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    中医门诊病历模板.pdf

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    中医门诊病历模板.pdf

    1/5下载文档可编辑 范例一 主诉:咳嗽 3 天。病史:患者 3 天前淋雨后,渐咳嗽,恶寒,头重,口淡不欲食,大便不爽,小便调。舌淡红苔白腻,脉浮紧。诊断:咳嗽(风寒夹湿)治则:疏风散寒化湿止咳 方:杏苏散加减 药:苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草 10 大火 3 碗水煎 15 分钟 分 3 次温服 范例二 姓名 王福周 性别 男 年龄 43 岁 1991-1-3 上腹部隐痛 1 年,伴头昏、黑便 1 次。患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛,无暧气、泛酸,无恶心、呕吐,腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重,且转有规律性,常在饭后 23 小时发生,不放射,偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按,得食则安,每次持续约 1520 分钟,服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力,头晕,四肢不温,心悸汗出,解黑色糊状大便约 150g,即来院求诊。2/5下载文档可编辑 脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白。体检 神志清楚,血压 18/11kPa(135/82mmHg),心,肺无异常,腹软,无压痛,肝肋下 1cm,脾未触及,无压痛。检验 血红蛋白 88g/L,粪隐血试验+。辨证分析 患者腹痛病史年余,喜暖喜按,得食则安,目前神疲乏力,心悸汗出,四肢不温,脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白。素有脾胃虚寒,病久脉络受损,气病及血,阳络伤则血上溢,阴络伤则血下溢,上下交损,营血亏耗,则头晕目眩,心悸汗出。处理:1.测血压、脉搏 1/4h 2.根据急则治标、缓则治本原则,先拟化瘀通络,活血止血:云南白药 0.5 qid 白芨粉 6g bid 3.5%葡萄糖盐水 500ml 静脉滴入,立即 10%葡萄糖液 500ml+雷尼替丁 0.15g,静脉滴入 安络血注射液10mg 肌注,bid 4.待床入院 初步诊断 1.胃脘痛(脾胃虚寒,瘀血阻络)眩晕(气血两亏)3/5下载文档可编辑 2.急性上消化道出血,消化性溃疡失血性贫血 范例三 陈 男,14 岁。某日放牧中,突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂,项背强急、身体疼痛。经小儿科治疗 23 日,症状反剧,乃转内科,二日内昏厥数次,以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。脉象及症候:患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过 40 度以上。脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、大便秘结、尿利减少而如血(以上为其母口述)。用药:葛根加半夏汤合白虎汤。结果:夜呕吐止,口渴稍减,热退至 38.5 度。翌日向晓复发轻度呕吐一次,原方再服。午后热退至 36.8 度,口渴、呕吐尽除,唯大便仍不通。双目仍紧闭,呻吟不已。是夜转用大柴胡汤合桃仁承气汤去芒硝,犹未服药,复起痉挛而陷入昏睡状态,据云当时夜深请不到医生,延至甦醒乃服此方,少停大便畅通,病去大半。第三日原方,渐复常态。第四六日仍用原方唯渐次减少大黄,第七日体温恢复正常,而痛已尽去。4/5下载文档可编辑 第八日因微渴、尿利减少,转用猪苓汤。葛根汤:葛根、麻黄、桂枝、生姜、炙甘草、芍药、大枣 白虎汤:知母、石膏、甘草、粳米 大柴胡汤:柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣 桃仁承气汤:桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草 猪苓汤:猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石 范例四 郑,7 岁,其父在市内业蔬菜,素患下肢关节炎。患儿虽非绝对强健,平素无病。发病情形 某日突发高热至 40 度左右,头痛如劈、项背强硬、呕吐不止、且时发痉挛。急延西医,断为真性脑炎。经抽脊髓,注射服药,病势愈剧,五天后限入昏睡状态,医师宣告绝望。脉象及症候 患儿除项背强直外,全身厥冷,失去知觉,颜面苍白,略见浮肿,双目紧闭,呼吸微弱。腹部陷没,自汗不息,虽经反覆推动唯稍舒倦眼,旋即紧闭,如此状态,问诊已无可能。用药:真武汤。结果:夜二剂频频饮之,夜半二剂都尽,睡梦中患儿自行下床解大便矣。第二日仍头痛微渴,肢节疼痛。少停进稀粥,精神颇佳 5/5下载文档可编辑 第二日仍用前方二剂,头痛口渴肢节疼痛尽除,与平时无异。续服前方共三昼夜六服。后转用小柴胡汤三帖,诸病尽愈。备注:真武汤为少阴病汎用的处方,能振起极度沉衰的新陈代谢,堪称中医的强心剂。真武汤:茯苓 2.0 朮 1.5 白芍 1.5 附子 1.0 生姜 1.5 小柴胡汤:柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣 (学习的目的是增长知识,提高能力,相信一分耕耘一分收获,努力就一定可以获得应有的回报)

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