药物毒理学与安全性评价总论.pptx

第1页/共114页第2页/共114页第一节概论第一节概论毒理学：毒理学：toxicologytoxicology、毒物研究、毒物研究u早期毒理学：研究不同毒物的使用，着重毒物对机体的急性危害或致死作用。u现代毒理学：研究在特定情况下，生命有机体接触化学、生物或物理物质产生有害作用（毒性）的科学。第3页/共114页毒理学是研究毒性物质对机体的有害作用及其发生、机制、结果以及危害因素的科学。主要用于对外源性物质的安全性评价和危险性评估。药物毒理学是毒理学的一个相对年轻的分支，已广泛体现在新药临床前安全性评价、临床试验及临床合理用药。第4页/共114页药物毒理学及其有关定义药物毒理学药物毒理学（drug toxdrug toxi icology)cology)：是研究药是研究药物对生命有机体有害作用的科学。物对生命有机体有害作用的科学。研究人类在应用药物防病治病过程中，药物不可避免地导致的机体局部或全身病理学改变，甚至引起不可逆的损伤或致死作用；同时也研究对机体有害作用的发生、机制、结果及危险因素的科学。包括新药临床前安全性评价，临床试验及临床合理用药等方面。第5页/共114页有关定义有毒（toxic)toxic)：毒性（toxicity)toxicity)：靶部位（target site)target site)：靶组织（targettarget tissuetissue）：靶器官（target organ)target organ)：直接的毒性作用：间接的毒性作用：第6页/共114页药物毒理学研究的领域和任务1.1.描述性毒理学描述性毒理学 考虑药物毒性的结果，为药物考虑药物毒性的结果，为药物安全性评价和其他常规需要提供信息。（急安全性评价和其他常规需要提供信息。（急性或长期毒性、遗传毒性、生殖毒性和致癌性或长期毒性、遗传毒性、生殖毒性和致癌性；毒物的代谢和清除、毒物的吸收分布蓄性；毒物的代谢和清除、毒物的吸收分布蓄积；毒性作用的量效试验）。积；毒性作用的量效试验）。2.2.机制毒理学机制毒理学 通过实验，阐明药物产生毒性的通过实验，阐明药物产生毒性的细胞或组织生理生化改变，确定并阐明药物细胞或组织生理生化改变，确定并阐明药物产生毒性的机制。产生毒性的机制。3.3.应用毒理学应用毒理学 法医毒理学法医毒理学,临床毒理学临床毒理学,环境毒环境毒理学理学,职业毒理学职业毒理学第7页/共114页药物毒理学的任务：包括临床毒理学、新药临床试验、药物流行病学研究的任务。药物毒理学的基本目的：认识并掌握药物的毒性作用，为临床安全用药提供科学依据；以在用药过程中避免或减轻这些有毒作用的发生。第8页/共114页药物是一把双刃剑致病药理学药物毒理学Pharma-cology治病Pharmaceutical Toxicology安全合理用药第9页/共114页毒物的分类毒物的分类l毒物（人工制造的）l毒素（天然产生的）第10页/共114页靶器官靶器官（肝（肝,肾肾,造血系统）造血系统）用途用途（药物（药物,化妆品化妆品,溶剂溶剂,食品添加剂）食品添加剂）来源来源（动物（动物,植物）植物）毒性作用毒性作用（致癌（致癌,致畸致畸,致突变）致突变）作用机制作用机制（巯基抑制剂（巯基抑制剂,高铁血红蛋白形成剂）高铁血红蛋白形成剂）毒物的分类方法：毒物的分类方法：第11页/共114页药物中毒的特征药物中毒的特征 剂量：药物在常用剂量下，一般很少剂量：药物在常用剂量下，一般很少出现毒性作用。只有在剂量过高、用药时出现毒性作用。只有在剂量过高、用药时间过长、才会出现毒性效应。间过长、才会出现毒性效应。代谢：有时是代谢产物有毒性。代谢：有时是代谢产物有毒性。用药者本身：过敏体质、遗传异常者。用药者本身：过敏体质、遗传异常者。第12页/共114页量反应量反应 量效关系：量效关系：药物的毒性效应与剂量在一定药物的毒性效应与剂量在一定范围内成比例，称为量效关系。范围内成比例，称为量效关系。量反应：量反应：毒性效应的强弱呈连续增减的量毒性效应的强弱呈连续增减的量变，称为量反应。例：心率快慢等。变，称为量反应。例：心率快慢等。S S型曲线：型曲线：对数浓度对数浓度(横横)和毒性效应和毒性效应(纵纵)作图；作图；中段斜率陡中段斜率陡毒性效应剧烈；毒性效应剧烈；中段斜率平坦中段斜率平坦毒性效应缓和；毒性效应缓和；第13页/共114页质反应质反应 质反应：质反应：毒性效应以全或无、阴性或阳毒性效应以全或无、阴性或阳性等表示，称为质反应。例：死亡与生存、性等表示，称为质反应。例：死亡与生存、惊厥与不惊厥。惊厥与不惊厥。毒性效应的强弱以阳性率表示；毒性效应的强弱以阳性率表示；S S型曲线：型曲线：对数剂量或浓度对数剂量或浓度(横横)和和累加累加阳性率阳性率(纵纵)作图；可以看出半数效应浓度作图；可以看出半数效应浓度或剂量或剂量 。第14页/共114页半数有效量（median effective dose,median effective dose,EDED5050）：能引起50%50%的动物或实验标本产生反应的浓度或剂量。半数致死量（median effective dose,median effective dose,LDLD50 50）：能引起50%50%的动物死亡的浓度或剂量。第15页/共114页治疗指数：治疗指数：TI=LD50/ED50ED50（median effective dose）:LD50（median lethal dose）:药物实验动物的药物实验动物的LD50和和 ED50的比值称为治的比值称为治疗指数（疗指数（therapeutic index,TI），），用以表用以表示药物的安全性。示药物的安全性。第16页/共114页 有效量曲线和致死量曲线的斜率不一样时，以TITI评价药物的安全性并不可靠。安全范围（margin of safety）：）：ED99LD1（或或ED95LD5）之间的距离。值越大越安全。安全范围第17页/共114页药物毒性作用类别药物毒性作用类别药物不良反应 （adverse reaction)adverse reaction)：凡是不符合用药目的并为病人带来不适或痛苦的有害反应统称为药物不良反应。包括：副反应、后遗效应、停药反应、毒性反应、变态反应、特异质反应、致癌性、致畸性、致突变性；第18页/共114页毒性作用:是药物不良反应的一部分，往往是药物固有的作用，在剂量过大或蓄积过多是体现的危害性反应。在一般情况下是可以预知的，但不一定是可以避免的。变态反应和特异质反应也归属于药物毒性作用。第19页/共114页药源性疾病:drug induced disease 少数较严重的不良反应较难恢复，成为药源性疾病。如：庆大霉素引起的神经性耳聋，肼屈嗪引起的红斑狼疮。第20页/共114页药物毒性作用类别药物毒性作用类别药物不良反应副反应后遗效应停药反应毒性反应变态反应特特异异质质反反应应毒性作用致癌性致畸性致突变性药源性疾病药源性疾病第21页/共114页药物不良反应药物不良反应 （ADRADR）：（adverse drug reactions,adverse drug reactions,简称简称ADRADR）；凡是不符合用药目的并为病人带来不适或痛苦的有害反应统称为药物不良反应 。不良反应不良反应/副作用副作用/毒性反应毒性反应/毒性作用毒性作用第22页/共114页 一种药物常有多种作用，在正常剂量情况下出现与用药目的无关的反应称为副作用（side effectside effect）。一般说来，副作用比较轻微，多为可逆性机能变化，停药后通常很快消退。副作用随用药目的不同而改变，如阿托品作为麻醉前给药抑制腺体分泌，则术后肠胀气，尿潴留为副作用，而当阿托品用于解除胆道痉挛时，心悸、口干成为副作用。副作用副作用第23页/共114页毒性反应：在治疗剂量下不出现，仅在剂量过大、用药时间过长或体内药物蓄积过多时才出现的反应。药物引致的毒性反应所造成的持续性的功能障碍或器质性病变，停药后恢复较慢，甚至终身不愈。毒性作用：包括毒性反应和其他几种反应。第24页/共114页 在治疗剂量下不出现，仅在剂量过大、用药时间过长或体内药物蓄积过多时才出现的反应。例：利福平 一般是可以预知的，是应该避免的。（一）毒性反应（一）毒性反应(toxic reaction)从药理毒理学的角度而言，药物的毒性作用包括以下几种：毒性作用毒性作用第25页/共114页 急性毒性损害：循环、呼吸及神经 慢性毒性损害：肝、肾、骨髓、内分泌新药临床前评价的作用：急性毒性试验：治疗指数、对机体的可能损害；慢性毒性试验：慢性毒性的靶器官、损害可逆性。第26页/共114页 治疗指数小的几类药物：洋地黄类，氨基糖苷类、降糖药（胰岛素，磺酰脲类）、抗癌药、抗凝药（肝素）、抗心律失常药、抗癫痫药（苯妥英钠）、抗高血压药（受体阻断剂）第27页/共114页（二）变态反应（二）变态反应(allergic reaction)机体对药物的不正常免疫反应，非肽类药物作为半抗原与机体蛋白结合后，经过敏化过程而发生的反应。也称过敏反应(hypersensitive reaction)hypersensitive reaction)。特点：因药因人而异，与药物效应及剂量无关，用药理拮抗药解救无效。第28页/共114页 反应：皮疹、皮炎、支气管哮喘、过敏性血小板减少、肝肾功能损害、过敏性休克，严重的可致死。过敏物质：药物本身或代谢物或杂质。例：青霉素。与水解产物的青霉噻唑酸和青霉烯酸有关。现用现配。第29页/共114页 皮肤过敏试验：有作用，但有局限。询问过敏史。慎用易引起变态反应的药物。新药临床研究可以发现一些有变态反应的药物，但由于种属差别，有局限性。常选豚鼠作实验动物。第30页/共114页（三）（三）特异质反应特异质反应（idiosyncrasy）用药者有先天性遗传异常，对某些药物反应特别敏感，出现的反应性质可能与常人不同。药理遗传异常所致。特点：与药物的固有药理作用基本一致、严重程度与剂量成比例。抗疟药伯氨喹引起葡萄糖-6-6-磷酸脱氢酶缺乏者溶血性贫血，高铁血红蛋白血症。第31页/共114页（四）致癌性（四）致癌性（carcinogenesis）属于长期用药产生的毒性：遗传毒性致癌物遗传毒性致癌物非遗传毒性致癌物非遗传毒性致癌物致癌致癌 可以是迟发效应：己烯雌酚胚胎胚胎20-30年年阴道癌阴道癌参见第参见第21页页 图图1-4第32页/共114页 已被列入致癌物或能致癌物的有：乙烯雌酚、苯丁酸氮芥、环磷酰胺、右旋糖酐铁、非那西丁、羟甲烯龙、已有致癌报道：利血平、多巴胺、氯霉素、苯妥英、苯巴比妥、异烟肼、苯丙胺、黄体酮、氯贝丁酯、煤焦油软膏。第33页/共114页（五）生殖毒性和发育毒性（五）生殖毒性和发育毒性(reproductive and developmental toxicity）生殖毒性：针对育龄人群，用药后对生殖系统及与生育相关的神经或内分泌系统产生的毒性。发育毒性：关注药物对胚胎的影响，特别是药物的致畸毒性。多代生殖毒性评价：涉及药物对子代生殖系统的影响。第34页/共114页（六）致突变与遗传毒性（六）致突变与遗传毒性(mutagenesis and genetic toxicity)药物损伤遗传物质而发生突变作用，产生对人类本身（致癌毒性）及后代的影响（致畸毒性）。染色体畸变（数目及形态）；遗传物质损伤（碱基取代和移码突变）第35页/共114页突变的后果突变的后果损害细胞损害细胞排除。排除。DNA损害损害血液系统疾病、血液系统疾病、癌变（致癌毒性）癌变（致癌毒性）畸变畸变（致畸毒性）（致畸毒性）损害细胞损害细胞成活。成活。第36页/共114页速发性毒性作用：治疗过程中，给药后不久出现的。迟发性毒性作用：给药后很久才出现的。如乙烯雌酚。可逆性毒性效应：停药或减量后可以逐渐减轻消失。不可逆性毒性效应：一旦出现，就不可逆转。局部毒性作用：全身毒性作用：第37页/共114页药物研制开发（临床前研究）时如何观察药物的毒性作用新药物临床前药理毒理研究的主要内容:一一般般药药理理研研究究急急性性毒毒性性作作用用长长期期毒毒性性作作用用特特殊殊毒毒性性作作用用部部位位局局部部反反应应毒理学研究毒理学研究毒性作用毒性作用安全性药理研究安全性药理研究副作用副作用第38页/共114页七、药物毒性评价程序（一）新药临床前毒理学研究的意义 严重的药害事件使人们认识到新药临床前毒理学研究的重要意义。新药临床前毒理学（非临床安全性研究）涉及全身毒性和局部毒性研究。是为新药临床用药的安全性提供试验依据，并为临床毒副反应监测提供重要信息。第39页/共114页药害事件药害事件1 1、沙立度胺与海豹畸形药物：沙立度胺，反应停；治疗妊娠呕吐；时间:1957:1957年上市；国家:德国及其他国家；危害：海豹畸形；意义：加强新药临床前药物毒理学评价。第40页/共114页2 2、乙烯雌酚与少女阴道癌 药物：乙烯雌酚；治疗：患者母亲，保胎；美国，1966-691966-69年；危害：少女阴道癌（8-258-25岁）；迟发性毒性作用。第41页/共114页3 3、磺胺酏剂与肾脏损害 药物：二甘醇的磺胺酏剂；治疗：感染性疾病；美国，马森吉尔药厂，未经批准，采用二甘醇代替酒精；危害；肾功能衰竭；第42页/共114页4 4、拜斯停与横纹肌溶解症 药品名：西立伐他汀钠片 治疗：高脂/胆固醇血症；德国拜尔公司，19971997年上市；我国20002000年4 4月进口；危害：横纹肌溶解症，肾损害；FDAFDA于20012001年8 8月8 8日，我国于20012001年8 8月9 9日，禁止使用拜斯停。第43页/共114页5 5、盐酸苯丙醇胺与脑卒中 药物：盐酸苯丙醇胺，PPA;PPA;鼻塞；含于多种感冒药中（当时的 康泰克、康得、感冒灵胶囊）；危害：出血性脑卒中；FDAFDA于20002000年1111月6 6日，我国于20002000年1111月1414日撤销一切含PPAPPA的制剂。第44页/共114页6 6、氨基糖苷类抗生素与耳聋 药物：庆大霉素，卡那霉素；治疗：感染性疾病；危害：我国聋哑儿童180180万，药物致聋哑占60%60%，约100100万。严重的药害事件使人们认识到新药临严重的药害事件使人们认识到新药临床前等药物毒理学研究的重要意义。床前等药物毒理学研究的重要意义。第45页/共114页 新药临床前毒理学（非临床安全性研究）涉及全身毒性和局部毒性研究。是为新药临床用药的安全性提供试验依据，并为临床毒副反应监测测提供重要信息。第46页/共114页新药临床前毒理学研究的目的：（1 1）发现中毒剂量；（2 2）发现毒性反应；（3 3）确定安全范围；（4 4）寻找毒性靶器官；（5 5）判断毒性的可逆性；第47页/共114页新药临床前毒理学研究的目的和意义（1 1）通过动物实验以确立：出现毒性反应的症状、程度、剂量、时间、靶器官以及损伤的可逆性；安全剂量及安全范围。（2 2）通过上述资料的获得，达到预测人类临床用药的可能毒性，并制定防治措施；同时推算临床研究的安全参考剂量和安全范围的目的。第48页/共114页新药临床前评价的局限性新药临床前评价的局限性1 1、种属差异：假阳性或假阴性2 2、实验动物数量有限：3 3、健康状态不同：4 4、研究方法的局限：第49页/共114页新药上市后仍应注意的问题新药上市后仍应注意的问题 了解药物毒理学研究的局限性，能更好地认识新药在临床试验时，甚至上市后，动物实验未观察到的毒性仍有可能出现。应密切关注药物作用的双重性，尽可能降低药物在发挥治疗作用时，对人类造成的毒性反应。第50页/共114页药源性疾病的发生呈上升趋势:药源性疾病：药物流行病学：发病率前四位的疾病：心血管疾病、癌症、感染性疾病、药源性疾病。必须加强新药审批，加强不良反应的监测。第51页/共114页（二）新药临床前药理毒理研究（二）新药临床前药理毒理研究的主要内容的主要内容1111项：主要药效学试验，一般药理试验，急性毒性试验，长期毒性试验，过敏性、溶血性、刺激性等特殊安全性研究，复方制剂中多成分的相互影响试验、致突变试验，生殖毒性试验，致癌试验，依赖性试验，动物药代动力学试验。第52页/共114页1 1、药物注册分类、药物注册分类（1 1）未在国内外上市销售的药品；（2 2）改变给药途径尚未在国内外上市销售的药品；（3 3）已在国外市场上销售但未在国内上市销售的药品；（4 4）改变已上市销售盐类药物的酸根、碱基，但不改变药理作用的的原料药或制剂。（5 5）改变国内已上市销售药品的剂型，但不改变给药途径的制剂；（6 6）已有国家药品标准的原料药或制剂。第53页/共114页一、综述资料1、药品名称；2、证明性文件；3、立题目的与依据；4、对主要研究结果的总结及评价；5、药品说明书样稿、起草说明及最新参考文献；6、包装、标签设计样稿；二、药学研究资料7、药学研究资料综述；8、原料药生产工艺的研究资料及文献资料；制剂处方及工艺的研究资料及文献资料；9、确证化学结构或者组份的试验资料及文献资料；10、质量研究工作的试验资料及文献资料；11、药品标准草案及起草说明，并提供标准品或者对照品；12、样品的检验报告书；13、辅料的来源及质量标准；14、药物稳定性研究的试验资料及文献资料；15、直接接触药品的包装材料和容器的选择依据及质量标准；三、药理毒理研究资料16、药理毒理研究资料综述；17、主要药效学试验资料及文献资料；18、一般药理研究的试验资料及文献资料；19、急性毒性试验资料及文献资料；20、长期毒性试验资料及文献资料；21、过敏性（局部、全身和光敏毒性）、溶血性和局部（血管、皮肤、粘膜、肌肉等）刺激性等主要与局部、全身给药相关的特殊安全性试验研究和文献资料；22、复方制剂中多种成份药效、毒性、药代动力学相互影响的试验资料及文献资料；23、致突变试验资料及文献资料；24、生殖毒性试验资料及文献资料；25、致癌试验资料及文献资料；26、依赖性试验资料及文献资料；27、动物药代动力学试验资料及文献资料；四、临床研究资料28、国内外相关的临床研究资料综述；29、临床研究计划及研究方案；30、临床研究者手册；31、知情同意书样稿、伦理委员会批准件；32、临床研究报告；第54页/共114页2 2、药理毒理研究申报资料项目、药理毒理研究申报资料项目 共共1212项项药理毒理研究资料综述 1 1项项药理毒理研究资料 1111项项1111项：主要药效学试验，一般药理试验，急性毒性试验，长期毒性试验，过敏性、溶血性、刺激性等特殊安全性研究，复方制剂中多成分的相互影响试验、致突变试验，生殖毒性试验，致癌试验，依赖性试验，动物药代动力学试验。第55页/共114页（三（三)药物毒性临床前评价程序药物毒性临床前评价程序第一水平，急性毒性试验：第一水平，急性毒性试验：（1 1）致死的量效曲线和可能的器官损伤；（2 2）眼睛和皮肤刺激性试验；（3 3）致突变活性初筛。第56页/共114页第二水平，长期毒性试验第二水平，长期毒性试验 （第一阶段）（第一阶段）（1 1）两种品系、3535天染毒、毒性量效曲线，推荐临床使用途径；（2 2）器官毒性试验、死亡情况、体重变化、血液学、临床生化学、组织学检查；（3 3）致突变活性第二阶段筛选；（4 4）生殖毒性试验；（5 5）受试动物的药代动力学研究；（6 6）行为试验；（7 7）协同、增效、拮抗作用。第57页/共114页第三水平，长期毒性试验第三水平，长期毒性试验 （第二阶段）（第二阶段）（1 1）动物长期毒性试验（半年以上）；（2 2）哺乳类动物致突变试验；（3 3）啮齿类动物2 2年致癌试验；（4 4）人类药代动力学试验；（5 5）人类临床试验；（6 6）短期和长期用药的流行病学资料。第58页/共114页（四）药物毒理学研究（四）药物毒理学研究在新药临床试验阶段的任务在新药临床试验阶段的任务第一期临床研究第二期临床研究第三期临床研究不良反应监测探索安全的人用剂量安全性 大范围的社会考察提高疗效，降低不良反应疗效（有效性）疗效（有效性）不良反应（安全性）不良反应（安全性）第59页/共114页药物GLP的发展历史1994.01.01 国家科技部颁布国家科技部颁布GLP管理管理规范规范1999.11.01 SFDA颁布颁布药药物非物非临临床研究床研究质量质量管理管理规范规范（试试行）行）2002.052003.03 SFDA开始试点认证检查开始试点认证检查2003.09.01 SFDA颁布颁布药药物非物非临临床研究床研究质量质量管理管理规范规范（实行实行）2003.09.01 SFDA颁布颁布药物药物GLP 认证检查认证检查方法（方法（试试行）行）2003.09 SFDA在在全国全国开始开始GLP认证检查认证检查2006.11.20 SFDA颁布颁布”关于推进实施关于推进实施 药物非临床研究质量管理规范药物非临床研究质量管理规范 的通知的通知2007.04.19 SFDA颁布颁布药药物非物非临临床研究床研究质量质量管理管理规范认证检查规范认证检查方法方法第60页/共114页国内其他部门GLP规范2003.12.01中国农业部颁布了农药的 GLP规范2004.04.13 国家环境保护局颁布了新化学物质申请相关 的GLP规范 2008.08.04 国家质量监督检查检疫总局及中国标准化管理 委员会颁布了 GLP规范第61页/共114页我国各部门的GLP发展情况国内国内GLP的政府管理部门的政府管理部门药监局药监局（SFDA）医薬品医薬品 6060家家农业部农业部 农药、兽药农药、兽药 6家家环境保护部环境保护部 新化学品新化学品 7家家认监委认监委（CNCA）化学品化学品 7 7家家第62页/共114页第63页/共114页 要点有三：1 1、参加研究的人员必须训练有素2 2、从始至终必须有严格的管理和监督3 3、实验的各环节都必须制定出标准操作的归程。非临床实验研究工作质量管理规范非临床实验研究工作质量管理规范Good Laboratory Practice for Nonclinical Laboratory Studies第64页/共114页药物不良反应的发生率据国外有关文献报道，药物不良反应的发生率如下：（1 1）住院病人：10%10%-20%20%；（2 2）住院病人因药物不良反应死亡者：0.24%0.24%-2.9%2.9%；（3 3）因药物不良反应而住院的病人：0.3%0.3%-5.0%5.0%。药物毒理学研究意义重大，任务艰巨药物毒理学研究意义重大，任务艰巨第65页/共114页中草药的药物不良反应普遍认为中草药及其制剂比较安全，无不良反应。但近年来，随着中医药事业的发展，中草药及其制剂的应用更加广泛，有关其不良反应的报道也逐年增多，中草药及其制剂的安全性，特别是中草药针剂的安全性，已引起医药界的关注。第66页/共114页 中草药及其制剂引致不良反应的机理比较复杂，临床表现多样，可发生在人体各个系统，反应程度轻重不一，其中以过敏反应和毒性反应为多见。WHOWHO要求医务工作者关注、记录和报告草药的不良反应，以利于保障公众用药安全。第67页/共114页ADRADR监测的主要方法 鉴于药物不良反应的危害性，WHOWHO在6060年代即制订了国际药物监测合作计划，针对药物不良反应进行监测。目前，国际上已有多种监测ADRADR的方法，这些方法各有其优缺点，但其目的均在于及时、准确地发现不良反应。第68页/共114页ADRADR监测的主要方法有以下几种：监测的主要方法有以下几种：自发报告系统(spontaneous reporting systemspontaneous reporting system)；处方事件监测(prescription event monitoringprescription event monitoring)；医院集中监测(intensive hospital monitoringintensive hospital monitoring)；病例对照研究(case-control studiescase-control studies)；队列研究(cohort studiescohort studies)；医学记录链(record linkagerecord linkage)等。第69页/共114页ADRADR监测方法中哪种最常用?在多种ADRADR监测方法中，以自发报告系统最为常用。自发报告系统又称自愿报告系统(voluntary(voluntary reporting system)reporting system)，在英国由于该报告系统所用的报告卡为黄色，故称其为黄卡系统(yellow card(yellow card scheme)scheme)。自发报告系统是一种自愿而有组织的报告系统，医务工作人员发现药物不良反应后填表报告监测机构，后者将报表加工整理后反馈，以提高临床安全、合理用药水平。第70页/共114页优点：1 1监测范围广，能监测所有的患者(包括住院和门诊患者，以及所有上市药品，不受时间限制，可作长期观察)；2.2.最为经济，不需要昂贵设备，耗资少，便于推广；3.3.可发现罕见的、新的不良反应，以及特殊人群和药物合用发生的ADRADR；4.4.可以及早发现潜在的ADRADR问题的信号，从而形成假说，提出早期警告。自发报告系统的主要缺点是漏报和不报。迄今为止，自发报告系统仍然是上市药品安全性监测的最主要方法，是WHOWHO国际药物监测合作计划大多数成员国采用的基本方法。第71页/共114页第二节第二节 药物毒性作用及其机制药物毒性作用及其机制根据药物给药剂量及途径的不同，毒性作用可分为药物对机体的功能和（或）结构结构损害。理论价值：理论价值：毒物如何进入机体如何与靶分子发生相互作用如何表现其有害作用机体的反应，毒性结果的产生 第72页/共114页l可以预测药物毒性作用的结果可以预测药物毒性作用的结果l估计药物引起有害作用的可能性估计药物引起有害作用的可能性l建立防护或对抗毒性效应的措施建立防护或对抗毒性效应的措施l指导设计低毒性的药物指导设计低毒性的药物毒毒性性机机制制的的重重要要性性第73页/共114页药物毒性作用发展的潜在阶段药物毒性作用发展的潜在阶段到达到达与靶分子相互作用与靶分子相互作用细胞功能细胞功能紊乱，损伤紊乱，损伤修复紊乱修复紊乱毒物毒物1234毒毒性性作作用用步骤步骤途径途径第74页/共114页第75页/共114页一、从给药部位到靶组织一、从给药部位到靶组织终毒物：终毒物：与内源性靶分子起作用，与内源性靶分子起作用，并导致结构或功能改变的并导致结构或功能改变的毒性作用化学物质；毒性作用化学物质；原型药物，药物代谢产原型药物，药物代谢产物或药物在生物转化中产物或药物在生物转化中产生的活性氧。生的活性氧。第76页/共114页第77页/共114页二、终毒物与靶分子的反应二、终毒物与靶分子的反应第78页/共114页靶靶分分子子靶分子属性靶分子属性反应性反应性易感性易感性关键功能关键功能反应类型反应类型非共价键结合非共价键结合去氢反映去氢反映共价键结合共价键结合 电子转移电子转移酶反应酶反应靶靶分分子子结果结果功能紊乱功能紊乱结构破坏结构破坏新抗原生成新抗原生成终毒物终毒物终终毒毒物物与与靶靶分分子子的的反反应应第79页/共114页（一）毒性反应类型（一）毒性反应类型1 1、非共价键结合：氢键和离子键形成；终毒物和膜受体、细胞内受体、离子通道和某些酶相互作用；士的宁与甘氨酸（抑制性）受体结合(阻断），佛波酯与蛋白激酶C C结合；因为键能相对低，通常是可逆的；第80页/共114页2、共价键结合：共价键结合：从根本上改变生物大分子；从根本上改变生物大分子；具有不可逆性；具有不可逆性；3、氢键的吸引：氢键的吸引：R-SHR-SHR-S-S-RR-S-S-R4、电子转移：电子转移：血红蛋白血红蛋白Fe2+血红蛋白Fe3+5、酶反应：、酶反应：蛇毒：含有损毁生物分子的水解酶第81页/共114页（二）靶分子属性（二）靶分子属性靶分子通常是靶分子通常是 也可以是也可以是 一般不是一般不是大分子：核酸和蛋白质小分子：膜脂质高能化合物：ATPATP和辅酶A A靶分子是：靶分子是：酶酶：甲硫咪唑与甲状腺过氧化物酶。：甲硫咪唑与甲状腺过氧化物酶。受体受体：吗啡与阿片受体。：吗啡与阿片受体。离子通道离子通道：河豚毒素与钠离子通道。：河豚毒素与钠离子通道。DNA:DNA:黄曲霉素与黄曲霉素与DNADNA。第82页/共114页（三）靶分子的毒物效应（三）靶分子的毒物效应1、靶分子功能障碍靶分子功能障碍吗啡：阿片受体吗啡：阿片受体 激活；激活；佛波酯：蛋白激酶佛波酯：蛋白激酶C C 激活激活;阿托品：胆碱能阿托品：胆碱能M M受体受体 阻断；阻断；筒剑毒：胆碱能筒剑毒：胆碱能N N受体受体 阻断；阻断；士的宁：甘氨酸受体士的宁：甘氨酸受体 阻断；阻断；河豚毒素：钠离子通道河豚毒素：钠离子通道 阻断；阻断；长春碱：微管蛋白长春碱：微管蛋白 防碍聚合；防碍聚合；松胞菌素：肌动蛋白松胞菌素：肌动蛋白 解聚；解聚；第83页/共114页1、靶分子功能障碍模拟内源配体激活靶分子蛋白受体吗啡激活阿片受体蛋白激酶C 抑制靶分子功能干扰离子通道，如阿托品士地宁、筒箭毒碱抑制线粒体电子传递链化学物与DNA的共价结合，可以引起核苷酸在DNA的复制活动中错误配对，导致DNA模板错误第84页/共114页2、靶分子结构破坏：靶分子结构破坏：与与DNADNA分子形成加成物分子形成加成物 黄曲霉素与黄曲霉素与DNA:DNA:造成复制时核苷酸错配。造成复制时核苷酸错配。阿霉素与阿霉素与DNADNA：嵌入嵌入DNADNA双螺旋结构。双螺旋结构。通过交叉联结等使靶分子结构破坏：氮芥通过交叉联结等使靶分子结构破坏：氮芥 第85页/共114页3、新抗原形成氟烷：肝炎样综合征；药物蛋白加成物：药源性狼疮、药源性粒细胞缺乏；第86页/共114页三、细胞功能失调导致的毒性三、细胞功能失调导致的毒性第87页/共114页细胞细胞调节调节细胞细胞维持维持基因表达基因表达失调失调细胞活动细胞活动失调失调内部维持内部维持失调失调外部维持外部维持失调失调靶分子靶分子的作用的作用不适当的：不适当的：细胞分裂细胞分裂肿瘤形成，致癌肿瘤形成，致癌 凋亡凋亡组织退化，致畸组织退化，致畸如，不适当的神经肌肉活动：如，不适当的神经肌肉活动：震颤、惊厥、痉挛、心律失常震颤、惊厥、痉挛、心律失常损伤：损伤：ATP合成、钙调节、合成、钙调节、蛋白合成、微观功能、膜功能蛋白合成、微观功能、膜功能集成系统功能损伤集成系统功能损伤 如：止血如：止血出血出血毒性发展第三步：细胞的调节或维持功能改变毒性发展第三步：细胞的调节或维持功能改变第88页/共114页（一）毒物源性细胞调节紊乱（一）毒物源性细胞调节紊乱1、基因表达失调：（1）转录失调：转录转录:DNAmRNA转录因子转录因子外源药物外源药物/毒物毒物配基活化在极量或发育的关键时期引起配基活化转录因子介导的毒性。P15 表表1-1第89页/共114页（2）信号转导失调：干扰细胞内信号传导系统例：药物毒性作用引起的凋亡：烷化剂引起胸腺细胞凋亡 肝毒物引起肝细胞凋亡 第90页/共114页（3）信号产生失调：垂体：促甲状腺激素垂体：促甲状腺激素 TSHTSH下丘脑：促甲状腺激素释放激素下丘脑：促甲状腺激素释放激素 TRHTRH甲状腺：甲状腺激素甲状腺：甲状腺激素负反馈负反馈负反馈负反馈氨基连三唑、氨基连三唑、乙烯硫脲、乙烯硫脲、苯巴比妥苯巴比妥降低降低刺激刺激刺激刺激甲状腺肿、甲状腺肿瘤刺激刺激负负反反馈馈负反馈负反馈第91页/共114页2、进行性细胞活动失调：药物在中毒剂量时，能通过干扰信号传导的任何步骤影响细胞活动。（1 1）电兴奋细胞活动失调：神经细胞、骨骼肌、心肌、平滑肌第92页/共114页 酰肼：降低GABAGABA合成引起惊厥；利血平：去甲肾上腺素、5-5-羟色胺和 多巴胺递质耗竭；有机磷：乙酰胆碱酶抑制乙酰胆碱堆积激活胆碱受体；神经递质水平改变神经递质水平改变第93页/共114页 可卡因和三环类抗抑郁药的外周毒性严重的粘膜溃疡和心肌梗死抑制去甲肾上腺素摄取血管a a受体过度兴奋第94页/共114页 苯丙胺的毒性反应：心肌梗死抑制去甲肾上腺素摄取、增强去甲肾上腺素释放血管a a受体过度兴奋第95页/共114页三环类抗抑郁药的药物合用高压危象合用：单胺氧化酶抑制剂、增强去甲肾上腺素释放药物血管a a受体过度兴奋第96页/共114页药物-神经递质受体相互作用GABAGABA受体激动激动巴比妥类镇静、麻醉、中枢抑制第97页/共114页药物-信号传导相互作用电压门控NaNa通道 利多卡因/普鲁卡因 局部麻醉 抑制 心动过缓第98页/共114页药物-信号终端相互作用钠-钾ATPATP酶洋地黄细胞内钠离子钠-钙共转运体介导细胞内钙离子第99页/共114页（2 2）非电兴奋细胞活动失调：腺体细胞外分泌细胞：有机磷农药中毒M M受体流泪、多汗、支气管分泌增加。阿托品：阻断上述症状，出现相反作用，如高温。第100页/共114页内分泌细胞：b b胰岛细胞磺酰脲类b b胰岛细胞膜钾离子通道二氮嗪抑制抑制激活激活细胞膜去极化/超极化钙离子通道激活/激活受阻胰岛素分泌/低血糖胰岛素分泌减少+由磺胺类药物的低血糖副作用研发 药物的副作用；胰岛素瘤的治疗第101页/共114页（二）细胞维持的毒性表现（二）细胞维持的毒性表现1 1、细胞内维持改变、细胞内维持改变-中毒细胞死亡机制中毒细胞死亡机制（1 1）ATPATP合成改变合成改变（2 2）细胞内钙离子持续上升 钙超载是许多组织器官的病变基础，如心肌细胞钙超载是调亡的前提。氟乙酸盐：氟乙酸盐：氰化物：氰化物：第102页/共114页2 2、细胞外维持改变 药物可以干预提供其他细胞、组织和整个器官支持的细胞。例如：肝毒性药对肝脏本身和机体的损害作用。第103页/共114页四、修复或错误修复四、修复或错误修复 分子层面：分子层面：蛋白、脂质、蛋白、脂质、DNADNA 细胞组织层面：细胞组织层面：调亡和增生调亡和增生毒性发展的第四步：不适当的修复第104页/共114页（一）、分子修复 蛋白修复：蛋白二硫键化合物可以 被还原逆转；脂质修复：磷脂酶A A2 2水解过氧化脂 肪酸为脂正常酸肪 DNADNA修复：（1 1）直接修复；（2 2）切除修复；（3 3）重组修复。第105页/共114页（二）、细胞修复细胞细胞不能修复：成熟神经元和中枢神经轴突能修复：外周神经轴突和其他细胞修复：巨噬细胞清除死亡细胞；余下的活细胞分裂取代丢失细胞。第106页/共114页（三）、组织修复1 1、凋亡：损害细胞的主动清除。2 2、增生：组织的再生 （1 1）有丝分裂补充缺失的细胞；（2 2）细胞外成型片的取代。蛋白质、粘多糖、糖蛋白和蛋白多糖3 3、组织损伤的副作用：第107页/共114页3 3、组织损伤的副作用：（1 1）炎症：微循环改变和炎症细胞聚集是炎症的标志。炎症时的活性化学物质和溶酶体酶，都是炎症细胞的毁坏性产物。但同时损伤邻近的健康组织。（2 2）改变蛋白合成：急性期蛋白（3 3）无显著特点的反应：发热、嗜睡、休克样状态、可的松释放。第108页/共114页（四）、修复不全导致的毒性（四）、修复不全导致的毒性 修复不全的严重结果有修复不全的严重结果有组织坏死组织坏死、纤维化和化学致癌纤维化和化学致癌。1 1、组织坏死分子修复机制无效；分子损伤不可逆细胞损伤细胞坏死细胞凋亡细胞增殖细胞外基质增殖损伤终止损伤终止纤维化第109页/共114页2 2、纤维症 是一种以异常组分在细胞外过度沉积为特征的病理状态。修复不全是纤维症的主要因素。细胞损伤激发大量 细胞增生 和 细胞外基质 生成。细胞外基质生成如果没有终止，就发展为纤维症。第110页/共114页 肝纤维症/肝硬变：长期饮酒和肝毒物；肺纤维症：博莱霉素、胺碘酮；心脏纤维症：阿霉素；多脏器纤维症：离子化射线；药物