糖皮质激素在肾脏病中应用.pptx
药理作用作用机制给药方法临床应用注意事项第1页/共36页 药理作用糖皮质激素作用广泛而复杂随剂量不同而有差异 生理情况下所分泌的糖皮质激素主要 影响物质代谢过程 药理剂量的糖皮质激素尚有抗炎、免疫抑制等作用 第2页/共36页 抗炎作用抑制IL2等的合成，阻止T细胞活化 降低毛细血管通透性，促使水肿消退抑制趋化因子的产生抑制磷脂酶2的作用，使前列腺素和白三烯的合成减少抑制缓激肽和中性蛋白酶、胶原酶和弹性蛋白酶的作用对炎症过程的各个阶段均有作用对炎症过程的各个阶段均有作用第3页/共36页 免疫抑制作用T细胞引起T 细胞减少 T细胞再分布至骨髓 凋亡未成熟、新活化细胞抑制T 细胞的抗原递呈 抑制巨噬细胞合成IL-1 抑制MHC II类抗原的表达抑制T 细胞的活化 抑制IL-2的合成和作用 抑制IL-3、4、6和干扰素等 第4页/共36页 免疫抑制作用B细胞在 B 细胞受刺激前或刚受刺激时，能抑制 B 细胞的增殖大剂量时抑制抗体的产生、促进抗体降解 对 B 细胞的作用相对较弱第5页/共36页 糖皮质激素作用机制受体介导的基因效应-经典途径受体介导的非基因效应 细胞膜受体(mGR)介导的生化效应 大剂量糖皮质激素与低亲和力受体 第6页/共36页 受体介导的基因效应GC与GR结合直接作用 GR与GRE结合间接作用 GR干扰其它转录因子的活性，调节靶基因的转录，发挥抗炎和免疫抑制作用第7页/共36页 不同剂量时的作用机制不同受体介导的基因效应-经典途径 泼尼松10-12mol/L受体介导的非基因效应 泼尼松10-9mol/L，200mg/d细胞膜受体(mGR)介导的生化效应 泼尼松10-4mol/L大剂量糖皮质激素与低亲和力受体 第8页/共36页 口服用药成人口服剂量一般不超过1mg/kg泼尼松（龙）（最大剂量不超过80mg/d）或甲泼尼龙0.8mg/kg/d为减少对HPA的抑制作用，一般建议清晨一次顿服，也可根据临床情况分次口服减量时也可清晨顿服，或隔日清晨顿服第9页/共36页 清晨顿服的优点和理论依据清晨顿服的优点和理论依据内源性糖皮质激素血浓度存在昼夜节律，早晨8点最高，凌晨最低，后者刺激下丘脑和垂体分泌促肾上腺皮质释放激素（CRH）和促肾上腺皮质激素（ACTH）清晨顿服后外源性浓度在凌晨最低，对CRH和ACTH分泌的影响最小糖皮质激素的作用主要与峰浓度有关第10页/共36页 静脉用药 严重水肿 因胃肠道水肿影响糖皮质激素的吸收，可 采用静脉用药病情严重 应用甲泼尼龙静脉冲击治疗，剂量0.5-1.0g/d3天，必要时重复1-2个疗程第11页/共36页抑制炎症反应抑制炎症反应抑制炎症反应抑制炎症反应减少炎症部位白细胞聚集减少炎症部位白细胞聚集抑制促炎症因子抑制促炎症因子 IL-1,IL-1,淋巴毒素淋巴毒素,IL-8,IFN-,IFN-,MCP 24上调抑制上调抑制炎症炎症因子因子 TGF-,IL-10、IL-10R,IL-1R抑制抑制NF-B抑制烷酸产物抑制烷酸产物降低血管通透性降低血管通透性机机机机 理（一）理（一）理（一）理（一）糖皮质激素是糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本药物之一治疗肾小球疾病的基本药物之一第12页/共36页免疫抑制免疫抑制免疫抑制免疫抑制抑制抑制巨噬细胞巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用吞噬和处理抗原的作用调节调节淋巴细胞淋巴细胞数量和分布的变化数量和分布的变化干扰和阻断淋巴细胞的识别干扰和阻断淋巴细胞的识别抑制抑制抗体抗体反应反应阻碍阻碍补体补体成分附于细胞表面成分附于细胞表面机机 理（二）理（二）糖皮质激素糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本药物之一是治疗肾小球疾病的基本药物之一第13页/共36页原发性肾病综合征继发性肾脏疾病急性肾损伤需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病第15页/共36页原发性肾病综合征原发性肾病综合征 单独单独单独单独 应用糖皮质激素应用糖皮质激素(以下简称激素以下简称激素)有效的病理类有效的病理类型型l微小病变肾病（微小病变肾病（MCD）l系膜增生性肾炎（系膜增生性肾炎（MsPGN(包括包括IgA肾病肾病)）l局灶节段性肾病（局灶节段性肾病（FSGS）必须必须联合联合联合联合 细胞毒药物的病理类型细胞毒药物的病理类型l特发性膜性肾病（特发性膜性肾病（IMN）第16页/共36页MCDMCD对激素的治疗反应对激素的治疗反应激素敏感型激素依赖型激素抵抗型第17页/共36页激素敏感型激素敏感型单次发病单次发病-治疗后迅速缓解（治疗后迅速缓解（2-12周）周）复发复发l频繁复发频繁复发 6个月内个月内2次，次，1年内年内3次次第18页/共36页激素依赖型激素依赖型激素有效减量过程中复发停用激素2 周内复发激素抵抗型n 激素治疗无效 泼尼松1mg/kgd治疗后肾病综合征 仍持续存在 儿童：8周 成人：12周 第19页/共36页 原发肾病综合征应用激素的注意事项原发肾病综合征应用激素的注意事项仅少年儿童的单纯性仅少年儿童的单纯性NS可先试用激素治疗可先试用激素治疗中老年肾病综合征，伴血尿、高血压的肾病综合征，应中老年肾病综合征，伴血尿、高血压的肾病综合征，应先肾活检确定病理类型后决定治疗方案先肾活检确定病理类型后决定治疗方案单纯性肾病综合征单纯性肾病综合征青、少年起病青、少年起病 先用糖皮质激素先用糖皮质激素有效（有效（激素敏感激素敏感）（2-3月内尿蛋白月内尿蛋白）无效（时间）无效（时间）（激素抵抗激素抵抗）逐渐撤药逐渐撤药巩固巩固尿蛋白尿蛋白（激素依赖激素依赖）中老年起病中老年起病肾活检诊断肾活检诊断明确后用药明确后用药疾病诊断疾病诊断决定是否决定是否加用加用细胞细胞毒类药物毒类药物伴血尿、高血压的肾病综合征伴血尿、高血压的肾病综合征微小病变肾病微小病变肾病系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎(包括包括IgA肾病肾病)局灶节段性肾炎局灶节段性肾炎 特发性膜性肾病特发性膜性肾病第20页/共36页原发性肾病综合征原发性肾病综合征 应用激素治疗的原则和方案应用激素治疗的原则和方案足量：泼尼松：足量：泼尼松：1mg/kgd口服口服812周，一般周，一般4060mg/d FSGS可达可达16-24周周慢减慢减 足量治疗后每足量治疗后每2周左右减周左右减10%。20mg/d后更慢后更慢长期长期 以最小有效剂量（以最小有效剂量（5-10mg/d）维持半年左右）维持半年左右第21页/共36页原发性肾病综合征继发性肾病综合征急性肾损伤需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病第22页/共36页常见继发性肾病综合征常见继发性肾病综合征常见继发性肾病综合征常见继发性肾病综合征糖尿病肾病、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、乙肝相关肾炎、乙肝相关肾炎、肾淀粉样变肾淀粉样变l 小儿：小儿：遗传性疾病、感染性疾病、过敏性紫癜遗传性疾病、感染性疾病、过敏性紫癜l 中青年：自身免疫病、感染、药物中青年：自身免疫病、感染、药物l 中老年：代谢性、新生物相关中老年：代谢性、新生物相关第23页/共36页一、一、无无SLE的临床表现，仅免的临床表现，仅免 疫血清学检查异常疫血清学检查异常(ANA不特异；抗不特异；抗DNA，Sm抗体抗体)二、二、轻症表现、尿蛋白轻症表现、尿蛋白3g/d 无大量无大量RBC,肾功正常肾功正常三、肾病综合征、尿三、肾病综合征、尿RBC多少不多少不定、定、肾功能正常肾功能正常四、肾炎综合征四、肾炎综合征+肾病综合征、肾病综合征、肾功有损害肾功有损害五、全身活动性病变和五、全身活动性病变和/或肾炎或肾炎 综合征、进行性少尿综合征、进行性少尿Scr六、伴溶血性尿毒症、抗磷脂抗六、伴溶血性尿毒症、抗磷脂抗 体综合征体综合征七、伴恶性高血压七、伴恶性高血压八、临床及病理均呈慢性过程八、临床及病理均呈慢性过程病理病理型型病理病理III型、型、型型病理病理型、型、重型重型 a or a/c 病理病理型细胞新月体血管型细胞新月体血管炎、襻坏死炎、襻坏死伴血栓性微血管病伴血栓性微血管病密切追踪密切追踪P2040mg/d,CTX?P6080mg/d+CTXP冲击治疗冲击治疗P+CTXP冲击治疗冲击治疗 P+CTX+抗凝抗凝 药物或阿司匹灵药物或阿司匹灵首先降压首先降压不要用不要用P、CTX狼疮肾炎的狼疮肾炎的分级分级治疗原则治疗原则需结合整体病变活动情况需结合整体病变活动情况第24页/共36页活动性狼疮肾炎的活动性狼疮肾炎的分期分期治疗原则治疗原则l诱导缓解期诱导缓解期 逆转炎症病变，逆转炎症病变，抑制免疫反应抑制免疫反应 临床活动指标阴转临床活动指标阴转 l维持缓解期维持缓解期 复发、复发、保护肾功能保护肾功能保护肾功能保护肾功能 降压、保护肾功能降压、保护肾功能降压、保护肾功能降压、保护肾功能第25页/共36页狼疮性肾炎狼疮性肾炎 诱导缓解诱导缓解 l泼尼松：泼尼松：1mg/kg/d x 4-6周周l甲泼尼龙冲击：甲泼尼龙冲击：1-3个疗程个疗程u适应证：新月体肾炎，小血管炎适应证：新月体肾炎，小血管炎(襻坏死襻坏死)，肾外严重病变肾外严重病变u7-15mg/kg/d（0.5-1.0g/d）x 3d 1-2-3 疗程疗程维持缓解维持缓解l小剂量：小剂量：5-10mg/dl长期：长期：1-2年？年？第26页/共36页乙肝相关肾炎乙肝相关肾炎(其它病毒相关性肾炎其它病毒相关性肾炎)病毒复制病毒复制 时首选积极抗病毒（时首选积极抗病毒（B B）肾病综合征肾病综合征：可试用激素或：可试用激素或 联合免疫抑制剂联合免疫抑制剂密切观察病毒复制情况密切观察病毒复制情况第27页/共36页原发性肾病综合征继发性肾病综合征急性肾损伤需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病l 急性药物过敏性间质肾炎急性药物过敏性间质肾炎(AIN)(AIN)其他自身免疫性间质肾炎其他自身免疫性间质肾炎l 急进性肾炎急进性肾炎(RPGN)(RPGN)l 其他肾小球疾病引起的其他肾小球疾病引起的ARFARF第28页/共36页 急性药物过敏性间质性肾炎急性药物过敏性间质性肾炎肾活检证实后及时及时及时及时停药并应用激素 30-40mg 4-6周 其它自身免疫性间质性肾炎其它自身免疫性间质性肾炎 激素用量、疗程依病情酙定 第29页/共36页急进性肾炎急进性肾炎（RPGN）分为三型分为三型I型：抗肾小球基底膜型型：抗肾小球基底膜型(Goodpasture Syn）血浆置换为首选治疗血浆置换为首选治疗II型：免疫复合物型型：免疫复合物型（狼疮性肾炎、过敏性紫癜、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、IgA肾病，等肾病，等）III型：少免疫沉积型（型：少免疫沉积型（ANCA相关小血管炎肾损害相关小血管炎肾损害）甲泼尼龙冲击疗法甲泼尼龙冲击疗法：适于适于I、II、III型型u7-15mg/kg/d（0.5-1.0g/d）x 3d，1-2-3 疗程疗程并非均需要冲击并非均需要冲击3个疗程，并非每次达到个疗程，并非每次达到1g病程、细胞新月体多少病程、细胞新月体多少年龄、一般状态年龄、一般状态,不良反应的耐受程度不良反应的耐受程度后续后续口服泼尼松：口服泼尼松：1mg/kg/d，4-12周后减量周后减量需联合需联合CTX或、爱诺华，等（）或、爱诺华，等（）第30页/共36页糖皮质激素与细胞毒糖皮质激素与细胞毒(免疫抑制剂免疫抑制剂)治疗肾脏疾病的临床应用特点治疗肾脏疾病的临床应用特点较大剂量较大剂量 较长疗程较长疗程肯定的毒副作用肯定的毒副作用 个体化衡量个体化衡量治疗疾病控制减轻蛋白尿副作用发生可能性和承受能力尽可能降低尿蛋白水平并且审慎权衡治疗相关的副作用尽可能降低尿蛋白水平并且审慎权衡治疗相关的副作用 有益于提高患者肾脏和整体的生存质量有益于提高患者肾脏和整体的生存质量第31页/共36页肾脏疾病时应用糖皮质素注意事肾脏疾病时应用糖皮质素注意事项项u严格掌握适应证严格掌握适应证u详细了解病人有无禁忌证详细了解病人有无禁忌证u遵循疗程和方案遵循疗程和方案u密切观察副作用密切观察副作用第32页/共36页糖皮质激素在肾脏病中疗效不理想的原因糖皮质激素在肾脏病中疗效不理想的原因诊断错误，肾病类型诊断错误，肾病类型对糖皮质激素反应不同；对糖皮质激素反应不同；存在影响糖皮质激素疗效的合并症存在影响糖皮质激素疗效的合并症，如：感染（有时很隐匿）；，如：感染（有时很隐匿）；肾病综合征重度水肿肾病综合征重度水肿的患者，胃肠道的吸收功能明显减退，口服的患者，胃肠道的吸收功能明显减退，口服糖皮质激素的生物利用度明显降低，应在一段时间内改用静脉制糖皮质激素的生物利用度明显降低，应在一段时间内改用静脉制剂；剂；肝功能异常肝功能异常的患者将无活性的可的松、泼尼松经肝脏活化的能力的患者将无活性的可的松、泼尼松经肝脏活化的能力下降，应选择泼尼松龙才能获得适当的疗效；下降，应选择泼尼松龙才能获得适当的疗效；联合使用联合使用降低糖皮质激素药物浓度的其它药物降低糖皮质激素药物浓度的其它药物(影响吸收或肝脏代影响吸收或肝脏代谢谢)；遗传性肾小球疾病。遗传性肾小球疾病。第33页/共36页肾损伤及血透对糖皮质激素代谢的影响肾损伤及血透对糖皮质激素代谢的影响经肝脏代谢，代谢产物由尿液排出经肝脏代谢，代谢产物由尿液排出l 其排泄基本不受肾功能影响其排泄基本不受肾功能影响n 在体内，甲泼尼龙与白蛋白及皮质激素转运蛋白在体内，甲泼尼龙与白蛋白及皮质激素转运蛋白 形成弱的、可解离的结合（形成弱的、可解离的结合（60%）l 短时血透丢失量不大短时血透丢失量不大第34页/共36页远景远景我们不懈地追求卓越我们不懈地追求卓越We relentlessly pursue excellence谢谢谢谢第35页/共36页感谢您的观看！第36页/共36页
