镇静病例分享.pptx

病例 1患者，女性，29岁，因“上腹痛1天，神志不清3小时”于2015.2.25 1700入院。既往史：无慢性疾病史。否认吸烟饮酒史。身高155cm，体重62kg。第1页/共55页现病史 患者1天前清晨睡醒时感左上腹痛，隐痛，后迅速加重，疼痛难忍，持续性，按之加重，性质难以描述，无缓解体位，伴呕吐，呕吐为清水物，伴大汗淋漓，当时体温未测，无畏寒寒战，无呕血黑便，无意识不清，无放射痛。至当地医院就诊，查血淀粉酶862U/L，白细胞升高，腹部CT提示胰腺炎伴胰周渗出、脂肪肝，诊断为胰腺炎，予生长抑素、抗生素及补液等对症处理。患者腹痛未见明显缓解，查甘油三酯17.93mmol/L，遂转至我院继续治疗。今下午2点左右入急诊室突发意识不清，反应迟钝，口吐白沫，双眼凝视，无四肢抽搐，测血压70/50mmHg，予紧急气管插管，去甲肾上腺素维持血压。转入我科进一步监护。第2页/共55页入科查体 体温37.9摄氏度，心率133次/分，呼吸19次/分，血压76/42mmHg（去甲肾），气管插管，呼吸机压控模式，PEEP 6，指氧：100%。镇静状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺听诊呼吸音粗，心律齐，腹部膨隆，肌紧张，双下肢无浮肿，巴氏征阴性。第3页/共55页辅助检查第4页/共55页第5页/共55页第6页/共55页第7页/共55页第8页/共55页第9页/共55页治疗 1.气管插管，呼吸机支持，CRRT治疗。2.治疗上予大量补液，肾上腺素、去甲肾维持血压，舒普深抗感染，生长抑素抑制分泌，乌司他丁20wu q8h。3.2015.2.26行腹腔穿刺引流术、鼻空肠营养管留置第10页/共55页第11页/共55页第12页/共55页镇静方案舒芬太尼镇痛，CPOT=4咪唑安定 30mg/50ml 镇静。RASS-2-3每日晨间唤醒，谵妄评估 CAM-ICU第13页/共55页短效短效水溶性苯二氮卓类药物水溶性苯二氮卓类药物经肝脏代谢（主要代谢产物为羟基咪经肝脏代谢（主要代谢产物为羟基咪达唑仑，其有活性），经肾脏排泄达唑仑，其有活性），经肾脏排泄咪唑安定肝肾功能不全肝肾功能不全者易蓄积者易蓄积第14页/共55页丙泊酚之优点u起效快、半衰期短，停药后清醒快u代谢产物无活性u降低颅内压u扩张支气管平滑肌第15页/共55页丙泊酚之缺点u 心血管抑制作用强（MAP、HR）u 注射疼痛 u 高脂血症u 易感染u PRIS 丙泊酚溶剂为乳化脂肪，易丙泊酚溶剂为乳化脂肪，易被污染，故使用时应注意无被污染，故使用时应注意无菌操作，菌操作，q12h更换延长管更换延长管第16页/共55页药物安定力月西丙泊酚氟哌啶醇起效时间2-5min2-5min30s3-20min半衰期3-11hr20-40hr30-60min18-54hr活性代谢物有有无有第17页/共55页为什么是咪唑安定镇静深度考虑甘油三酯问题每日唤醒和谵妄评分问题第18页/共55页第19页/共55页镇静方案改变镇痛方案不变2-28 改为丙泊酚 维持RASS-2-3每日唤醒+CAM-ICU3-2 血流动力学稳定，撤升压药物3-5 停CRRT，RASS-1-2，康复理疗第20页/共55页第21页/共55页第22页/共55页第23页/共55页第24页/共55页第25页/共55页第26页/共55页第27页/共55页病情专归2015.3.12 拔除气管插管2015.3.15转出ICU3-20 介入下引流3-25 出院第28页/共55页病例病例2男，35岁，因“突发上腹痛1天”2014-09-2215:40入院既往有类似发作史，2010、2012、2014.5各发作一次，诊断为“高脂血症性胰腺炎”，保守治疗后好转，平素规律服用力平之降脂治疗，已停药1月。第29页/共55页病史简介病史简介查体：体温(口):36.7度;脉搏:134次/分钟;呼吸:16次/分钟;血压:143/97mmHg,疼痛评分:7分;体型肥胖，BMI27.43，心率快，腹部略膨隆，腹部略膨隆，腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征（-），肠鸣音减弱，移动性浊音（-），双下肢无水肿。辅助检查：腹部CT（新华医院）“急性胰腺炎”。第30页/共55页第31页/共55页第32页/共55页第33页/共55页第34页/共55页第35页/共55页第36页/共55页诊断诊断重症急性胰腺炎 高脂血症胰腺炎第37页/共55页处理处理脂质分离2次，后续CRRT5天无创通气 病人烦躁，配合差右美托嘧啶 keep RASS 0-1，沐舒坦容量复苏早期肠内营养第38页/共55页第39页/共55页第40页/共55页9-24 血气血气第41页/共55页9-25 血气血气 双侧胸腔积液引流双侧胸腔积液引流第42页/共55页9-30 血气血气第43页/共55页10-2改面罩吸氧，停用右美托嘧啶ICUCAM阴性第44页/共55页10-2 血气血气第45页/共55页10-2 cx3第46页/共55页10-2 PCT第47页/共55页第48页/共55页第49页/共55页第50页/共55页10-13 cx3第51页/共55页转归转归10-6转消化内科10-13出院第52页/共55页病例体会重症胰腺炎需要个体化治疗重症病人的镇静需要规范化、流程化。同时需要针对病情，在不同阶段用个体化化镇静镇痛方案结合IPAD指南，目前临床镇静药物，仍是以丙泊酚为首选，其他镇静药物相符的镇静方案危重病镇静方案的良好实施，需要医生、护士、呼吸治疗师和康复理疗师的通力合作，不断完善第53页/共55页第54页/共55页感谢您的观看！第55页/共55页