药物不良反应.pptx

第一节第一节 概述概述在与疾病长期斗争的过程中，药物的两重性早已为人类所认知，在与疾病长期斗争的过程中，药物的两重性早已为人类所认知，药物有治疗疾病，减轻病人的痛苦，保障人们健康的一面，药物有治疗疾病，减轻病人的痛苦，保障人们健康的一面，也有引起机体组织器官功能性或器质性损害，出现不良反应的一面。也有引起机体组织器官功能性或器质性损害，出现不良反应的一面。第1页/共73页国外实例国外实例19351935，二硝基酚，二硝基酚白内障白内障19501950，孕期服用过孕激素，孕期服用过孕激素外生殖器男性化外生殖器男性化5050年代初，氯霉素年代初，氯霉素再生障碍性贫血再生障碍性贫血 1961 1961，反应停，反应停 “海豹肢海豹肢”新生儿新生儿 1970 1970，乙烯雌酚，乙烯雌酚 宫颈、阴道透明细胞腺癌宫颈、阴道透明细胞腺癌70 70 年代中期，心得宁引起眼年代中期，心得宁引起眼皮肤皮肤粘膜综合症粘膜综合症 第2页/共73页国内实例国内实例 我国由于药品监测起步较晚，药物不良反应事件统计并不完全我国由于药品监测起步较晚，药物不良反应事件统计并不完全 19901990年统计资料，聋哑儿年统计资料，聋哑儿180180余万人，药物所致占余万人，药物所致占6060，约，约100100余万人，并以余万人，并以2 24 4万万人年的速度递增；人年的速度递增；引起这种不可逆耳聋的药物中当属庆大霉素、链霉素等药物最为突出。引起这种不可逆耳聋的药物中当属庆大霉素、链霉素等药物最为突出。第3页/共73页概概 念念药物不良反应（药物不良反应（Adverse Drug Reactions，ADR）：在常规用药量的前提下，因药物或药物相互作用所发生的与防治目的无关的有害反应。在常规用药量的前提下，因药物或药物相互作用所发生的与防治目的无关的有害反应。世界卫生组织（世界卫生组织（WHO）定义：在预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能过程中，给予正常的药物剂量时出现的任何有害的和与治疗在预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能过程中，给予正常的药物剂量时出现的任何有害的和与治疗目的无关的反应。目的无关的反应。第4页/共73页药物不良反应的具体范围包括：药物不良反应的具体范围包括：药品主管部门在药物的审批标签上未标明的反应。药品主管部门在药物的审批标签上未标明的反应。所有危及生命、致残直至丧失劳动能力或死亡的不良反应；所有危及生命、致残直至丧失劳动能力或死亡的不良反应；新药投产使用后所发生的各种不良反应；新药投产使用后所发生的各种不良反应；疑为药品所致的畸形、突变、癌变；疑为药品所致的畸形、突变、癌变；各种类型的过敏反应；各种类型的过敏反应；非麻醉药品产生的依赖性；非麻醉药品产生的依赖性；疑为药品间的相互作用导致的不良反应；疑为药品间的相互作用导致的不良反应；其它一切意外的不良反应。其它一切意外的不良反应。误用和滥用药物以及服药自杀所造成的后果均不属于药物不良反误用和滥用药物以及服药自杀所造成的后果均不属于药物不良反应。应。第5页/共73页第二节第二节 药物不良反应分类药物不良反应分类按现代药理学知识分为两种类型，即根据药物不良反应的临床按现代药理学知识分为两种类型，即根据药物不良反应的临床表现与药理作用的关系，可分为：表现与药理作用的关系，可分为：A型药物不良反应型药物不良反应B型药物不良反应型药物不良反应第6页/共73页A A型药物不良反应又称型药物不良反应又称量变型量变型不良反应不良反应主要是因为药物的药理作用增强所致。主要是因为药物的药理作用增强所致。它的特点包括：它的特点包括：与药物用量有关，有剂量依赖性，反应的发生率高，但与药物用量有关，有剂量依赖性，反应的发生率高，但死亡率低，可以预测。死亡率低，可以预测。包括包括:副作用、毒性作用、后遗效应、继发反应副作用、毒性作用、后遗效应、继发反应等。等。发生的原因往往是因发生的原因往往是因临床用药不合理临床用药不合理所致所致;若能坚持合理用药原则，可以降低或完全避免此型若能坚持合理用药原则，可以降低或完全避免此型不良反应。不良反应。第7页/共73页药物的副作用药物的副作用是指药物按正常剂量服用时所出现的与治疗目的无关是指药物按正常剂量服用时所出现的与治疗目的无关的其他作用。的其他作用。是由于药物的药理效应选择性低，作用较广而引起的，是由于药物的药理效应选择性低，作用较广而引起的，一般较轻微，且多数是可以恢复的机体功能性变化。一般较轻微，且多数是可以恢复的机体功能性变化。是在常用剂量下发生的，一般不太严重，可以预知，是在常用剂量下发生的，一般不太严重，可以预知，却难以避免。却难以避免。例如，阿托品例如，阿托品治疗胃肠平滑肌痉挛引起的腹痛，治疗胃肠平滑肌痉挛引起的腹痛，将会引起口干、心悸、便秘、视力模糊、眼内压增高将会引起口干、心悸、便秘、视力模糊、眼内压增高等副作用等副作用第8页/共73页毒性作用毒性作用 是指由药物所引起的比较严重的机体功能紊乱或组是指由药物所引起的比较严重的机体功能紊乱或组织病理变化。织病理变化。因药而异，那些药理作用较强，治疗剂量与中毒剂量较因药而异，那些药理作用较强，治疗剂量与中毒剂量较接近的药物往往容易引起毒性反应；接近的药物往往容易引起毒性反应；因人而异，一般来说病人的个体差异、病理状态或合用因人而异，一般来说病人的个体差异、病理状态或合用其他药物引起敏感性增强容易出现毒性反应。其他药物引起敏感性增强容易出现毒性反应。多在多在用药剂量过大用药剂量过大或或长期用药积蓄过多长期用药积蓄过多时出现，时出现，少数人可由于对药物过于敏感，或者肝、肾功能不少数人可由于对药物过于敏感，或者肝、肾功能不正常，在常规治疗剂量范围就会出现毒性反应。正常，在常规治疗剂量范围就会出现毒性反应。毒性反应又分急性和慢性毒性两种。毒性反应又分急性和慢性毒性两种。第9页/共73页后遗效应后遗效应 是指停药后机体血药浓度已降至阈浓度以下时残存是指停药后机体血药浓度已降至阈浓度以下时残存的药理效应。遗留的时间有长有短。的药理效应。遗留的时间有长有短。服用巴比妥类药物后，次晨的宿醉现象比较短暂；服用巴比妥类药物后，次晨的宿醉现象比较短暂；长期应用肾上腺皮质激素，由于其对垂体前叶的负反馈长期应用肾上腺皮质激素，由于其对垂体前叶的负反馈作用而引起肾上腺皮质萎缩，且一旦停药，易导致肾上作用而引起肾上腺皮质萎缩，且一旦停药，易导致肾上腺皮质功能低下，往往数月内难以恢复。腺皮质功能低下，往往数月内难以恢复。有一些药物还可能引起难以恢复的器质性损害，有一些药物还可能引起难以恢复的器质性损害，氨基糖甙类抗生素、奎宁和大剂量的呋塞米等引起的听氨基糖甙类抗生素、奎宁和大剂量的呋塞米等引起的听力丧失等也属后遗反应。力丧失等也属后遗反应。第10页/共73页继发反应继发反应 继发反应不是药物本身的药理作用，而是药物作用所诱发的反继发反应不是药物本身的药理作用，而是药物作用所诱发的反应应应用某些抗菌药物引起菌群失调、二重感染等。应用某些抗菌药物引起菌群失调、二重感染等。往往病情和预后都比较严重，多需作紧急处理。往往病情和预后都比较严重，多需作紧急处理。第11页/共73页B B型药物不良反应又称型药物不良反应又称质变型质变型不良反应不良反应 与正常药理作用完全无关的异常反应。反应的发生与剂量无关，与正常药理作用完全无关的异常反应。反应的发生与剂量无关，但是对同一敏感个体来说药物的量与反应强度相关，但是对同一敏感个体来说药物的量与反应强度相关，特点包括：一般很难预测，发生率低，但死亡率高。特点包括：一般很难预测，发生率低，但死亡率高。又包括药物异常性和病人异常性两种。药物异常性是指药物本又包括药物异常性和病人异常性两种。药物异常性是指药物本身的异常所造成的不良反应。在药物研究阶段的常规毒理学试身的异常所造成的不良反应。在药物研究阶段的常规毒理学试验中难以发现，如变态反应、特异质反应等。验中难以发现，如变态反应、特异质反应等。第12页/共73页变态反应变态反应 又称之为过敏反应，是致敏病人对某种药物的病理性的免疫反应。又称之为过敏反应，是致敏病人对某种药物的病理性的免疫反应。常见于过敏体质的病人，临床表现各不相同，反应性质与药理效应无关，用药理拮抗药解救无效。常见于过敏体质的病人，临床表现各不相同，反应性质与药理效应无关，用药理拮抗药解救无效。发生变态反应的严重程度差异很大，也与剂量无关发生变态反应的严重程度差异很大，也与剂量无关第13页/共73页特异质反应特异质反应 有些人服用某些药物后能出现一些与药物本身药理作用无关有些人服用某些药物后能出现一些与药物本身药理作用无关的反应，这种反应和一般人群的反应是不同的，其中大多数的反应，这种反应和一般人群的反应是不同的，其中大多数是由于个体生化机制异常所致，是由于个体生化机制异常所致，如乙酚化酶缺乏者服用肼屈嗪时，有时能出现代谢障碍，可引起全如乙酚化酶缺乏者服用肼屈嗪时，有时能出现代谢障碍，可引起全身红斑狼疮综合征。身红斑狼疮综合征。有些人红细胞中缺乏葡萄糖有些人红细胞中缺乏葡萄糖6磷酸脱氢酶，体内还原型谷胱甘磷酸脱氢酶，体内还原型谷胱甘肽不足，服用具有氧化作用的药物如伯氨喹、阿斯匹林、非那西丁、肽不足，服用具有氧化作用的药物如伯氨喹、阿斯匹林、非那西丁、磺胺类、维生素磺胺类、维生素K等时，均可引起溶血反应等时，均可引起溶血反应。第14页/共73页反应类型反应类型首字母记忆法首字母记忆法特征特征举例举例管理管理A A类：剂量相关性类：剂量相关性（Dose-relatedDose-related）AugmentedAugmented(剂量增大剂量增大)常见常见与药理作用有关与药理作用有关可预测可预测死亡率低死亡率低毒性作用：毒性作用：地高辛毒性；血清素选择地高辛毒性；血清素选择性再摄取抑制剂引起血清性再摄取抑制剂引起血清素综合症素综合症副作用：副作用：三环类抑郁药的抗胆碱能三环类抑郁药的抗胆碱能作用作用减量或停药减量或停药考虑药物的相互作用考虑药物的相互作用B B类：剂量无关型类：剂量无关型（Non-dose-relatedNon-dose-related）BizarreBizarre（异乎寻常）（异乎寻常）不常见不常见与药理作用无关与药理作用无关无法预测无法预测死亡率高死亡率高免疫反应：免疫反应：青霉素的高敏性青霉素的高敏性特应性反应：特应性反应：急性卟啉症急性卟啉症恶性体温过高恶性体温过高停药，今后避免使用停药，今后避免使用C C类：剂量相关和时间类：剂量相关和时间相关型相关型（Dose-related and Dose-related and time-relatedtime-related）ChronicChronic(慢性慢性)不常见不常见与药物累积剂量有关与药物累积剂量有关皮质类固醇引起下丘脑皮质类固醇引起下丘脑垂体肾上腺轴抑制垂体肾上腺轴抑制减量或停药；停药须减量或停药；停药须缓慢缓慢D D类：时间相关型类：时间相关型（Time-relatedTime-related）DelayedDelayed(迟发迟发)不常见不常见通常与剂量有关通常与剂量有关药物应用一段时间后药物应用一段时间后反应才发生或变得明反应才发生或变得明显显畸形发生畸形发生癌发生（例如已烯雌酚引癌发生（例如已烯雌酚引起阴道腺癌）起阴道腺癌）迟发性运动障碍迟发性运动障碍通常难治通常难治E E类：停药型类：停药型（WithdrawalWithdrawal）End of useEnd of use(终止使用终止使用)不常见不常见停药后很快发生停药后很快发生阿片类停药综合症阿片类停药综合症心肌缺血（停用心肌缺血（停用受体阻受体阻断药）断药）再次给药，缓慢停药再次给药，缓慢停药F F类：治疗意外失败型类：治疗意外失败型（Unexpected failure Unexpected failure of therapyof therapy）FailureFailure(失败失败)常见常见与剂量有关与剂量有关通常由药物相互作用通常由药物相互作用引起引起口服避孕药剂量不当，特口服避孕药剂量不当，特别在特定酶诱导剂合用时别在特定酶诱导剂合用时增加剂量增加剂量考虑药物的相互作用考虑药物的相互作用第15页/共73页第三节第三节 药物不良反应发生的原因药物不良反应发生的原因由于药物的种类繁多，用药的途径和方法不同，又存在个体差异，致使引起药物不良反应的原因非常复杂。由于药物的种类繁多，用药的途径和方法不同，又存在个体差异，致使引起药物不良反应的原因非常复杂。药物方面的原因药物方面的原因 机体方面的原因机体方面的原因 第16页/共73页药物方面的原因药物方面的原因 药物的理化性质和化学结构药物的理化性质和化学结构 口服药物的脂溶性越强，在胃肠道越容易吸收，在短时间口服药物的脂溶性越强，在胃肠道越容易吸收，在短时间内易达到较高浓度，容易产生内易达到较高浓度，容易产生A型不良反应。型不良反应。药物的剂量、剂型和给药途径药物的剂量、剂型和给药途径 用药量过大，易发生中毒反应，甚至死亡。用药量过大，易发生中毒反应，甚至死亡。如口服阿斯匹林的剂量每天为如口服阿斯匹林的剂量每天为600mg889mg时，耳时，耳聋发生率达聋发生率达0.1，当剂量为，当剂量为900mg1199mg发生率可发生率可达达4.5。同种药物可因剂型不同，而产生不同的副作用。同种药物可因剂型不同，而产生不同的副作用。如沙丁胺醇气雾剂用于治疗支气管哮喘，仅需要如沙丁胺醇气雾剂用于治疗支气管哮喘，仅需要0.1 mg0.2 mg（即喷吸（即喷吸12次），而片剂需每日口服次），而片剂需每日口服6mg12mg，两者相比前者剂量小，无首过效应，副作用明显，两者相比前者剂量小，无首过效应，副作用明显减少。减少。第17页/共73页连续用药的时间连续用药的时间 同一剂量服用安体舒通，同一剂量服用安体舒通，l至至8周内未发现男性乳房增大；服周内未发现男性乳房增大；服药药24周后，男性乳房增大的发生率为周后，男性乳房增大的发生率为66。药物的质量问题药物的质量问题 同一种药物，可因采用不同的生产工艺和所使用的原辅料不同一种药物，可因采用不同的生产工艺和所使用的原辅料不同或产生去除杂质的程度不同，而影响其不良反应的发生率。同或产生去除杂质的程度不同，而影响其不良反应的发生率。如氨苄青霉素中的蛋白质是发生药疹的主要原因；如氨苄青霉素中的蛋白质是发生药疹的主要原因；药物的相互作用药物的相互作用 某些药物可通过影响另一些药物的吸收、分布、代谢、排泄某些药物可通过影响另一些药物的吸收、分布、代谢、排泄以及与血浆蛋白结合等机制，而产生不良的相互作用，使不以及与血浆蛋白结合等机制，而产生不良的相互作用，使不良反应的发生率增高。良反应的发生率增高。据国内报道，当联合用药据国内报道，当联合用药23种时，不良反应发生率为种时，不良反应发生率为1.82.71；46种时为种时为3.886.41；710种时种时为为7.298.26。第18页/共73页机体方面的原因机体方面的原因 种族差异种族差异 有色人种与白色人种之间对药物敏感程度明显不一致；有色人种与白色人种之间对药物敏感程度明显不一致；甲基多巴诱发的溶血性贫血，甲基多巴诱发的溶血性贫血，高加索人服用此药后，进行抗球蛋白试验，其阳性者可达高加索人服用此药后，进行抗球蛋白试验，其阳性者可达15;而中国人和非州人服药后均不发生阳性反应；而中国人和非州人服药后均不发生阳性反应；抗血吸虫药物甲硫蒽酮，在黑人中很少引起肝脏及中枢抗血吸虫药物甲硫蒽酮，在黑人中很少引起肝脏及中枢神经系统的损害，而在其他的种族较易引起不良反应神经系统的损害，而在其他的种族较易引起不良反应。第19页/共73页性别性别 据据Hurtwitz报告，男性药物不良反应的发生率为报告，男性药物不良反应的发生率为7.3（50682），女性为），女性为14.2%（68478）；）；如保泰松和氯霉素导致的粒细胞缺乏症，表现为女性的如保泰松和氯霉素导致的粒细胞缺乏症，表现为女性的发生率为男性的发生率为男性的3倍；倍；患慢性气喘症的病人服用阿斯匹林诱发过敏反应，男性患慢性气喘症的病人服用阿斯匹林诱发过敏反应，男性占占39，女性占，女性占61；在药物性皮炎中，男性发病者多于女性，其比约为在药物性皮炎中，男性发病者多于女性，其比约为3：2。第20页/共73页年龄年龄 老年人、儿童对药物的反应与成年人不同，老年人、儿童对药物的反应与成年人不同，老年人由于脏器功能退化，排泄药物慢，药物的半衰期老年人由于脏器功能退化，排泄药物慢，药物的半衰期长，并且老年人的血浆蛋白低，血浆中游离药物增加，长，并且老年人的血浆蛋白低，血浆中游离药物增加，因而药物的不良反应发生率较高，据统计因而药物的不良反应发生率较高，据统计60岁以下者的岁以下者的不良反应发生率为不良反应发生率为6.30（42667），而），而60岁以上的岁以上的人为人为15.4（76493）。）。婴幼儿也同样由于脏器功能发育不健全，代谢和排泄药婴幼儿也同样由于脏器功能发育不健全，代谢和排泄药物能力缓慢，自然对药物的敏感性也高，同样易发生不物能力缓慢，自然对药物的敏感性也高，同样易发生不良反应。良反应。血型血型 据报道，女性口服避孕药可引起血栓症，其中据报道，女性口服避孕药可引起血栓症，其中A型血的妇型血的妇女中出现不良反应的发生率比女中出现不良反应的发生率比O型血的妇女高。型血的妇女高。第21页/共73页用药者的病理状态用药者的病理状态 病理状态能影响机体各项功能，因而也影响药物的作用，病理状态能影响机体各项功能，因而也影响药物的作用，例如：腹泻时，口服药物吸收差，作用就减小。例如：腹泻时，口服药物吸收差，作用就减小。当患者有肝脏疾病时，由于血中血浆蛋白含量减少，导当患者有肝脏疾病时，由于血中血浆蛋白含量减少，导致游离药物的血药浓度升高易引起不良反应。致游离药物的血药浓度升高易引起不良反应。肾病患者由于常容易产生低蛋白血症，可使血中游离的肾病患者由于常容易产生低蛋白血症，可使血中游离的药物浓度增加，引起药物的不良反应，同时患有肾脏疾药物浓度增加，引起药物的不良反应，同时患有肾脏疾病的人，由于机体脂肪的贮存量减少，也容易使血药浓病的人，由于机体脂肪的贮存量减少，也容易使血药浓度增加而引起一些不良反应。度增加而引起一些不良反应。第22页/共73页饮酒和食品对药物不良反应的影响饮酒和食品对药物不良反应的影响 乙醇是许多药物代谢酶的诱导剂，可能会降低某些药物乙醇是许多药物代谢酶的诱导剂，可能会降低某些药物的疗效，同时少量饮酒可使消化道血管扩张，增加药物的疗效，同时少量饮酒可使消化道血管扩张，增加药物的吸收，从而引起一些不良反应。的吸收，从而引起一些不良反应。脂肪含量高的食物能增加机体对脂溶性药物的吸收。脂肪含量高的食物能增加机体对脂溶性药物的吸收。维生素维生素B缺乏时，可加重异烟肼对神经系统的损害。对缺缺乏时，可加重异烟肼对神经系统的损害。对缺乏烟酸饲养的动物，当用硫喷妥钠麻醉时，作用增强。乏烟酸饲养的动物，当用硫喷妥钠麻醉时，作用增强。个体差异个体差异 300名男子服用水杨酸钠，约名男子服用水杨酸钠，约23的人在总量达的人在总量达6.513.0g时出现不良反应，少数人在时出现不良反应，少数人在3.25g时就出现，有的时就出现，有的人在总量达人在总量达30.0g时才出现，引起反应的剂量在不同个时才出现，引起反应的剂量在不同个体中相差近体中相差近10倍。倍。第23页/共73页第四节第四节 药物不良反应的研究方法药物不良反应的研究方法药物不良反应的研究方法主要包括药物不良反应的研究方法主要包括描述性研究描述性研究分析性研究分析性研究试验性研究试验性研究 系统综述系统综述第24页/共73页描述性研究描述性研究 横断面研究、生态学研究、个案报告等横断面研究、生态学研究、个案报告等 横断面研究（横断面研究（cross-sectional study）又称现况研究，是在某人群某时点上描述该人群的药物暴露状况及与相关事件的关系。又称现况研究，是在某人群某时点上描述该人群的药物暴露状况及与相关事件的关系。主要特点是利用大的样本优势并根据事件发生的频率提示某种可能性，为进一步的研究奠定基础。如：主要特点是利用大的样本优势并根据事件发生的频率提示某种可能性，为进一步的研究奠定基础。如：研究某种药物发生不良反应的状况、抗菌素滥用情况的调查等。研究某种药物发生不良反应的状况、抗菌素滥用情况的调查等。第25页/共73页类别类别药物药物服药人数服药人数不良反应不良反应例数例数构成比（）构成比（）钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂硝苯地平控释片硝苯地平控释片硝苯地平片剂硝苯地平片剂667294踝部水肿踝部水肿低血压低血压牙龈出血牙龈出血皮肤搔痒皮肤搔痒心率快心率快踝部水肿踝部水肿心率快心率快皮肤搔痒皮肤搔痒嗜睡嗜睡小便不利小便不利6542113742219.750.600.300.150.1512.591.360.680.680.34利尿剂利尿剂吲达帕胺吲达帕胺232低血钾低血钾恶心恶心高尿酸血症高尿酸血症18637.762.591.29ACEI类类贝那普利贝那普利依那普利依那普利卡托普利卡托普利10116662干咳干咳干咳干咳干咳干咳1828617.8216.879.68受体阻滞剂受体阻滞剂美托洛尔美托洛尔263心动过缓心动过缓咳嗽咳嗽牙龈出血牙龈出血6212.280.760.38受体阻滞剂受体阻滞剂特拉唑嗪特拉唑嗪138直立性低血压直立性低血压96.52表表2 门诊老年高血压患者服用降压药物的常见不良反应门诊老年高血压患者服用降压药物的常见不良反应第26页/共73页生态学研究（生态学研究（ecological study）又称相关性研究（又称相关性研究（correlation study），），它是以人群组为单位收集和分析资料，以进行某种疾病的发生与用药的关系判定。它是以人群组为单位收集和分析资料，以进行某种疾病的发生与用药的关系判定。这种研究方法主要用于药物副作用的研究。这种研究方法主要用于药物副作用的研究。分为生态比较研究和生态趋势研究。分为生态比较研究和生态趋势研究。个案报告个案报告临床医生在日常医疗工作中，如果发现应用某种药物出现了以往没有报道的药物不临床医生在日常医疗工作中，如果发现应用某种药物出现了以往没有报道的药物不良反应，如果确定该反应确实由该药物引起，可以以个案报告的形式写成论文报给良反应，如果确定该反应确实由该药物引起，可以以个案报告的形式写成论文报给医学期刊，如果不良反应较为罕见或者较为严重，应尽快上报。医学期刊，如果不良反应较为罕见或者较为严重，应尽快上报。第27页/共73页分析性研究分析性研究 病例对照研究（病例对照研究（case-control study）回顾性研究，其基本思想是将病例组（或不良反应组）的既往暴露于某种可疑药物的暴露率与对照组回顾性研究，其基本思想是将病例组（或不良反应组）的既往暴露于某种可疑药物的暴露率与对照组的暴露率进行比较。若病例组的暴露率高于对照组且有统计学意义，则说明该种药物可能与这种疾病的暴露率进行比较。若病例组的暴露率高于对照组且有统计学意义，则说明该种药物可能与这种疾病或不良反应的发生有关。或不良反应的发生有关。反映两者间联系强度的指标为反映两者间联系强度的指标为OR值。值。第28页/共73页在病例对照研究中可以用在病例对照研究中可以用11配对，也可用配对，也可用12、13、14配比。配比。在病例数发生较少的情况下，可以加大对照的数目以增加研究的效力。在病例数发生较少的情况下，可以加大对照的数目以增加研究的效力。如：阴道腺癌与乙烯雌酚的关系研究就是用如：阴道腺癌与乙烯雌酚的关系研究就是用14的配比来完成的。的配比来完成的。第29页/共73页病例号病例号母亲年龄母亲年龄病例对照病例对照母亲吸烟母亲吸烟病例对照病例对照此次怀孕此次怀孕出血出血病例对照病例对照以往流产以往流产史史病例对照病例对照此次怀孕此次怀孕用雌激素用雌激素病例对照病例对照母亲哺乳母亲哺乳病例对照病例对照此次怀孕此次怀孕照过照过X线线病例对照病例对照125 32Y 2/4N 0/4Y 1/4Y 0/4N 0/4N 1/4230 30Y 3/4N 0/4Y 1/4Y 0/4N 1/4N 0/4322 31Y 1/4Y 0/4N 1/4Y 0/4Y 0/4N 0/4433 30Y 3/4Y 0/4Y 0/4Y 0/4Y 2/4N 0/4522 27Y 3/4N 1/4N 1/4N 0/4N 0/4N 0/4621 29Y 3/4Y 0/4Y 0/4Y 0/4N 0/4N 1/4730 27N 3/4N 0/4Y 1/4Y 0/4Y 0/4N 1/4826 28Y 3/4N 0/4Y 0/4Y 0/4N 0/4Y 1/4合计合计7/8 21/323/8 1/326/8 5/327/8 0/323/8 3/321/8 4/3220.534.527.1623.222.350P值值0.500.050.010.000010.20表表3 病人与配对对照部分资料摘要病人与配对对照部分资料摘要 第30页/共73页优点：所需的样本量小、省时间、费用小。在一些优点：所需的样本量小、省时间、费用小。在一些情况下，它是情况下，它是ADR研究的唯一可行的方法。研究的唯一可行的方法。缺点：容易产生偏倚缺点：容易产生偏倚(bias)。病例对照研究用于药物不良反应时，由于往往不易病例对照研究用于药物不良反应时，由于往往不易收集到病例，一般来讲对照的数量往往大于病例数，收集到病例，一般来讲对照的数量往往大于病例数，配比研究用得较多；在设计时要特别考虑特征偏倚。配比研究用得较多；在设计时要特别考虑特征偏倚。第31页/共73页队列研究（队列研究（cohort study）是在描述性研究或病例对照研究的基础上，对发现的可疑病因作进一步验证。是在描述性研究或病例对照研究的基础上，对发现的可疑病因作进一步验证。是按暴露与否将人群分为两组，前瞻观察一段时间，确定各自的发生率，计算预定是按暴露与否将人群分为两组，前瞻观察一段时间，确定各自的发生率，计算预定发生的某种结局的相对危险度及特异危险度。发生的某种结局的相对危险度及特异危险度。队列研究适用于某个人群较普遍地暴露于某种药物的研究。前瞻性队列研究应用的队列研究适用于某个人群较普遍地暴露于某种药物的研究。前瞻性队列研究应用的较多。较多。第32页/共73页暴露情况暴露情况胎胎 儿儿 数数有肢体畸形有肢体畸形 无肢体畸形无肢体畸形合计合计畸形率畸形率（%）怀孕怀孕8周间服用反应停周间服用反应停10 14 2442怀孕早期未服用反应停怀孕早期未服用反应停51 2143421485 0.24合计合计61 2144821509 0.28表表5 母亲服用反应停与胎儿出现肢体畸形的前瞻性队列研究母亲服用反应停与胎儿出现肢体畸形的前瞻性队列研究母亲服用反应停者其胎儿发生肢体短缺的相对危险度为母亲服用反应停者其胎儿发生肢体短缺的相对危险度为175，特异危险度，特异危险度为为41.76%第33页/共73页优点：是可以计算暴露组和非暴露组的率，从而可优点：是可以计算暴露组和非暴露组的率，从而可计算相对危险度、归因危险度，并能直接估计因果计算相对危险度、归因危险度，并能直接估计因果间的联系强度，所得结果比较可靠，产生的偏倚相间的联系强度，所得结果比较可靠，产生的偏倚相对较小。对较小。缺点：工作任务繁重，设计工作要求严密，投入量缺点：工作任务繁重，设计工作要求严密，投入量大，花费时间长。大，花费时间长。注意：注意：设计时，首先要考虑随访观察期，确定是固定随访时间，设计时，首先要考虑随访观察期，确定是固定随访时间，还是弹性随访时间，两者相比后者有一定的灵活性；还是弹性随访时间，两者相比后者有一定的灵活性；二要仔细判断结局，并且不应该干扰患者的生活及其自二要仔细判断结局，并且不应该干扰患者的生活及其自身的用药或治疗方法；身的用药或治疗方法；三是要注意可能产生的偏倚。三是要注意可能产生的偏倚。第34页/共73页随着学科彼此间的交融、渗透，出于实际研究工作的需要，衍生了多种改进的混合型研随着学科彼此间的交融、渗透，出于实际研究工作的需要，衍生了多种改进的混合型研究设计，或称多阶段复合设计研究。究设计，或称多阶段复合设计研究。病例队列研究（病例队列研究（Casecohort studies）巢式病例对照研究（巢式病例对照研究（nested case-control studies）病例一病例研究病例一病例研究(case-only study)用于药物不良反应研究，对以往传统的分析性研究是一个补充，其结果分析更为可用于药物不良反应研究，对以往传统的分析性研究是一个补充，其结果分析更为可靠，但是设计、计算过程较为复杂。靠，但是设计、计算过程较为复杂。第35页/共73页病例交叉设计（病例交叉设计（case-crossover design）该方法主要用于研究短暂暴露对罕见疾病发生的作用。该方法主要用于研究短暂暴露对罕见疾病发生的作用。基本思想是比较相同研究对象在急性事件发生前一段时间的基本思想是比较相同研究对象在急性事件发生前一段时间的暴露情况与未发生事件的某段时间内的暴露情况，即如果药暴露情况与未发生事件的某段时间内的暴露情况，即如果药物使用与某种药物相关事件相关联，那么，在事件发生前一物使用与某种药物相关事件相关联，那么，在事件发生前一段时间内暴露的发生频率应该比较远的时间内更频繁。段时间内暴露的发生频率应该比较远的时间内更频繁。如：急性心肌梗死之前病人服用了某种药物，急性心梗的发如：急性心肌梗死之前病人服用了某种药物，急性心梗的发生是否与该种药物有关的研究；另外交通事故、意外伤害等，生是否与该种药物有关的研究；另外交通事故、意外伤害等，药物与事件之间究竟有无关系，均可用此设计加以研究。药物与事件之间究竟有无关系，均可用此设计加以研究。第36页/共73页试验性研究试验性研究 主要用来评价药物的治疗作用，预防作用，药物的安全性及副作用主要用来评价药物的治疗作用，预防作用，药物的安全性及副作用 临床试验研究临床试验研究 社区试验研究社区试验研究 现场干预试验现场干预试验 第37页/共73页临床试验研究（临床试验研究（clinical trial）代表方法是随机对照试验（代表方法是随机对照试验（randomized control trial，RCT）。）。需要严格的设计，其中研究对象要有良好的代表性，紧需要严格的设计，其中研究对象要有良好的代表性，紧密的合作性，诊断标准的可靠统一性。密的合作性，诊断标准的可靠统一性。样本大小要适宜，样本大小要适宜，既可以在药物上市前应用，也可以在药物上市后应用。既可以在药物上市前应用，也可以在药物上市后应用。而且特别适用于长期使用的药物对慢性疾病疗效的评价。而且特别适用于长期使用的药物对慢性疾病疗效的评价。典范事例：乙酰水杨酸预防心肌梗塞的效果，轻度高血典范事例：乙酰水杨酸预防心肌梗塞的效果，轻度高血压治疗意义的评价，多因素干预试验等。压治疗意义的评价，多因素干预试验等。注意伦理学的问题注意伦理学的问题 第38页/共73页社区试验研究（社区试验研究（community trial）以个体为单位的临床试验不同，社区试验是在人群中进行，多以无病或来到医院就以个体为单位的临床试验不同，社区试验是在人群中进行，多以无病或来到医院就诊的人为研究对象诊的人为研究对象 如：在人群中应用阿斯匹林预防心肌梗死的试如：在人群中应用阿斯匹林预防心肌梗死的试验、应用维生素验、应用维生素C预防流感的试验等等，它既预防流感的试验等等，它既可以评价药物的作用又可以评价药物的安全性。可以评价药物的作用又可以评价药物的安全性。社区试验需要的样本量较大，随访的难度增加，研究对象的依从性可能较差，失访社区试验需要的样本量较大，随访的难度增加，研究对象的依从性可能较差，失访率高等现象，使质量可能受到不同程度的影响。率高等现象，使质量可能受到不同程度的影响。第39页/共73页现场干预试验（现场干预试验（intervention study）多用于药物不良反应的研究，是人为施加某种因素，对因多用于药物不良反应的研究，是人为施加某种因素，对因素变化前后进行比较，以证明不良反应是否存在。素变化前后进行比较，以证明不良反应是否存在。胎儿肢体畸形事件初步证明是由于反应停引起后，西德政胎儿肢体畸形事件初步证明是由于反应停引起后，西德政府下令禁止出售此药，经观察此后畸形儿的数量下降府下令禁止出售此药，经观察此后畸形儿的数量下降第40页/共73页系统综述（系统综述（systematic review 或或 overview）和）和Meta分析分析 目前的药物不良反应资料以散在的个案报告居多，目前的药物不良反应资料以散在的个案报告居多，即使是分析性或试验性的临床试验研究，独立性的即使是分析性或试验性的临床试验研究，独立性的研究也受到样本量的限制，而且质量难以保证，研究也受到样本量的限制，而且质量难以保证，所观测的所观测的ADR发生率不适合外推至更加广大、多样发生率不适合外推至更加广大、多样的人群。的人群。第41页/共73页系统综述系统综述针对某一具体的临床问题针对某一具体的临床问题系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的相关的临系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的相关的临床研究文章，床研究文章，用统一的科学评价标准，筛选出符合标准、质量好的文用统一的科学评价标准，筛选出符合标准、质量好的文献，献，用统计方法进行综合，得到定量的结果，并加以说明，用统计方法进行综合，得到定量的结果，并加以说明，得出可靠的结论。得出可靠的结论。第42页/共73页以住院患者的药物不良反应总发生率为例，最低的以住院患者的药物不良反应总发生率为例，最低的保守估计是保守估计是1.2%，最高可达，最高可达24.1%以上以上1998年年Lazaro等人从等人从4个数据库中搜索出个数据库中搜索出19661996年间公开发表的报道住院患者药物不良反应发年间公开发表的报道住院患者药物不良反应发生率的生率的153篇文献，从中筛选出符合条件的篇文献，从中筛选出符合条件的39项研项研究，究，严重严重ADR的总发生率为的总发生率为6.7%（95%CI，5.2%8.2%），致命的），致命的ADRs总发生率为总发生率为0.32（95%CI，0.232%0.41%）。）。第43页/共73页结果建立在众多单项研究之上，结果建立在众多单项研究之上，优点优点:研究样本足够大；研究样本足够大；患者呈多样性，比单项研究的患者总体更具有代表性；患者呈多样性，比单项研究的患者总体更具有代表性；针对可能产生的各种偏倚，采取了有效的控制手段。针对可能产生的各种偏倚，采取了有效的控制手段。局限性局限性:原始文献的结果之间存在矛盾冲突，就不适合运用系统性综述法归并这类数据。原始文献的结果之间存在矛盾冲突，就不适合运用系统性综述法归并这类数据。第44页/共73页第五节第五节 药药物不良反应的评估物不良反应的评估药物不良反应的发生机制受到许多因素的影响，有药物不良反应的发生机制受到许多因素的影响，有时极为复杂，需要认真仔细评估做出判断。时极为复杂，需要认真仔细评估做出判断。由临床医师、临床药师、护理及各科临床专家，运由临床医师、临床药师、护理及各科临床专家，运用各学科知识综合分析判断，评估因果关系或进行用各学科知识综合分析判断，评估因果关系或进行流行病学研究以及验证药物不良反应。流行病学研究以及验证药物不良反应。第45页/共73页药物不良反应评价原则药物不良反应评价原则 开始用药的时间与可疑不良反应出现的时间有无合理的先后关开始用药的时间与可疑不良反应出现的时间有无合理的先后关系系;可疑的不良反应是否符合该药品已知的不良反应类型可疑的不良反应是否符合该药品已知的不良反应类型;所怀疑的不良反应能否用患者的病理状况、并用药、并用疗法所怀疑的不良反应能否用患者的病理状况、并用药、并用疗法或曾用疗法的影响来解释或曾用疗法的影响来解释;停药或降低剂量后，可疑不良反应是否消