运动康复治疗学Bobath疗法.pptx

、概、概 述述第1页/共73页一、概念一、概念 Bobath疗法是由原籍德国后移居英国的物理治疗师Bobath夫妇，于20世纪40年代和50年代初提出来的康复评定和治疗方法 是治疗脑卒中和脑性瘫痪后运动功能障碍的主要运动疗法之一。又称为神经发育疗法第2页/共73页Bobath疗法特点疗法特点 通过利用关键点的控制关键点的控制及其设计的反射抑制反射抑制运动模式运动模式和良好肢位的摆放良好肢位的摆放来抑制痉挛，待痉挛缓解之后，通过利用反射、体位平衡诱发其平衡反应，再让患者进行主动的、小范围的、不引起联合反应和异常运动模式的关节运动，然后再进行各种运动控制训练，逐步过渡到日常生活动作的训练而取得康复效果第3页/共73页二、二、相关的神经生理相关的神经生理学和病理学基础知识学和病理学基础知识第4页/共73页（一）、姿势反（一）、姿势反射射 反射是神经活动的基本表现，是肌体感受刺激引起的不随意运动的定型反应姿势反射是调节骨骼肌紧张度，保持和纠正身体姿势的各种反射第5页/共73页一般认为姿势反射多出现在幼年时期，是 一些原始的反射，随着年龄的增长逐步消失，代之以发育成熟的各种精细动作 但在成人中，当中枢神经系统有疾病时，因对其失去控制而再度出现。这些反射应当 存在的时候不存在，或应消失的时候不消失，均应视为不正常 第6页/共73页1、脊髓水平、脊髓水平 脊髓反射是运动的反射，它可协调肢体肌肉出现完全的屈曲或伸展运动模式 出生后两个月以内小儿可以呈阳性 如果两个月以后仍为阳性，可能是中枢神经系统成熟迟滞的表现 第7页/共73页（）、屈肌收缩反射（）、屈肌收缩反射（flexorflexorwithdrawalwithdrawal）【检查体位】患者取仰卧位，头部呈中立位，双下肢伸展【检查方法】刺激一侧足底阳性 受到刺激的下肢出现失去控制的屈曲。【临床意义】出生后两个月以内呈阳性为正常。两个月以后仍为阳性者可能是神经反射发育迟滞的征候 第8页/共73页（）、伸肌伸张反射（）、伸肌伸张反射（extensor thrustextensor thrust）【检查体位】患者仰卧位，头呈中立位，一侧下肢伸展，另一侧屈曲【检查方法】刺激屈曲位的足底阳性 被刺激的下肢失去控制的呈伸展位【临床意义】出生后两个月以内的婴儿呈现阳性属正常。两个月以后仍呈现阳性，可能是神经反射发育迟滞的征候 第9页/共73页、交叉伸展反射、交叉伸展反射（crossed extensioncrossed extension）【检查体位】患者取仰卧位，头部中立位，一侧下肢屈曲，另一侧下肢伸展【检查方法】将伸展位的下肢做屈曲动作阳性 伸展位的下肢一屈曲，屈曲位的下肢立即伸展【临床意义】出生后两个月以内的婴儿呈现阳性属正常。两个月以后仍呈现阳性，可能是神经反射发育迟滞的征候第10页/共73页2、脑干水平、脑干水平 脑干反射是静止的姿势反射 随着头部与身体的位置关系变化以及体位变化而导致了全身肌张力的变化 正常小儿出生后4-64-6个月以内存在 如超过个月仍为阳性者可能是中枢神经系统发育迟滞的表现 第11页/共73页（）非对称性紧张性颈反射（）非对称性紧张性颈反射（asymmetrical tonic neck asymmetrical tonic neck reflexreflex）【检查体位】患者取仰卧位，头部中立位，上下肢伸展【检查方法】将头部转向另一侧阳性 头部转向侧的上、下肢伸展，或伸肌紧张度增高；另一侧的上、下肢屈曲，或屈肌紧张度增高【临床意义】出生后46个月内呈阳性属正常。6个月以后仍呈阳性者为病理性，多见于痉挛型和手足徐动型脑瘫患儿第12页/共73页（）对称性紧张性颈反射（）对称性紧张性颈反射（symmetrical tonic neck symmetrical tonic neck reflexreflex）【检查体位】患者取膝手卧位，或趴在检查者的腿上【检查方法】使患者头部尽量后伸阳性 两上肢伸展或伸肌的肌张力增高，两下肢屈曲或屈肌的肌张力增高【临床意义】出生后46个月内呈阳性属正常。6个月以后仍呈阳性者可能是神经反射发育迟滞的征候第13页/共73页（3 3）紧张性迷路反射）紧张性迷路反射仰卧位仰卧位(tonic labyrinthine supine)(tonic labyrinthine supine)【检查体位】患者仰卧，头部中立位，两侧上下肢伸展【检查方法】保持仰卧位 阳性 被动屈曲上肢或下肢时，伸肌的张力增高【临床意义】出生后4个月内呈阳性属正常。4个月以后仍呈阳性者，可能是神经反射发育迟滞的征候第14页/共73页（4 4）紧张性迷路反射）紧张性迷路反射俯卧位俯卧位（tonic labyrinthine pronetonic labyrinthine prone）【检查体位】患者取俯卧位，头部中立位【检查方法】维持俯卧位 阳性 不能完成头部后仰，肩部后伸，躯干及上、下肢伸展等动作【临床意义】出生后4个月内呈阳性属正常。4个月以后仍呈阳性者，可能是神经反射发育迟滞的征候第15页/共73页（5 5）联合反应）联合反应（associated reactionsassociated reactions）【检查体位】患者取俯卧位 【检查方法】令患者用力握拳（偏瘫患者用健侧手）阳性 对侧的肢体出现同样的动作或身体的其它部位肌张力明显增高 【临床意义】伴随着其他的异常反射，出现阳性时可能是神经反射发育迟滞的征候第16页/共73页（6 6）阳性支持反射）阳性支持反射（positive suppprtingpositive suppprting）【检查体位】患者保持立位 【检查方法】让患者足底着地跳数次 阳性 下肢伸肌肌张力增高，踝关节跖屈，也许还会引起膝反张 【临床意义】出生后38个月内呈阳性属正常。8个月以后仍呈阳性者，可能是神经反射发育迟滞的征候第17页/共73页（7 7）阴性支持反射）阴性支持反射（negative supportingnegative supporting）【检查体位】患者取立位【检查方法】以体重作为负荷刺激 阳性 使肌张力增高不能缓解，阳性支持反射仍存在【临床意义】阴性为正常，出生后8个月内呈阳性为异常。出生后48个月以上的婴儿，体重负荷时呈过度屈曲反应为异常第18页/共73页（二）、异常的协同运动模（二）、异常的协同运动模式式 第19页/共73页1 1、上肢屈曲协同运动模式、上肢屈曲协同运动模式 当患者试图屈曲其患侧上肢时，因屈肌的协同运动则呈以下模式 肩胛骨升高和后缩肩关节外展和外旋肘关节屈曲前臂内旋指关节屈曲和外展第20页/共73页2 2、上肢伸展协同运动模式、上肢伸展协同运动模式 患者伸展其患侧上肢时，则呈以下模式 肩胛骨向下并前突肩关节内旋肘关节伸展腕关节轻度伸展指伸展第21页/共73页3 3、下肢屈曲协同运动模式、下肢屈曲协同运动模式 下肢的屈曲协同运动，常引起肢体如下的改变 骨盆升高和后缩 髋关节外展和屈曲 膝关节屈曲 踝关节背屈 趾关节伸展第22页/共73页4 4、下肢伸展协同运动模式、下肢伸展协同运动模式 患者伸展其患侧下肢时，则呈以下模式 髋关节伸展和内旋 膝关节伸展 踝关节轻度跖屈和内翻 趾关节轻度跖屈第23页/共73页（三）、联合反应（三）、联合反应（associative reactionassociative reaction）由一侧肌群的收缩引起另一侧肌群出现痉挛或异常协同模式，称联合反应 实际上联合反应的特征是紧张性姿势反射，其控制中枢在脑干 第24页/共73页三、促进或易化原理三、促进或易化原理 促进或易化是一种阈下值的神经冲动使另一种阈下值的神经冲动易于达到兴奋阈而引起兴奋的现象 第25页/共73页1患者随意用力引起的阈下冲动a；由理疗师操纵外周结构引起的阈下冲动b；当两者单独应用时不引起促进，如同时作用即发生促进而使肌肉发生收缩 2患者收缩的意念引起阈下冲动B，由理疗师牵张肌肉，通过牵张传入神经传入阈下冲动A，若A、B单独作用，无兴奋结果，但当A、B同时作用时即可引起肌肉兴奋 第26页/共73页第27页/共73页 两个阈下冲动单独作用不会有促进作用，但若在一定时间内相继作用，而两者的兴奋 场在空间又相重叠则可引起促进效果，这种 时空总和是引起促进必须具备的条件，两冲 动出现的时间间距越长，促进作用越弱，当 相距超过一定时间后，促进作用即消失 第28页/共73页四、Bobath对偏瘫本质的认识对偏瘫本质的认识BobathBobath认为，脑卒中以及其他类型的脑损伤必然导致异常的姿势与运动模式，主要由以下四种因素引起肌张力异常肌张力异常姿势控制能力丧失姿势控制能力丧失运动协调性异常运动协调性异常功能活动异常功能活动异常第29页/共73页、肌张力异常、肌张力异常几乎所有的中枢神经系统损伤患者都存在肌张力异常偏瘫肢体的肌张力增高程度在各肌群分布不一致，上肢屈肌比伸肌肌张力高，下肢伸肌比屈肌肌张力高肌张力异常时将严重干扰正常运动模式的出现第30页/共73页、姿势控制能力丧失、姿势控制能力丧失调整反应调整反应是为了维持头在空间的正常位置，与躯干共同为修正和保持这种位置关系而出现的自主反应平衡反应平衡反应是人体平衡受到威胁时出现的修正和保持平衡的自主反应第31页/共73页姿势控制是维持姿势和平衡的能力，是进行正常运动和功能活动的基础这一系统包括各种姿势反应、调整反应、平衡反应和肌群对姿势变化的自主调整各种姿势反应正常与否有赖于躯干、骨盆及肩胛带肌的控制能力，有赖于身体重心在各个方向转移和负重的能力在正常的运动过程中，各种姿势调整和反应自发地出现而不受皮层控制第32页/共73页偏瘫患者的姿势控制系统受到破坏，丧失了姿势控制能力，调整反应、平衡反应和肌群对姿势变化的自主调整等各种保护性反应均丧失，患者被控制在一种固定的、刻板的、静止的异常姿势模式之中第33页/共73页、运动协调性异常、运动协调性异常运动协调性异常表现为低效、无功能的肢体运动肌肉控制障碍所导致的运动模式和协调性异常是中枢神经系统损伤患者典型的表现第34页/共73页肌肉失控制有三种情况构成某种动作的诸肌群不能同时恢复至正常状态，致使动作失败肌肉在错误的时间兴奋出现同时收缩第35页/共73页、功能活动异常、功能活动异常正常的功能活动是以将身体两侧的运动协调地整合在一起为基础的，在许多功能活动中，身体两侧同时或交替进行相同的运动脑卒中患者丧失了身体两侧协调活动的能力，不仅使患者粗大运动功能受到破坏如翻身、起立及行走，也干扰患者独立完成日常自理活动、职业活动以及休闲活动第36页/共73页五、五、Bobath疗法的基本观点疗法的基本观点第37页/共73页 由于代偿性训练忽视偏瘫肢体恢复正常功能的潜力，故Bobath反对这一传统的治疗理念 Bobath还认为被动牵张和增强某一块肌肉的力量无异于缓解和改善异常肌张力和运动协调性障碍，因此被动牵张和肌力增强对于脑卒中后偏瘫患者没有任何治疗价值 第38页/共73页 Bobath强调所有脑卒中患者的偏瘫侧肢体都具有重获正常的运动模式和实用重获正常的运动模式和实用功能的潜力功能的潜力，因此重新获得偏瘫侧躯干和肢体的正常运动模式应是偏瘫患者的康复治疗目标 第39页/共73页 Bobath疗法旨在使脑卒中患者重新获得正常的运动功能模式在训练运动功能之前，治疗时首先必须改变异常肌张力或使肌张力正常化并消除不必要的肌肉活动。然后，应及时引入并训练躯干和肢体正常的运动模式 第40页/共73页 BobathBobath认为，认为，惟有患者主动地以正常的惟有患者主动地以正常的协调运动模式移动患侧肢体时，痉挛才可能协调运动模式移动患侧肢体时，痉挛才可能减轻；惟有患者运用正常的运动模式进行功减轻；惟有患者运用正常的运动模式进行功能活动时，才意味着其最大潜力被挖掘出来能活动时，才意味着其最大潜力被挖掘出来 第41页/共73页、Bobath治疗技术治疗技术 第42页/共73页一、控制关键点手法一、控制关键点手法 是指治疗师用手法控制患者的身体，改变其运动模式、肌张力和运动质量的方法 在实施手法的过程中，治疗师将手置于患者偏瘫侧躯干和肢体特定部位，即控制关键点上，通过用手控制这些部位可以阻止患者的异常肌张力和异常运动模式，激活或引入正常的运动模式第43页/共73页 胸廓、骨盆及肩关节是近端控制关键点，他们分别控制躯干、骨盆和肩胛带 手和足是远端控制关键点，他们分别控制上肢和手或下肢和足 远端关键点与近端关键点相互配合可控制肢体的运动第44页/共73页控制关键点的控制关键点的作用作用 1使身体建立并保持正常的对线关系2 减轻或消除异常肌张力和异常的运动模式3 对患侧躯干和肢体肌群进行正常模式的再教育4 促使脑卒中患者出现主动的运动模式 第45页/共73页二、抑制技术二、抑制技术 是手法和各种运动模式相结合用以降低肌张力和阻断异常运动模式的治疗技术 第46页/共73页Bobath 是早期曾采用被动体位，即反射抑制性姿势用以延长痉挛的肌肉，缓解痉挛 然而，随着Bobath疗法的不断发展和完善，尽管静止性姿势的抑制手法对于暂时缓解痉挛是重要的，但这种体位并非有助于改善或提高患者的功能活动能力或运动质量，后被淘汰，取而代之的是动态手法，即反射抑制性运动模式第47页/共73页反射抑制运动模式反射抑制运动模式（rdflex-inhibiting movement atterns）是指在抑制异常肌张力的同时易化主动运动反应的训练方法。这种运动是在痉挛状态下，易化与抑制同时或交替进行训练。因此，既可以减少痉挛，又能为主动运动做好准备 第48页/共73页反射抑制运动模式作用反射抑制运动模式作用 Bobath 的抑制技术具有纠正对线关系、缓解痉挛、阻止（或破坏）异常运动模式和使患者掌握自主抑制的要领等作用 第49页/共73页反射抑制运动模式方法反射抑制运动模式方法第50页/共73页1 1、纠正异常对线关系、纠正异常对线关系 偏瘫或脑瘫患者常因肌张力异常导致人体对线关系异常 如脊柱向健侧侧弯、躯干患侧短缩。这种异常的对线关系不仅影响躯干的运动，而且会影响患侧上、下肢的运动功能。因此，在进行易化运动之前，治疗师应首先帮助患者建立正常的对线关系 第51页/共73页纠正的具体方法为纠正的具体方法为患者取坐位，治疗师采用近端控制点，一手置于胸骨，另一手置于与肩胛骨下角平行的棘突上，利用双手的合力下压、上提同时令患者挺胸坐直矫正后令患者维持正常姿势，经反复训练可收到良好效果患侧躯干的痉挛也会得到改善第52页/共73页2 2、抑制痉挛、抑制痉挛 痉挛是中枢性瘫痪的核心问题。痉挛缓解有助于恢复正常的对线关系，有助于引出肢体的正常运动模式 脊柱的旋转运动可以使躯干、肩胛带和骨盆带的痉挛得到缓解；通过分离运动的练习实现抑制痉挛的方法第53页/共73页（1 1）躯干抗痉挛模式）躯干抗痉挛模式 由于患侧背部背阔肌的痉挛，常使患侧的躯干短缩，因此躯干的抗痉挛模式是使患侧躯干伸展 方法是患者健侧卧位，治疗师立于患者身后，一手扶其肩部，另手扶住髋部，双手作相反方向的牵拉动作，可缓解躯干肌的痉挛 第54页/共73页（2 2）上肢的抗痉挛模式）上肢的抗痉挛模式 使患侧上肢处于外展、外旋、伸肘、前臂旋后、伸腕或指、拇指外展的位置 可对抗上肢的屈曲痉挛模式 第55页/共73页（3 3）下肢的抗痉挛模式）下肢的抗痉挛模式 轻度屈髋屈膝、内收内旋下肢、背屈踝、趾 可对抗下肢的痉挛 第56页/共73页（4 4）肩的抗痉挛模式）肩的抗痉挛模式 由于菱形肌、斜方肌尤其是背阔肌的痉挛，使肩后缩、下压，因此肩的抗痉挛模式应为使肩向前、向上 第57页/共73页（5 5）手的常用抗痉挛模式）手的常用抗痉挛模式 患者双手掌心相对，十指交叉握手，患侧拇指在上，此形式的握手又叫BobathBobath式握手，为患者双手及上肢同时活动时常用的抗痉挛模式第58页/共73页3 3、阻止（或破坏）异常运动模式、阻止（或破坏）异常运动模式 正常运动模式不可能在异常模式的基础上建立。所以，在正常运动模式出现前必须首先对异常运动模式进行抑制，具体方法根据患者情况随时设计 第59页/共73页 如偏瘫患者用患手摸嘴的动作，由于受到屈肌联带运动的影响，表现出在肩关节屈曲的同时伴有外展、外旋，前臂旋后和腕关节掌屈、尺偏的异常运动模式，因而使动作失败 治疗是可以利用上肢近端和远端控制点相结合的方法，使肩关节屈曲的同时内收、内旋，前臂旋前，腕关节伸展，用以破坏异常运动模式 通过反复训练使新的正常组合的运动模式将异常运动模式取而代之第60页/共73页4 4、自主抑制训练、自主抑制训练 通过患者学习并掌握一些动作要领，用自我训练的方法达到抑制联合反应、痉挛等障碍的过程称为自主抑制训练 第61页/共73页 如偏瘫患者上肢多伴有屈肌痉挛，为患者站立、行走带来诸多不便，可采用以下自主抑制训练的方法 患者坐位，躯干前倾，双侧上肢肘关节伸展并下垂，然后双侧上肢持续的震荡、摇摆，在此基础上，逐渐伸展躯干，达到站立位第62页/共73页 开始练习时患者为了完成躯干前倾和上肢的动作。可能头部出现下垂，要在完成以上动作的过程中逐渐将头抬起。在可以保持立位后练习步行。如果肘关节再次出现屈曲，可将躯干重新前倾直至肘关节伸展。通过反复练习，可以逐渐缓解上肢屈肌的痉挛 第63页/共73页三、易化技术三、易化技术 易化技术是运用各种手法或通过运动帮助患者诱发出正常或接近正常的肌张力、姿势反应及运动模式的治疗技术 第64页/共73页易化技术的作用易化技术的作用a 直接刺激肌肉使其完全等长、等张性收缩b 通过按正确的运动模式移动肢体，使患者体 会和把握正常的运动感觉c 在进行运动训练时维持对线和姿势的稳定性d 进行正常运动模式的再教育e 教给患者使用患侧进行过渡性运动或功能性活动易化技术对于弛缓性和痉挛性偏瘫患者均适用 第65页/共73页易化技术的方法易化技术的方法 第66页/共73页1 1、诱发弛缓肌的等长、等张性收、诱发弛缓肌的等长、等张性收缩缩 对于弛缓期的偏瘫患者，易化技术可以与强刺激手法相结合增强肌张力和产生主动的肌肉收缩 Bobath 设计的刺激技术，即是通过感觉刺激方法，给关节加压、维持体位或用手、毛刷、冰块等刺激皮肤感觉，促使肌肉收缩 刺激技术应在正常对线关系建立的基础上实施第67页/共73页2 2、易化正常的姿势反应、易化正常的姿势反应 姿势反应是人体运动的基本保证 中枢神经系统损伤时，姿势反应会有不同程度的破坏。因此，为了提高患者的运动功能水平，必须首先将被破坏的姿势反应诱发出来 如依坐位、膝手位、跪位、立位的顺序将患者的平衡反应诱发出来 只有具备了正常的姿势控制能力，才能进行各种功能活动 第68页/共73页3 3、易化正常的运动模式、易化正常的运动模式 在治疗的早期阶段，治疗师应帮助患者建立正常的对线关系，并以正常的运动模式引导患者的躯干与四肢活动。通过手法的引导，使患者体验正常的运动感觉和正确的肌肉协调运动模式。鼓励患者在辅助下尽量进行主动运动。随着患者控制能力的增高，治疗师应逐渐减少控制辅助量，直至患者在不同的治疗阶段中都能获得独立的移动能力 第69页/共73页 利用反射抑制运动模式替代静止的姿势控制是易化出自发的自主运动和随意运动的重要手段 在治疗师的辅助下，患者进行反射性抑制运动时将正确的运动模式导入并在中枢神经系统形成记忆，通过大脑发出正确运动指令，在抑制异常运动的同时执行正常的运动模式 第70页/共73页 如偏瘫患侧上肢在受到屈肌联带运动影响时，肩关节屈曲的同时出现外展、外旋、肘关节屈曲、前臂旋后、造成诸多日常生活动作不能完成。为此要在治疗师辅助下训练肩关节屈曲的同时内收、内旋，肘关节屈曲时前臂旋前的分离运动模式。一旦掌握了这种正常的运动模式，就可为患者练习进食、洗脸、刷牙、梳头等打下良好基础，此类技术在偏瘫康复治疗中被广泛应用 第71页/共73页4 4、自主易化训练、自主易化训练 正常运动模式的掌握需要反复的练习。因此，自我训练是功能重建的重要手段 自主易化训练是在掌握正确方法的前提下，患者自己在病房或家中反复进行，使正常的运动模式得到强化和提高的自我训练方法，如双手交叉技术、床上搭桥训练等 第72页/共73页感谢您的观看！第73页/共73页