检查相关检查医生会诊医生会诊送至科室送至科室门诊处置门诊处置开具处方开具处方门诊交费门诊交费调剂发药调剂发药病人离院病人离院专科住院专科住院明确诊断明确诊断门诊部医生工作流程图门诊医生门诊医生 接诊病人接诊病人判断服务范围判断服务范围转转 科科 不少于不少于1515分钟分钟详细问诊详细问诊问病史查体书写病历问病史查体书写病历特殊检查、复诊特殊检查、复诊注意事项住院否注意事项住院否开化验、检查单开化验、检查单诊断结果诊断结果写门诊入院志写门诊入院志护士分诊病人护士分诊病人住院治疗住院治疗治疗处置治疗处置医嘱医嘱离开医院离开医院处方处方会诊中心会诊中心门诊服务台工作流程图服务台工作人员服务台工作人员提前提前1 1小时准备小时准备服务员大厅等候服务员大厅等候特殊检查特殊检查转达各种通知转达各种通知随时准备服务随时准备服务维持门诊秩序维持门诊秩序接听各方来电接听各方来电健康保健宣传健康保健宣传保持大厅卫生保持大厅卫生准备开水水杯准备开水水杯协调各科专家协调各科专家发放宣传资料发放宣传资料帮助重病检查帮助重病检查指引病人就诊指引病人就诊助办住院手续助办住院手续送病人住院送病人住院接待危重病人接待危重病人电话解答问题电话解答问题内外电话转接内外电话转接解答疑难问题解答疑难问题反馈门诊情况反馈门诊情况本院挂号本院挂号指导挂号指导挂号指导就诊指导就诊发放化验结果发放化验结果判断服务范围判断服务范围邮寄化验结果邮寄化验结果留取顾客意见留取顾客意见预约专家预约专家特殊处置特殊处置疾病咨询疾病咨询病人防盗病人防盗注意病人安全注意病人安全门诊排队分析流程图排队时间分析排队时间分析排队人数面积排队人数面积排队等候地点排队等候地点 队长与队形队长与队形等候时刻分布等候时刻分布高峰时期分布高峰时期分布疏通需要时间疏通需要时间人均等候时间人均等候时间最长等待时间最长等待时间找出特点规律找出特点规律确定解决办法确定解决办法公布解决方案公布解决方案急诊质量管理急诊质量管理 设置合理、人员固定、医生胜任 绿色通道、项目齐全、及时准确 设备完好、药品可靠、操作正确 制度完善、流程合理、配合默契急诊病人诊疗工作流程图急诊病人诊疗工作流程图急诊病人诊疗工作流程图急诊病人诊疗工作流程图急诊病人急诊病人急诊挂号急诊挂号急诊接待急诊接待普通病人普通病人内外妇儿五官内外妇儿五官诊断诊断危重病人危重病人内科急诊内科急诊外科急诊外科急诊辅助检查辅助检查检验科检验科影像科影像科特检科特检科 诊断诊断处方处方ICUICU监护监护紧急处置紧急处置手术治疗手术治疗取药离院取药离院病情稳定病情稳定办手续办手续急诊抢救急诊抢救转送科室转送科室急诊科送病人住专科急诊科送病人住专科住院住院常规处理常规处理陪送检查陪送检查死亡整理死亡整理病情恶化病情恶化送太平间送太平间总值班总值班医务处医务处留观或留观或出出 院院医疗医疗人员人员急诊急诊抢救抢救护理护理人员人员住院或住院或手手 术术医技医技科室科室后勤后勤保障保障新闻新闻媒体媒体急救急救中心中心疾控疾控中心中心上级主管上级主管部部 门门医院分管医院分管领领 导导保卫处保卫处110110指挥指挥中中 心心 转院转院 工 作 流 程 示 意 图急 诊 批 量 病 人 处 置 .重症监护病房质量管理重症监护病房质量管理(ICU)(ICU)严格制度、坚守岗位、高度负责、服务到位严密观察、处理及时、抢救得当、记录准确合理配置、素质较好、技术较高、善于协调病房医疗工作流程图ICUICU病房病房医疗工作医疗工作 管理工作管理工作 护理工作护理工作查看病历查看病历查体查体进入进入ICUICU病病房房制定诊疗计划制定诊疗计划进行心理护理进行心理护理安置床位安置床位医疗操作医疗操作开检验单开检验单书写病历书写病历下达医嘱下达医嘱建立各项监护建立各项监护书写护理病历书写护理病历执行护理计划执行护理计划完成护理病历完成护理病历取药发药取药发药其他处置其他处置实施护理实施护理进行治疗进行治疗病程记录病程记录执行医嘱执行医嘱完成病历完成病历死亡死亡出院出院好转好转转至相关科室转至相关科室办理相关手续办理相关手续观察病情观察病情调整方案调整方案危重病人危重病人.传染病质量管理传染病质量管理 严格执行法规、严把疫情报告 建立相关科室、控制院内感染 定期人员培养、保护人身安全不合格服务控制工作流程图不合格服务控制工作流程图不合格服务分类不合格服务分类有形不合格服务有形不合格服务无形不合格服务无形不合格服务领用不合格领用不合格 仓库领回仓库领回 重新检验重新检验由采购处理由采购处理进货不合格进货不合格不合格标识不合格标识 检验验证检验验证退换或索赔退换或索赔管理制度管理制度内部不协调内部不协调流程不合理流程不合理 重新修改重新修改医疗质量医疗质量医德医风医德医风服务态度服务态度认真整改认真整改质控部门质控部门详细记录详细记录原因分析原因分析进行落实进行落实改进措施改进措施医院不合格医院不合格 服务项目服务项目 原因分析原因分析 纠正措施纠正措施基本技能基本技能操作常规操作常规专项治理专项治理质量控制质量控制提出问题提出问题识别问题识别问题确认问题确认问题分析问题分析问题纠正问题纠正问题预防问题预防问题4.124.12 相关科室要求相关科室要求 布局合理、分区明确、通道顺畅 组织健全、制度完善、执行认真 定期监测、及时反馈、持续改进.检验质量管理检验质量管理集中设置、统一管理、资源共享统一标准、统一质控、保证质量布局流程、安全合理、满足临床文件完整、操作准确、保护设备生化室室内质控流程图溶解标准血清溶解标准血清分装分装 (每份每份4040？L)L)-20 -20保存保存 解冻至室解冻至室 并温摇并温摇匀匀 随当日标本随当日标本 上机检测上机检测 查看结果查看结果 每天工作前每天工作前 取出一支取出一支检验结果正常检验结果正常保存质控结果保存质控结果某些项目失控某些项目失控检测试剂仪器检测试剂仪器对失控项目定标对失控项目定标保存质控结果保存质控结果检验科室间质控流程图省临检中心发出省临检中心发出 指控物指控物(月、季月、季)免免 疫疫 室室 按要求将指控按要求将指控物物 溶溶 解解 摇摇 均均随当日标本检测随当日标本检测填写指控报告单填写指控报告单指控报告单寄省指控报告单寄省 临临 检检 中中 心心省中心发回结果省中心发回结果科分析失控原因科分析失控原因 调整仪器状态调整仪器状态更换更换 试剂试剂 资资 料料 存存 档档失控项目定标失控项目定标临临 检检 室室生生 化化 事事.病理质量管理病理质量管理建立标本核对制度报告及时准确规范冰冻蜡切符合率高标本保存符合规定病理工作满足临床病理标本检查工作流程图门诊标本门诊标本送病理科送病理科固定取材固定取材脱水浸蜡脱水浸蜡包埋切片包埋切片镜下分析镜下分析入微机完成图文报告入微机完成图文报告 建档建档保存保存手术标本手术标本院外标本院外标本难判断组织来源、分型难判断组织来源、分型集体会诊集体会诊免疫组化免疫组化组织化学组织化学外地会诊外地会诊发至相关科室发至相关科室 确确 诊诊标本储存标本储存 确确 诊诊.影像质量管理 设备设施、全天满足临床 操作规范、实行质量控制 影像资料、符合临床需要 报告及时、准确审核规范 环境保护、个人防护达标 突发事件、应急措施得力CT、MRI检查工作流程门诊患者门诊患者门诊医师申请单门诊医师申请单门诊划价收费门诊划价收费住院患者住院患者主管医师申请单主管医师申请单 住院处记帐住院处记帐登记编号预约登记编号预约 扫扫 描描 摄摄 片片 读读 片片 诊诊 断断诊断报告诊断报告明确诊断明确诊断未能确诊未能确诊登记存档登记存档门诊办理住院门诊办理住院交付报告交付报告增强扫描增强扫描确定诊断确定诊断仍未确诊仍未确诊其他相关检查其他相关检查.药事质量管理药事质量管理 贯彻落实、有关法规 布局合理、管理规范 药品供应、满足临床 临床药学、配合临床 合理用药、监督指导 特殊用药、安全保管药品管理施行药品招标施行药品招标降低药价降低药价严控开方提成严控开方提成严格检查严格检查定期药品统计定期药品统计发现问题发现问题规范治疗方案规范治疗方案确定用药确定用药用药审批制度用药审批制度分级管理分级管理强化药房管理强化药房管理提成统计提成统计加强职业教育加强职业教育医德医风医德医风注意新药使用注意新药使用严格把关严格把关重罚开方提成重罚开方提成决不手软决不手软 注意计算机中心管理注意计算机中心管理医院药房工作流程图 药药 房房药药 品品 请请 领领作作 好好 计计 划划请请 领领 登登 记记分分 类类 上上 架架定期不定期检定期不定期检查药物有效期查药物有效期药药 品品 补补 充充防止变质失效防止变质失效日日 清清 日日 结结交叉核对交叉核对 保存妥善处方月盘点一次保存妥善处方月盘点一次凭方发药凭方发药审核处方审核处方处方调配处方调配方药核对方药核对药品发放药品发放交代清楚交代清楚.输血质量管理输血质量管理落实输血有关法规严禁医院非法采血全天满足临床需要健全质量监测考核实施控制输血感染严格输血有关制度把握指证合理用血血库工作流程图接受血站血接受血站血 质量检查质量检查 建立血样建立血样 存储档案存储档案交叉配型交叉配型 分类储存分类储存 临床申请临床申请 用血预约用血预约 用血登记用血登记 发出血液发出血液 归档备查归档备查 发前核对发前核对冰箱检查冰箱检查接受申请单接受申请单及交叉血样及交叉血样两人进行两人进行交叉核对交叉核对急诊用血急诊用血留输出前留输出前检查血样检查血样.医院感染管理医院感染管理 落实法规、规范条例布局设施、流程合理监测诊断、报告及时重点部门、加强管理严格要求、无菌操作消毒隔离、开展查测用药合理、耐药试验 医院医院 感染控制办感染控制办制定感染控制规划制定感染控制规划制定感染控制制度制定感染控制制度医院感染控制医院感染控制 领导小组领导小组科室感染管理小组科室感染管理小组制定感染控制制定感染控制措施监测制度措施监测制度感染专业培训感染专业培训医院感染监测医院感染监测出院感染统计出院感染统计医院感染监测医院感染监测医院感染控制医院感染控制感染登记报告感染登记报告感染管理制度感染管理制度合理用抗生素合理用抗生素环境卫生监测环境卫生监测合理用抗生素合理用抗生素无菌物品监督无菌物品监督散发报告控制散发报告控制爆发报告控制爆发报告控制消毒灭菌隔离消毒灭菌隔离落实考评落实考评综合考核综合考核结果分析结果分析监督考评监督考评控制结果分析控制结果分析完善控制措施完善控制措施工作情况总结工作情况总结感染技能培训感染技能培训感染知识培训感染知识培训感染病例监测感染病例监测落实感染控制落实感染控制措施监测制度措施监测制度消毒灭菌检测消毒灭菌检测医院感染工作总结医院感染工作总结提出控制措施提出控制措施工作情况通报工作情况通报资料登记存档资料登记存档疫情报告疫情报告科室控制措施科室控制措施院内感染控制工作流程图 重点部门要求布局合理、三区明确、通道顺畅制度健全、执行严格、定期检查处理得当、纠正及时、持续改进 病案质量管理病案质量管理医疗文书、及时准确、完整规范病历质量、全程控制、保护隐私主动为有关科室，提供相关服务积极为有关部门，提供病历资料病案建立流程图住院处住院处 病病 房房 出出 院院病案室病案室死亡单存死亡单存门诊门诊病案管理员病案管理员A A急诊急诊病案管理员病案管理员B B 病案与出院病案与出院登记一致性登记一致性 病案内容病案内容 是否齐全是否齐全 排列顺序排列顺序 是否正确是否正确封面与病案封面与病案 内容一致内容一致病案装订病案装订不合格返不合格返回原病房回原病房当日上架当日上架质量检查登记质量检查登记 返馈返馈 质控质控 办办 填写编号顺序填写编号顺序 填写索引卡填写索引卡当日完成上架当日完成上架控制保存条件控制保存条件司法需要复制司法需要复制保证科室借阅保证科室借阅执行制度执行制度出院病人信息沟通管理出院病人信息中心出院病人信息中心收集出院病人信息收集出院病人信息向出院病人发放调向出院病人发放调查资料健教宣传单查资料健教宣传单针对病情须知针对病情须知满意度调查表满意度调查表科室资料介绍科室资料介绍医院情况简介医院情况简介医疗信息资料医疗信息资料收集反馈信息收集反馈信息整理科室满意度整理科室满意度质量控制会议质量控制会议月季年度月季年度情况通报情况通报 医院病案室医院病案室 分析反馈信息分析反馈信息制定沟通管理制度制定沟通管理制度主要节日贺卡主要节日贺卡生日纪念礼物生日纪念礼物预约定期复诊预约定期复诊疾病情况回访疾病情况回访评价沟通计划评价沟通计划评估运行过程评估运行过程评价沟通效果评价沟通效果医院质量管理办医院质量管理办整改提高整改提高制定管理办法制定管理办法（五）护理质量管理 健全质量管理体系，责任明确 实行目标责任制度，职责明确 制定护理工作制度，监督协调 设置质量管理组织，质量管理二、护士管理系统组织架图护理部护理部主主 任任外外 科科护士长护士长内内 科科护士长护士长供护供护 应士应士室长室长手护手护 术士术士室长室长病护病护外外士士房长房长病护病护内内士士房长房长门门 诊部诊部 护士长护士长 急部急部 护士长护士长护护士士护护士士护护士士实实习习医医生生护护士士各护各护 士士科长科长注护注护射士射士室长室长观护观护察士察士室长室长急护急护诊士诊士室长室长护护理理员员护护理理员员护护理理员员护护理理员员护护理理员员护护理理员员护护理理员员护护理理员员配配膳膳员员卫卫生生员员消消毒毒员员卫卫生生员员副主任副主任副主任副主任护护士士护护士士护护士士护护士士夜夜 班班护士长护士长卫卫生生员员卫卫生生员员卫卫生生员员卫卫生生员员卫卫生生员员卫卫生生员员护士长护士长ICUICU室室护士护士护理员护理员卫生员卫生员.护理质量管理体系护理部主任护理部主任副主任副主任副主任副主任大外科大外科护士长护士长大内科大内科护士长护士长手术室手术室护士长护士长ICUICU室室护士长护士长外病房外病房护士长护士长内病房内病房护士长护士长质量质量门急诊门急诊护士长护士长供应室供应室护士长护士长护理质量控制流程图护理部护理部质量控制计划质量控制计划护理文书质量控制护理文书质量控制基础护理质量控制基础护理质量控制护理操作质量控制护理操作质量控制病区管理质量控制病区管理质量控制护理病历质量护理病历质量出院病历质量出院病历质量 床单位质量床单位质量整体护理质量整体护理质量基础护理质量基础护理质量满意程度测评满意程度测评护理技术操作护理技术操作护理技术常规护理技术常规病区环境卫生病区环境卫生病区物质管理病区物质管理人员着装情况人员着装情况质量管理委员会质量管理委员会 考评结果汇总考评结果汇总 月质量控制会月质量控制会评定质量奖惩评定质量奖惩质量问题分析质量问题分析半、年度工作总结半、年度工作总结季质量分析季质量分析月质量控制通报月质量控制通报质量改进措施质量改进措施随机检查评比随机检查评比 交接班记录交接班记录定期指导规范定期指导规范2护理人力资源管理资源岗位、要求明确单元配置、满足临床总体比例、达到要求紧急状态、方案流程各级各类、培训计划 3.护理质量考核 标准和办法基础质量、评价标准专科质量、评价标准追朔制度、效果评价文件纪录、定期质检重点环节、预案流程 4.提供基础护理 和专业护理服务 知情同意、隐私保护 基础等级、措施完善 用药治疗、服务规范 术前术后、前访支持 医技检查、措施到位 观察病情、记录正确护理部业务查房工作流程护理部护理部护理查房计划护理查房计划 外科片外科片(每月第二个星期二每月第二个星期二)机动日机动日(每月第三个星期每月第三个星期二二)内科片内科片(每月第一个星期二每月第一个星期二)危重病人护理危重病人护理护理文书书写护理文书书写护理常规落实护理常规落实整体护理落实整体护理落实护理技术操作护理技术操作无菌技术执行无菌技术执行麻醉药品管理麻醉药品管理急救物品药品急救物品药品陪护制度落实陪护制度落实病区卫生管理病区卫生管理根据情况安排根据情况安排月质量控制会月质量控制会质量委员会质量委员会质量信息通报质量信息通报奖金挂钩奖金挂钩资料保存资料保存检查小结周会讲评检查小结周会讲评整整 改改 意意 见见整改意见整改意见注注:每月第四星期二每月第四星期二为月质量控制会为月质量控制会新入院病人护理工作流程图入院病人入院病人接诊病人接诊病人撰写护理病历撰写护理病历自医生工作程序自医生工作程序入院宣教入院宣教安置床位安置床位整理住院病历整理住院病历出院结算出院结算护理工作护理工作取药工作取药工作其他处置其他处置巡巡视视病病房房治疗工作治疗工作重病人护理重病人护理陪病人检查陪病人检查 病区秩序病区秩序制定护理计划制定护理计划执行护理计划执行护理计划出院宣教出院宣教执行医嘱执行医嘱完成护理病历完成护理病历住院宣教住院宣教健康教育健康教育办理离科手续办理离科手续至收治病人医生工作程序至收治病人医生工作程序不符合收治范围转诊不符合收治范围转诊人性化服务人性化服务处理医嘱处理医嘱5 5危重患者的危重患者的 护理质量护理质量护理常规、措施具体记录及时、准确完整重点部门、重点管理定期检查、持续改进设备完好、消毒可靠查房会诊、病例讨论6.6.护理差错护理差错 报告制度报告制度制度完善、执行认真评价差错、及时整改完善专项、管理制度某医院某年护理原因表原因原因发生次数发生次数百分比百分比累计累计服错药服错药打错针打