十二指肠溃疡溃疡病历.pdf

主 诉：中上腹隐痛不适 1 年加重 3 天。现病史：患者于 1 年前，无明显诱因出现上腹部疼痛不适感，疼痛呈周期性、节律性，以饥饿后明显，伴有恶心、反胃、反酸、嗳气、口苦症状，病人自发病以来，无食欲下降，无疲乏，无头晕，头痛、耳鸣，无尿频、尿痛、尿急、血尿，无黑便。发病后在当地医院诊断不详，治疗不详，治疗后上述症状缓解，上述症状反复发作多次，治疗后症状能缓解，3 天前上述症状加重，在当地医院治疗后症状未缓解，今日到我院就诊，门诊以“腹痛待诊”收住我科。病来，精神好，睡眠可，大小便无改变，体重无变化。既往史：一般状况良好，无“糖尿病”、“高血压”、“冠心病”等病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史；否认手术外伤及输血史，无药物及食物过敏史；预防接种史按相关免疫程序完成。个人史：生于屏山，未到外地长期居住，无烟饮酒不良嗜好。无毒品接触史；否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。婚育史：21 岁结婚，已育 2 子 1 女，家人均体健。月经史：13 岁初潮，经量一般，经期规则，无痛经；未次月经 2016 年 04月 14 日。家族史：家族中无特殊遗传病史。体 格 检 查 T：P：70 次/分 R：20 次/分 BP：120/80 mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度正常，无胸膜摩擦感。双肺叩清音，双肺呼吸音清晰,无干湿性啰音。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点未见，触无震颤，心界正常，心率 70 次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部详见专科记录。脊柱、四肢无畸形，脊柱及关节无肿胀压痛，运动度正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在。专科情况：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，中上腹部轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未扪及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无金属音、气过水声及高调肠鸣。肛周未见明显异常，直肠指检未查。辅助检查：1.彩超提示：1.脂肪肝；2.胆囊、胰腺、脾脏、肾脏、输尿管未见异常。2.血常规：白细胞数目109/L，中性粒细胞百分比。3.肝功：丙氨酸氨基转移酶 113u/L,天冬氨酸氨基转移酶 55u/L.4.血脂：甘油三酯 L。3.心电图正常 4.胃镜诊断：1、慢性浅表性胃炎；2.十二指球部肠溃疡活动期（A2 期）；3.建议行碳呼气监测。初步诊断：1.十二指球部肠溃疡活动期（A2 期）2.慢性浅表性胃炎 3.肝功能受损 4.脂肪肝 5.高脂血症 住院医师：2016-04-21