肿瘤相关性贫血.pptx

国际上早已有一些针对肿瘤相关性贫血的治疗指南或共识。2010年，经过五年的多次修改，EPO治疗肿瘤相关性贫血中国专家共识在CSCO年会上公布。这是中国首次公布肿瘤相关性贫血共识。2012年，该共识升级为肿瘤相关性贫血临床实践指南，中国关于肿瘤相关性贫血的诊疗开始走入正式化和规范化。第1页/共46页1.前言 2.肿瘤相关性贫血概述 3.肿瘤相关性贫血的治疗 4.中国EPO治疗肿瘤相关性贫血临床实践指南第2页/共46页前言贫血贫血是指外周血中单位容积内红细胞数减少或血红是指外周血中单位容积内红细胞数减少或血红蛋白浓度减低蛋白浓度减低,致使机体不能对周围组织细胞充分致使机体不能对周围组织细胞充分供氧的疾病。供氧的疾病。肿瘤相关性贫血肿瘤相关性贫血(cancer related anemia(cancer related anemia，CRA)CRA)主要是指肿瘤患者在其疾病的发展过程中以及治主要是指肿瘤患者在其疾病的发展过程中以及治疗过程中发生的贫血。疗过程中发生的贫血。第3页/共46页 2.1肿瘤相关性贫血的分级和分类 2.2肿瘤相关性贫血的流行病学情况 2.3肿瘤相关性贫血的临床表现 2.肿瘤相关性贫血概述肿瘤相关性贫血概述第4页/共46页2.1肿瘤相关性贫血的分级和分类2.1.1按照贫血严重程度分级 2.1.2按照肿瘤相关性贫血的形成原因进行分类 2.1.3按照红细胞形态学分类 12肿瘤相关性贫血（非化疗相关）肿瘤相关性贫血（非化疗相关）化疗导致的肿瘤相关性贫血化疗导致的肿瘤相关性贫血 第5页/共46页NCI（g/dl）0 正常正常1 轻度轻度2 中度中度3 重度重度 4 危及生命危及生命1110 118.0 9.96.5 7.96.5WHO（g/dl）9.510.98.0 9.46.5 7.911119.1 116.1 9.03.1 6.03中国中国（g/dl）分级分级第6页/共46页2.1肿瘤相关性贫血的分级和分类2.1.1按照贫血严重程度分级 2.1.2按照肿瘤相关性贫血的形成原因进行分类 2.1.3按照红细胞形态学分类 12肿瘤相关性贫血（非化疗相关）肿瘤相关性贫血（非化疗相关）化疗导致的肿瘤相关性贫血化疗导致的肿瘤相关性贫血 第7页/共46页肿瘤相关性贫血（化疗相关）肿瘤细胞肿瘤细胞红系细胞凋亡红系细胞凋亡 肾脏损害肾脏损害 放化疗影响内源性内源性EPO减减少而引起贫血少而引起贫血 我是2012新增内容！返回肿瘤放化疗引起骨髓抑制肿瘤放化疗引起骨髓抑制及肾毒性造成及肾毒性造成红细胞系损伤红细胞系损伤第8页/共46页肿瘤细胞肿瘤细胞免疫系统免疫系统被激活被激活贫贫血血细胞因子(TNF,IL-1a a/b b,IFN-g g)减少减少 减少减少 抑制抑制EPOEPO生成生成 铁利用铁利用 BFU-E（红系爆式集落形成单位）（红系爆式集落形成单位）CFU-E（红系集落形成单位）（红系集落形成单位）TNF巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞吞噬红细胞作用吞噬红细胞作用异常红细胞生成异常红细胞生成 非化疗导致的肿瘤相关性贫血 返回第9页/共46页与营养相关的发病机制与营养相关的发病机制贫血贫血返回第10页/共46页2.1肿瘤相关性贫血的分级和分类2.1.1按照贫血严重程度分级 2.1.2按照肿瘤相关性贫血的形成原因进行分类 2.1.3按照红细胞形态学分类 12肿瘤相关性贫血（非化疗相关）肿瘤相关性贫血（非化疗相关）化疗导致的肿瘤相关性贫血化疗导致的肿瘤相关性贫血 第11页/共46页从形态学角度从形态学角度 小细胞贫血小细胞贫血正常细胞贫血正常细胞贫血大细胞贫血大细胞贫血第12页/共46页小细胞性贫血小细胞性贫血缺铁缺铁 炎性炎性反应反应小细胞性贫血的红细胞体积小细胞性贫血的红细胞体积小小,红细胞平均体积红细胞平均体积(MCV)80fl 吸收不足吸收不足 如胃切除术如胃切除术 失血性铁丢失过多失血性铁丢失过多 如子宫、胃肠道如子宫、胃肠道或泌尿道出血或泌尿道出血 其他的肿瘤相关性因素其他的肿瘤相关性因素 如厌食导致的如厌食导致的铁摄入不足铁摄入不足 肿瘤坏死因子、白介素、干扰素肿瘤坏死因子、白介素、干扰素抑制抑制EPO的生成的生成;抑制储存铁（铁调素的升高）抑制储存铁（铁调素的升高）的释放和红系祖细胞的增殖。的释放和红系祖细胞的增殖。钝化了氧分压感受器进而使肾脏释放钝化了氧分压感受器进而使肾脏释放EPO不足不足第13页/共46页正常细胞性贫血正常细胞性贫血第14页/共46页大红细胞性贫血大红细胞性贫血 干扰红细胞前干扰红细胞前体体DNA合成合成 代谢所必需的成份第15页/共46页 2.1肿瘤相关性贫血的分级和分类 2.2肿瘤相关性贫血的流行病学情况 2.3肿瘤相关性贫血的临床表现 2.肿瘤相关性贫血概述肿瘤相关性贫血概述第16页/共46页CRA治疗现状ECAS=The European Cancer Anaemia Survey(ECAS)CCAS=The Chinese Cancer Anaemia Survey(CCAS)CRA发生率发生率治疗指征治疗指征治疗比治疗比例例输血比输血比例例EPO使使用比例用比例ECAS40%HB10g/dl39%14.9%17.4%CCAS35%HB7-8g/dl12.4%10.8%1.59%第17页/共46页 2.1肿瘤相关性贫血的分级和分类 2.2肿瘤相关性贫血的流行病学情况 2.3肿瘤相关性贫血的临床表现 2.肿瘤相关性贫血概述肿瘤相关性贫血概述第18页/共46页2.3肿瘤相关性贫血的临床表现肿瘤相关性贫血的患病率为1040，并且肿瘤相关性贫血与其他类型的贫血是有区别的。首先，任何程度的贫血，肿瘤相关性贫血患者较缺铁性贫血患者的EPO水平低。其次，肿瘤患者Hb和EPO之间的反馈调节减弱，在接受化疗的患者中这种关系更明显。再次，肿瘤患者可能更容易出现贫血症状，伴随Hb浓度降低，在较高Hb值时就会表现出症状，而非肿瘤患者在低Hb值才表现出症状。2.3.1 肿瘤相关性贫血与病人生活质量的关系2.3.2 肿瘤相关性贫血与乏氧和抗肿瘤治疗的关系 第19页/共46页贫血贫血记忆力减退记忆力减退情绪低落情绪低落乏力乏力睡眠差睡眠差注意力下降注意力下降活动能力减退活动能力减退肿瘤相关性贫血危害：降低生活质量肿瘤相关性贫血危害：降低生活质量眩晕第20页/共46页肿瘤相关性贫血与缺铁性贫血内源性EPO水平的差异 第21页/共46页Effects of epoetin alfa on hematologic parameters and quality of life in cancer patients receiving nonplatinum chemotherapy:Results of a randomized,double-blind,placebo-controlled trial。Littlewood TJ,Bajetta E,Nortier JW,et al.线性模拟自我评价量表LASA贫血生命质量测定量表FACT-An 健康调查问卷简化版SF-36）采用EPO-治疗贫血病人组用LASA量表(体力状况，P0.01；日常生活能力，P0.01；总体QoL，P0.01)FACT-An量表(P0.01)评估时，相对于对照组QoL分数明显提高。SF-36量表评价结果也有类似的提高。测定体力状况、日常活动能力和总体QoL 乏力相关性贫血 生活质量中的脑力与体力因素 第22页/共46页2.3.2 肿瘤相关性贫血与乏氧和抗肿瘤治疗的关系 氧分压与肿瘤细胞 v缺氧不仅产生影响肿瘤播散的蛋白质组学改变，导致肿瘤恶缺氧不仅产生影响肿瘤播散的蛋白质组学改变，导致肿瘤恶性进展，还影响多种抗肿瘤治疗的效果，从而影响肿瘤患者的性进展，还影响多种抗肿瘤治疗的效果，从而影响肿瘤患者的预后，缺氧诱导蛋白质组和基因组的改变，有可能对放射抗拒预后，缺氧诱导蛋白质组和基因组的改变，有可能对放射抗拒有明显的影响，肿瘤氧分压低于有明显的影响，肿瘤氧分压低于2530 mmHg时，放射敏感性时，放射敏感性明显下降。明显下降。第23页/共46页 1.前言 2.肿瘤相关性贫血概述 3.肿瘤相关性贫血的治疗 4.中国EPO治疗肿瘤相关性贫血临床实践指南第24页/共46页3.1输血治疗 3.2 EPO 治疗 3.3 EPO治疗与输血治疗对肿瘤病人的风险与效益关系 3.3.肿瘤相关性贫血的治疗肿瘤相关性贫血的治疗返回第25页/共46页3.1输血治疗在肿瘤相关性贫血的病人血红蛋白水平明显下降至7g/dL 或8g/dL之前，原则上不应考虑输血治疗。而当Hb7g/dL或临床急需纠正缺氧状态时，或对EPO治疗无效的慢性症状性贫血以及在没有时间和机会接受EPO治疗的严重贫血可考虑输血治疗。第26页/共46页优点缺点起效快过敏的危险性可用于EPO无效的病人感染的危险性免疫抑制血容量增大铁负荷过重输注全血或红细胞主要优点是可以迅速升高血红蛋白水平、可用于EPO治疗无效的病人以及较EPO治疗成本低。缺点：1.反复多次输血时更易引起过敏性反应、急性溶血反应、同种异体免疫反应、血量超常和非心源性肺水肿。2.输血存在感染的风险。3.尽管输血后血红蛋白水平迅速升高，但恶性肿瘤的持续存在或具有细胞毒性的化疗药物引起患者的红细胞生成性反应依然钝化，血红蛋白很快降至输血前水平，治疗过程中血红蛋白的波动较大，维持时间短。第27页/共46页3.2 EPO 治疗优点优点缺点缺点治疗符合正常生理治疗符合正常生理大约大约2/3病人有效病人有效生活质量明显改善生活质量明显改善用药用药24周起效周起效可用于门诊病人可用于门诊病人在有些地区，可能成本比输血在有些地区，可能成本比输血高高耐受性好耐受性好副作用副作用第28页/共46页3.1输血治疗 3.2 EPO 治疗 3.3 EPO治疗与输血治疗对肿瘤病人的风险与效益关系3.3.肿瘤相关性贫血的治疗肿瘤相关性贫血的治疗第29页/共46页3.3 EPO治疗与输血治疗对肿瘤病人的风险与效益关系3.3.1 EPO治疗对病人生存期的影响 3.3.1.1 EPO治疗放疗导致贫血的ENHANCE研究 3.3.1.2 EPO预防化疗导致贫血的BEST研究 3.3.1.3 重组人红细胞生成刺激素和癌症患者的死亡率：一项随机试验的荟萃分析(lancet)3.3.1.4 达依泊汀治疗化疗导致的贫血患者的随机、双盲、安慰剂对照试验的单个患者层面数据汇总分析(JCO)3.3.2 输血与病毒感染问题 第30页/共46页第31页/共46页病 人 组 成 对 比Lancet荟萃分析JCO荟萃分析病人组成分析1.Lancet荟萃分析中，乳腺癌和头颈癌的病人比重过大，占 37.1%2.JCO荟萃分析中，乳腺癌病人占9.8%，头颈癌未及。3.乳腺癌和头颈癌是NCCN用药指南中明确的ESAs用药风险 肿瘤。第32页/共46页纳 入 研 究 对 比Lancet荟萃分析*：2009.5.2.发表53个临床研究时间跨度：1985 200813,933癌症患者53有安慰剂对照；30有随机抽样步骤；70临床研究完成（4提前终止，26尚在进行中）JCO荟萃分析*：2009.6.10.发表6个临床研究时间跨度：2002 20072122癌症患者100有安慰剂对照；100有随机抽样步骤；100临床研究完成38个研究针对肿瘤化疗病人3个研究针对肿瘤放疗病人5个研究针对肿瘤放化疗病人5个研究针对未接受化疗或放疗的肿瘤病人2个研究的病人贫血原因不详6个研究全部针对肿瘤化疗病人两篇荟萃分析的纳入研究对比1.Lancet荟萃分析纳入多个超适应症使用ESAs的研究，如针 对放疗或者不进行化疗或放疗的患者。而JCO研究只在适应 症规定的化疗研究之内。2.Lancet荟萃分析纳入的研究在安慰剂对照，随机抽样步骤方 面及研究终点定义均不如JCO荟萃分析定义明确。3.目标靶血红蛋白的控制上，JCO严格控制在12g/dl就停药。第33页/共46页第34页/共46页第35页/共46页3.3.2 输血与病毒感染问题2007年美国食品药品监督管理局的肿瘤药物顾问委员会（ODAC）为EPO在临床上的应用而专门举行的会议中指出，近20年来，由于对于血液检验技术的改善，美国因输血导致的病毒感染（主要为艾滋病病毒感染）明显下降，相比之下，过分地应用EPO来预防贫血的出现可能导致病人的生存期缩短。因此，美国ODAC指出，EPO应主要用于减少肿瘤化疗引起的贫血，并严格控制EPO的预防性使用。而目前中国的情况则有所不同，输血导致病毒感染，主要是病毒性肝炎，尤其是丙型肝炎病毒，这一情况应该值得关注。丙型病毒性肝炎最常见的传播途径是输血、血浆或血制品等，80%90%的输血后肝炎为丙型肝炎。接受过输血、血液透析、器官移植、非一次性注射器和未经严格消毒的五官科器械、各种内镜等都是丙型肝炎高危人群。在权衡肿瘤生长和输血导致病毒性肝炎风险方面，作为治疗肿瘤相关性贫血的主要手段，在中国EPO的使用推荐等级应比欧美国家要高。第36页/共46页4.1 指南1 肿瘤相关性贫血诊断以及病情评估 第37页/共46页4.2 指南2肿瘤相关性贫血（非化疗相关）的治疗 第38页/共46页 4.3 指南3肿瘤化疗相关性贫血治疗 第39页/共46页4.4 指南4 肿瘤患者输血相关适应症第40页/共46页4.5 指南5输血和EPO治疗所致血栓的预防应用EPO治疗肿瘤贫血时，一般Hb上升至12g/dL时可以停药，要注意高Hb出现，对于有高血栓形成的高危人群，见指南5，应采用低分子肝素治疗，每日20004000IU，可每日1次，也可1日2次。一般应用12周。如出现血栓，可应用tPA或低分子肝素或安卓进行治疗。亦可以用阿司匹林40-100mg/日口服，以此来预防深静脉血栓。血栓形成风险评估，以作相应预防*血栓栓塞史*遗传变异*血液高凝状态*化疗前血小板计数升高*高血压*类固醇*长期制动*近期手术*多发性骨髓瘤的某些治疗*激素类药物等。第41页/共46页4.7 指南7EPO使用方法和剂量 第42页/共46页4.8 指南8接受EPO治疗患者功能性铁缺乏症的治疗判断以及选择第43页/共46页4.9 指南9铁剂补充 右旋糖酐铁右旋糖酐铁 葡萄糖酸铁葡萄糖酸铁a蔗糖铁蔗糖铁试验剂量试验剂量需要需要医生决定医生决定医生决定医生决定25mg缓慢静脉推注后等待缓慢静脉推注后等待1h，再给予，再给予主要剂量主要剂量25mg缓慢静脉推注或滴注缓慢静脉推注或滴注25mg缓慢静脉推注缓慢静脉推注用药剂量用药剂量5min给予给予100mg60min给予给予125mg60min给予给予200mg数小时内滴注总剂量数小时内滴注总剂量每周重复给药每周重复给药1次，共次，共8次次最大剂量每次滴注最大剂量每次滴注250mg每每23周重复给药周重复给药1次次最大剂量每次滴注最大剂量每次滴注300400mg途径途径静脉滴注，不推荐肌肉注射静脉滴注，不推荐肌肉注射静脉滴注或推注静脉滴注或推注 静脉滴注或推注静脉滴注或推注 口服铁剂：口服铁剂的优点是使用口服铁剂：口服铁剂的优点是使用方便。缺点是服用后仅有方便。缺点是服用后仅有10左右左右被人体吸收，同时胃肠道刺激症状被人体吸收，同时胃肠道刺激症状比较严重。有部分患者对口服铁剂比较严重。有部分患者对口服铁剂过敏。口服铁剂包括硫酸亚铁、富过敏。口服铁剂包括硫酸亚铁、富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、琥珀酸马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、琥珀酸亚铁、乳酸亚铁，其中硫酸亚铁和亚铁、乳酸亚铁，其中硫酸亚铁和富马酸亚铁比较常用。富马酸亚铁比较常用。第44页/共46页第45页/共46页感谢您的观看！第46页/共46页