律师办理医疗损害责任纠纷案件操作指引试行.pdf

-省律师办理医疗损害责任纠纷案件操作指引试行 第一章 总则 第 1 条 制定目的 为了提高律师办理医疗纠纷案件质量，指导和规律师办理医疗纠纷案件的执业行为，根据中华人民国民事诉讼法、中华人民国律师法、中华人民国侵权责任法及医疗卫生管理法律、法规、规章、司法解释及规性文件等规定，并参照律师执业规和司法审判实践，特制定本操作指引。第 2 条 指导思想 律师参与医疗纠纷的处理，必须遵守宪法和法律，遵守律师职业道德和执业纪律，维护当事人的合法权益和法律的正确实施，维护社会公平和正义，发挥律师在构建和谐的医患关系、维护医患双方合法权益的作用。第 3 条 律师承办医疗纠纷案件的根本准则 3.1 遵守法律、法规和律师执业行为规；3.2 尊重医学理论和医疗常规和规；3.3 坚持以事实为根据、法律为准绳，勤勉尽责；3.4 维护医疗机构的正常医疗秩序和医患双方的合法权益；3.5 认真审查和及时收集保存证据，包括但不限于病历资料等；3.6 不得参与医方伪造、篡改、销毁和隐匿与纠纷有关的病历资料；不得参与患方哄抢病历资料、组织医闹或暴力伤医等活动；3.7 尊重医务人员和患者的人格尊严；3.8 保护患方的隐私。第 4 条 根本概念 4.1 本操作指引所指的医疗纠纷，是指医患双方就医疗机构的诊疗行为产生争议而引发的医疗损害责任纠纷和医疗效劳合同纠纷；4.2 本操作指引所指 医疗机构是指取得医疗机构执业许可证，提供医疗效劳的机构及个人诊所，包括乡村合作医疗、专科诊所等；4.3 本操作指引所指的医疗损害鉴定，包括医疗过错鉴定、医疗过失鉴定、医疗损害技术鉴定等；4.4 人身损害结果，是指在医疗活动过程中或之后，医疗机构及其医护人员由于过失而导致患者遭受不良后果，包括延长病程、精神痛苦、功能障碍或丧失、存活期缩短、死亡等；-4.5 经济损失，指医疗机构及其医务人员因过度医疗检查 对患方造成的经济损失，包括患方已发生的实际损失和预期必将发生的损失；4.6 患者隐私权，是指患者拥有保护自身的隐私部位、病史、身体缺陷、特殊经历、遭遇等隐私，不受任何形式的外来侵犯的权利。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承当侵权责任。第 5 条 非诊疗行为的围：5.1 与诊疗行为无关的医疗设施有瑕疵导致患者损害的行为；5.2 与诊疗行为无关的医疗机构管理有瑕疵导致患者损害行为；5.3 医务人员非因履行医疗职务行为导致患者损害的行为；5.4 非法行医行为；5.5 其他与诊疗行为无关导致医患双方或一方损害的行为。5.6 因国家方案的预防接种异常反响或方案生育并发症与医疗机构产生的纠纷，按照有关法律法规的规定处理。对于非诊疗行为所产生的损害赔偿，适用法律关于人身损害赔偿或行政赔偿的一般规定。第 6 条 医疗纠纷案件的围：6.1 各级、各类医疗机构或医务人员在提供医疗效劳中发生的医疗纠纷；6.2 医疗机构因医疗产品缺陷或输入不合格血液导致患者损害的医疗纠纷；6.3 医疗机构在提供方案外免疫接种或防疫商品用品中发生的医疗纠纷；6.4 国家机关、企事业单位为部职工效劳的门诊部、卫生所室，提供医疗、保健工作中发生的医疗纠纷；6.5 方案生育机构提供医疗效劳中出现的医疗损害案件。第二章 案件受理 第一节 律师接待咨询 第 7 条 律师承受医患双方当事人咨询的一般原则：7.1 悉心听取当事人的述，争议焦点问题应制作记录；7.2 科学客观分析案件事实，不偏听偏信，不随意解答医学疑难问题，不盲目定性，不夸张其词，不过分炫耀，防止误导；7.3 对于律师暂不具备参与条件的案件，告知当事人到相关部门处理；7.4 充分评估案件的处理结果和风险，并实事告知咨询人；7.5 息纷止争，从化解矛盾的角度出发，用符合医学和法律的观点，争取理性解决纠纷问题。-第 8 条 在案件受理前，律师以面谈方式为当事人提供法律咨询时，可先了解案情概要，并告知当事人备齐书面材料，告知咨询是否收费及收费标准。第 9 条 律师在解答咨询时应当首先了解医患双方当事人的根本身份信息、双方发生纠纷的根本情况，尤其是双方争议焦点及咨询者寻求律师帮助的主要目的。第 10 条 当事人在咨询过程中，律师可以从以下方面选择了解：10.1 对患方的了解，可结合患方提供的病历资料：患者到医疗机构诊疗时的疾病状况；医务人员对患者疾病的诊断情况；是否进展特殊检查、特殊治疗或进展相关手术治疗；患者目前的诊疗情况，包括伤残或死亡情况；是否有明确的证据证明医疗机构存在医疗过错；是否存在多家医疗机构诊疗的情况；病历复印或封存情况、与纠纷有关的现场实物的保存情况；10.1.8 如果患者已经死亡，患方对死因是否持有异议；10.1.9 是否对医疗行为进展医疗损害鉴定；10.1.10 是否向医疗机构或寻求其他途径正在处理的情况；10.1.11 发生医疗纠纷的时间。10.2 对医疗机构的了解 患者入院时的疾病状况；患者疾病的诊疗情况及目前的损害后果；患者协助、配合诊疗的情况，包括医疗费用缴纳；医患纠纷主要争议焦点；是否存在多家医疗机构诊疗的情况；病历复印或封存情况、与纠纷有关的现场实物的保存情况；10.2.7 死亡病例中，医务人员对死因是否明确，是否已经向患方书面告知如对死因持有异议需要进展死亡原因鉴定；10.2.8 是否对医疗纠纷进展医疗损害鉴定；10.2.9 医疗纠纷的处理情况；10.2.10 发生医疗纠纷的时间。第 11 条 除当事人直接咨询的问题外，律师还应当主动告知：11.1 医疗纠纷案件解决问题的途径，需要哪些准备、解决纠纷过程中可能会经历哪些阶段、可能出现的风险、可能会付出的时间及经济本钱；-11.2 对于患方当事人与医疗机构正处于剧烈矛盾冲突或医闹的，律师应当从自己的职业道德出发，对纠纷作出理性的分析和建议，提醒当事人冷静处理问题，依照法律规定解决医疗纠纷。第 12 条 律师接待咨询，应当填写律师接待咨询记录表，以便为委托人提供后续法律效劳时保持对根本案情的了解，并方便当事人查询。第二节 律师承受委托 第 13 条 承受当事人委托时，应当审查该案是否具备以下受理条件：13.1 是否存在医患关系；13.2 是否发生人身或财产损害结果；13.3 在医疗活动中是否可能存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规的行为；13.4 违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规的行为与患方损害后果之间是否具有直接或难以排除的因果关系；13.5 诉讼时效。第 14 条 律师经审查，对于符合医疗纠纷受理条件的案件，在签订聘请律师代理合同前，应当向委托人书面告知律师办理医疗纠纷案件的风险，告知的容包括：14.1 医疗纠纷案件专业性强、涉及多学科知识，案件周期长，其结果与现场实物检验、司法文检、医疗损害鉴定、伤残等级、营养、护理、休息期限、医疗依赖等多种鉴定相关，因此，医疗纠纷案件在短时间得不到完全解决，不能归责于律师。14.2 医疗纠纷案件的赔偿数额与医疗行为过错责任、过错参与度或原因力大小及其他司法鉴定意见等结果成正比，且案件处理的本钱相对较高，承办律师提供的咨询、分析、法律意见仅供参考，不能作为医疗损害鉴定或医疗损害赔偿结果的依据；14.3 医疗纠纷案件的诉讼请求应当符合法律规定，随意扩大请求如得不到支持还须额外负担相应的诉讼费用。14.4 在人民法院、医学会、司法鉴定机构或医疗纠纷调解委员会指定的期限应当提供证据原件包括病历资料、医学影像资料、医药费发票、交通费票据、鉴定意见以及与处理案件有关的证据，如不能提供原始证据可能影响证据效力，甚至不被采信；14.5 按照规定的时间和数额缴纳诉讼费、鉴定费，否则会导致不利的后果；14.6 医患双方当事人对发生的医疗纠纷已经自行协商或通过第三人调解达成协议并已按协议履行完毕，患方当事人又以同一事由向人民法院主权利，可能会丧失胜诉权。14.7 向委托人提供书面律师办理医疗纠纷案件风险告知书时，应当给予必要的解释和充分的说明，委托人无异议，应要求委托人签字确认。-第 15 条 律师事务所在与委托人签订聘请律师代理合同中时，应当注意委托人是否为完全民事行为能力的人，或是否有权委托，否则应与其法定监护人或权利人办理委托手续。第 16 条 律师在办理委托代理手续前，应详细了解委托人是否已聘请其他代理人，如已有其他代理人的，律师可考虑是否承受委托。第 17 条 有以下情形之一的，律师事务所不得承受委托：17.1 已经承受同一案件对方当事人的委托；17.2 具有违反律师执业防止利益冲突规则的规定或不能承受委托的其他情形。第 18 条 律师事务所在与委托人签订聘请律师代理合同时：18.1 在聘请律师代理合同中，应当订立相应条款，履行风险告知和律师收费告知义务等；18.2 在聘请律师代理合同中不得对所承接的法律事务结果作出承诺或保证；18.3 律师办理医疗纠纷案件的收费标准应依照律师收费标准协商收费；由于医疗纠纷案件医疗损害鉴定时间长、风险大等原因，律师在采取风险代理的收费方式时应当慎重。18.4 律师办理医疗纠纷案件风险告知书、聘请律师代理合同一式两份，交委托人一份，一份律师事务所存档。第 19 条由于医疗纠纷案件的特殊性，委托代理事项可分为全程事务委托代理和专项事务代理。19.1 全程事务委托代理通常是指代理该案诉讼、非诉讼至本案执行完毕；19.2 专项事务委托代理包括但不限于：代为调查、取证；提供个案分析咨询意见；参与封存病历或封存现场实物；办理病历资料或现场实物的启封及鉴定申请；提起尸体解剖申请及观察尸体解剖过程；参与医患双方协商；申请医疗纠纷调解委员会调解；委托医学会、司法鉴定机构进展医疗损害鉴定并出席鉴定会进展述；参加由法院委托的医疗损害案件鉴定会，代理当事人进展述；代为提起、申请或参加本案的各种行政查处程序。-第 20 条 医疗纠纷案件涉及医疗专业知识，当事人可聘请专业人士作为专家辅助人协助解决有关专业问题。当事人要求代为聘请专家辅助人的，律师事务所在具备条件的情况下，可承受委托签订相关合同。第三节 证据材料的移交 第 21 条 律师承受当事人委托后，应当要求当事人将自己保存的医疗纠纷证据材料的复印件移交给承办律师，制作证据材料移交清单一式两份，交委托人一份，一份由承办律师保管。证据原件律师不宜保管，对确需律师保管的，承办律师应妥善保管，在与委托人进展证据原件交接时注意办好相关书面手续。第 22 条 律师承受当事人委托后，根据当事人的述及提交的材料，应当审核当事人提供的案件线索及证据材料：22.1 案件线索包括但不限于患者的诊疗经过、既往病史、家族史、医疗费发票及其它与案件有关的重要信息情况；22.2 证据围包括但不限于病历资料包括门、急诊、住院病史，各种辅助检查报告，医药费清单，外配处方等、影像学资料、与纠纷有关的现场实物保全的证据包括药品、输液和输血残留液及容器、注射器以及服药使用的器皿等、死亡原因司法鉴定意见、护理证明、误工及收入证明、交通费单据、住宿费单据、抚养/赡养/扶养证明、残疾器具证明、身份及亲属关系证明。第三章 案件准备 第一节 案件材料的审查 第 23 条医患关系通常根据患者就诊的挂号凭证、出院记录、死亡记录、影像学资料、医疗费发票，或者与就诊相关的其他资料予以确定。第 24 条 律师应当审查具体的损害结果的证据，包括人身损害结果、财产损害和患者的隐私。第 25 条 律师应当分析医疗机构及其医务人员在诊疗活动中是否存在以下过错：25.1 违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规的规定；25.2 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；25.3 伪造、篡改或者销毁病历资料；25.4 医务人员是否向患者说明病情和医疗措施；实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员是否及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得患者或近亲属书面同意；或患者对死因有异议，医疗机构或医务人员是否书面向患方告知进展尸体解剖，明确死因；-25.5 医疗机构是否存在因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害；25.6 医疗机构是否已经存在收取费用但未提供相应效劳，或医疗机构明显不具备医疗条件，对患者虚假宣传、承诺疗效；25.7 医务人员在诊疗活动中是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务；是否存在过度医疗的情况；25.8 医疗机构是否泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害。第 26 条 律师应当审查医疗机构及其医务人员在诊疗活动中是否存在免责或不承当赔偿责任的事由：26.1 患者或者其近亲属不配合医疗机构进展符合诊疗规的诊疗；26.2 医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；26.3 限于当时的医疗水平难以诊疗；26.4 在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；26.5 在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防的不良后果的；26.6 无过错输血感染造成不良后果的。第 27 条 律师根据本操作指引第 25 条至第 26 条的规定，初步判断医疗机构医疗行为是否存在过错，如果医疗行为存在过错，其医疗行为与患方发生的损害后果之间是否具有因果关系。第 28 条 医疗损害责任纠纷案件的诉讼时效为 1 年，医疗效劳合同纠纷案件诉讼时效为 2 年；诉讼时效的起算适用民法通则的规定。第二节 证据的收集 第 29 条 律师在当事人提供的案件线索及证据材料后，经审查存在证据不充分的情况下，律师应当要求当事人进展补充，或指导、代理当事人取得包括不限于以下证据材料：29.1 指导或代理当事人复印或封存病历资料：29.1.1 当事人复印病历资料的围：门急诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、住院志入院记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重病危患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查特殊治疗同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料、医疗费用清单等病历资料，病历资料复印后，当事人应要求医疗机构加盖证明印章；29.1.2 患者、死亡患者法定继承人或其代理人持有效明、授权委托书和律师事务所函件，向医疗机构申请复印、封存病历；医疗机构也可提出封存病历的请求；-29.1.3 依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进展确认，将核对一致的病历复制件装入文件袋，贴上封条，并在封条上签字、盖章，注明封存日期、封存容、封存页数；有条件的最好就封存病历过程及容等签署备忘录；医疗机构保管的*片、CT 片、MRI 片、DSA 片复制件和没有可能复制的如病理切片相关资料亦应进展封存；29.1.4 医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以申请公证机构公证，或两名无利害关系人进展见证，对病历进展确认，由公证机构或见证人签封病历复制件；29.1.5 医疗机构负责封存病历复制件的保管；29.1.6 病历复印件封存后，病历原件可以继续记录和使用。病历尚未完成，可以对已完成病历的复印件先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成局部病历的复印件进展封存；29.1.7 开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。29.2 指导或代理当事人封存现场实物：29.2.1 现场实物包括药品、输液和输血残留液及容器、注射器以及服药使用的器皿等；29.2.2 患者、死亡患者法定继承人或其代理律师持有效明、授权委托书和律师事务所函件，向医疗机构申请封存现场实物；医疗机构也可提出封存现场实物的请求；29.2.3 依法需要封存现场实物时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理律师在场的情况下，对现场实物共同进展确认，患方在核对一致的输液、输血药物标签上签字，瓶口处加贴封条，双方签字盖章；对输液器、针筒、安瓿、针剂等用文件袋封存，双方在文件袋缝隙处加贴封条，并在封条上签字、盖章，患方可要求医疗机构出具书面封存证明，注明封存日期、封存容、封存数量以及封存物由医疗机构保管等容；29.2.4 疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果，需要检验的，应当由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进展检验，并出具检验报告；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定；29.2.5 疑似输血引起不良后果，需要对血液进展封存保存的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场；29.2.6 开启封存的现场实物应当在签封各方在场的情况下实施。29.3 指导或代理当事人进展尸检：-29.3.1 律师对*些死亡原因不明或者患方对死因有异议的，应指导医疗机构书面告知患方在 48 小时之提出尸体解剖申请，具备尸体冻存条件的，可以延长至 7 日。29.3.2 患者死亡，患方对患者死因持有异议的，代理律师应当告知患方在患者死亡后 48 小时提出尸体解剖申请；具备尸体冻存条件的，可以延长至 7 日。29.3.3 医患双方均可提出尸检请求，尸检应当经死者近亲属同意并签字。29.3.4 尸检应当委托有相应资质的鉴定机构进展，尸检时，医患双方可派代表参加尸检过程。29.3.5 拒绝或拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，有拒绝或拖延一方承当责任。29.4 在病情允许的情况下，为防止证据灭失或得到其他医疗机构诊疗行为的佐证，律师应建议当事人立即转院，但危重病人除外。29.5 指导或代理当事人收集门诊、急诊及诊疗抢救病历。29.6 证据因客观原因当事人或代理律师无法调取或收集时，应及时向人民法院申请证据保全，或向人民法院申请调取证据。29.7 与诊疗行为相关的其它书证。第三节 证据的审核 第 30 条 律师在承受当事人委托后，应当从以下几个方面对案件进展 30.1 根据侵权责任法及病历书写根本规等规定，审查病历资料是否存在以下情形，包括但不限于：30.1.1 违反蓝、黑笔书写、红笔修改规定或用计算机打印病历充当原始病历的；30.1.2 重要病史记载与事实不符的，或记载容相互矛盾的；30.1.3 伪造、篡改、遗漏的；30.1.4 上级医生修改病史或病历资料未按规定书写的；30.1.5 护理记录没有护士签名的；30.1.6 病史书写时间或检查报告单时间与实际情况不符的；30.1.7 长期医嘱、临时医嘱没有经治医生或护士签名的；30.1.8 重要病史如医嘱、手术记录、麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、影像报告缺失或被隐匿或销毁的；30.1.9 影像资料记载的、摄像时间与患者实际情况不一致的；30.1.10 病理送检申请单、病理切片、检验报告互相矛盾的；30.1.11 植入性医疗器材或直接与人体相连的一次性医疗器具的合格证未粘贴在病历的。-代理律师如发现上述之一情形，且该情形足以影响案件事实的判定，或对医疗损害鉴定有实质性影响，应告知和指导当事人进展文书检检鉴定，以查清案件事实。30.2 审查医方在诊疗活动中是否违反法律法规规定，包括但不限于：30.2.1 医疗机构聘用非卫生技术人员为患者进展诊疗行为；30.2.2 医疗机构及其医务人员超执业围执业，未尽到与医疗水平相适应的义务等；30.2.3 医务人员违反医师外出会诊管理暂行规定，私自会诊的，造成患者损害的；30.2.4 未遵守首诊负责制，推诿患者，致使患者造成不良后果的；30.2.5 对急诊、病重、病危患者拒绝治疗的；30.2.6 对其他正在住院尚未医疗终结的患者拒绝治疗的；30.2.7 医疗机构自制药剂未取得制剂许可证以及药品质量不符合符合国家标准；为患者使用假药、劣药的；30.2.8 医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料。医疗机构及其医务人员存在上述情形之一的，根据侵权责任法第 58 条的规定，可能会推定医疗机构存在过错。30.3 审查医方在诊疗活动中是否违反有关诊疗规及合理诊疗义务，包括但不限于：30.3.1 未详细询问病史及必要检查就得出诊断的；30.3.2 未对检验已经提示的异常情况作病因鉴别检查包括常规检查和特殊工程检查，遗漏重要疾病的诊断；30.3.3 对病情复杂或危重患者未按规定请示上级医生或未及时安排院院外会诊的；30.3.4 护理人员没有按照护理规、常规要求进展护理观察的；30.3.5 医嘱存在执行有误或没有执行的；30.3.6 违反中华人民国药典，或药品使用说明书规定使用药物的，包括没有适应症,或虽有适应症，但同时存在禁忌、慎用症未予注意和及时调整药物仍予使用的；违反药物剂量、维持量、使用方法、使用期限、输液速度、用药途径、配伍禁忌等规定的；30.3.7 无手术适应症、手术时机不适宜、术式选择不当、植入器械选配有误的；患者有手术禁忌症或术中探查不宜手术的，医务人员仍行手术治疗等违反手术操作规程的；30.3.8 抢救病危患者，违反急救原则的；30.3.9 诊疗护理方案违反医疗常规和规。医疗机构及其医务人员存在上述情形之一的，造成漏检、漏诊、误诊、误治的，医疗机构的医疗行为可能存在过错，其过错行为与全部或局部损害后果可能存在法律上的因果关系。-30.4 审查医方在诊疗活动中是否尽到与当时的医疗水平相适应的义务，包括但不限于：30.4.1 对病情需要转院检查或转诊治疗的患者，医方拒绝转院、转诊，导致患者损害的；30.4.2 明知医疗技术条件欠缺未建议患者及时转诊，致使患者发生损害后果的；30.4.3 患者病情需要留置观察未予留置观察，致使患者发生损害后果的；30.4.4 医疗机构提供的大型医疗设备不符合法定标准或平安技术要求，发生损害后果的；30.4.5 病理穿刺、活检组织未按规定置放或标记，导致误诊、误治等不良后果的；30.4.6 麻醉前对病情评估缺乏影响手术效果的；麻醉前、麻醉期间用药不当的；麻醉方式选择不当的；麻醉中生命指标发生严重变化抢救措施不力的；麻醉醒期治疗、护理不当的；30.4.7 虽有手术指征但擅自扩大手术围，更改手术方式的；30.4.8 消毒隔离措施不完善，导致患者医院感染的；30.4.9 诊疗过程中存在过度医疗的。具备上述情形之一的，医疗机构的医疗行为可能存在过错，其过错行为与全部或局部损害后果可能存在法律上的因果关系。30.5 审查医方在诊疗活动中是否存在告知义务缺乏、侵犯患者知情权的行为，包括但不限于：30.5.1 医方为患者实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员是否及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案，是否取得患者书面同意，或取得患者近亲属书面同意；30.5.2 病情危重或恶化没有及时告知的；30.5.3 使用有明显副作用的治疗药物未告知的；30.5.4 虽有手术指征但擅自扩大手术围，变更手术容或更改手术方式未取得患者或患者近亲属同意的；30.5.5 手术前医患双方拟定的手术医生，在手术时更换手术医生未告知患方的；30.5.6 为患者植入医疗器材或替代人体功能的医疗器具未向患者或患者近亲属告知的；30.5.7 使用价格昂贵的药物或高额的特殊检查、治疗未向患者或患者近亲属告知的；医疗机构违反告知义务，侵犯患者知情权和选择权，如患者有损害后果，医疗机构违反上述情形之一的，医疗行为与患者的损害后果之间即具有难以排除的因果关系。-30.6 审查医方为患者使用的医疗器械是否有适应症、是否具有医疗器械注册证或备案、生产许可证、经营许可证、合格证，是否存在质量问题。30.7 审查医方为患者使用的血液制品编号、品种、有效期、单位数与患者实际使用的血液制品是否一致。30.8 患者及其亲属是否存在不配合诊断、治疗、护理行为，包括但不限于：30.8.1 拒绝承受适当治疗或抢救药物的；30.8.2 拒绝进展有关常规及特殊工程检查的；30.8.3 拒绝在手术单上签字的；30.8.4 拒绝医生留院观察建议的；30.8.5 拒绝医生转院检查或治疗建议的；30.8.6 拒绝支付有关医药费用的；30.8.7 对猝死或其他死亡诊断有异议又拒绝进展尸体解剖的；30.8.8 拒绝提供或提供不真实既往病史、家族史、药物过敏史、传染病史、个人史等情况的；30.8.9 违反医嘱自行服药造成不良后果的；30.8.10 住院期间擅离病房，导致医务人员无法开展系统且正规治疗的。患方有上述行为之一的，除了医方没有履行说明告知义务外，即使发生医疗损害结果，医疗机构可能不承当民事责任或可免除、减轻医疗机构的民事责任。30.9 患者有损害后果，但医疗机构并无过错的，包括但不限于：30.9.1 紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；30.9.2 因患者病情异常或者体质异常而发生医疗意外的；30.9.3 无过错输血导致感染的；30.9.4 因不可抗力造成不良后果的；30.9.5 患者病情复杂，少见，罕见，限于当时的医疗水平难以诊疗的。第 31 条 律师经以上审核，并征询当事人意见后，依据医疗过错程度、损害后果及医疗过错与损害后果之间的因果关系，分析案件的性质及案件的争议焦点。第四节 当事人确实定 第 32 条 因诊疗行为受到损害的患者，为医疗纠纷案件的原告。患者死亡，其近亲属为原告。患者死亡的，请求抚养费的原告是患者生前依法应当承当抚养义务的未成年人或者没有劳动能力又没有生活来源的成年近亲属。第 33 条 患者一方起诉的，区别以下情形确定被告：-33.1 医疗机构有执业许可证和法人资格的，该医疗机构为被告；33.2 国家机关、企、事业单位设立为部职工效劳的门诊部、卫生所室，虽领有医疗机构执业许可证，但不具备法人资格的，以设立单位为被告；33.3 依法设立的不具备法人资格的个体、私营诊所，以医疗机构执业许可证或医生执业资质证上载明的单位或个人为被告；33.4 个人与农村集体经济组织签订承包合同以村卫生所室的名义行医的，或者农村集体经济组织对个人以村卫生所室的名义行医的行为知悉且未表示反对的，以发包的农村集体经济组织和个人为共同被告；33.5 外请专家进展医疗活动产生的医疗纠纷，以邀请专家的医疗机构为被告；派遣专家进展医疗活动产生的医疗纠纷，以派遣专家的医疗机构为被告；二者并存的，以邀请或派遣专家的医疗机构为共同被告；33.6 医疗机构实行承包经营的或将设科室承包给他人的，以医疗机构和承包者为共同被告。第 34 条 患者在两个以上医疗机构就诊，以就诊的各医疗机构为共同被告。第 35 条 因医疗产品缺陷或者输入不合格血液导致患者损害的，医疗机构和医疗产品的生产者、销售者或血液提供机构为共同被告。第五节 立案及开庭前准备 第 36 条 患者一方因诊疗行为受到损害，主医疗机构承当侵权责任的，案由为医疗损害责任纠纷；主医疗机构承当违约责任的，案由为医疗效劳合同纠纷。第 37 条 在患者一方以医疗损害责任纠纷起诉的案件中，医疗机构不能以终止医疗效劳合同提起反诉，应当另行起诉，但医疗机构要求患者一方归还拖欠的医疗费的，可合并审理。第 38 条 诉讼请求可结合医疗损害案件的证据提起。38.1 医疗损害责任纠纷的赔偿围和标准按照侵权责任法和最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律假设干问题的解释等相关规定予以确定，如医疗损害责任需要相关鉴定后才能确定的，可根据鉴定结果适时变更诉讼请求。38.2 医疗效劳合同纠纷案件，当事人对于违约责任有明确约定的，从其约定；当事人未明确约定违约责任的，可依照中华人民国民法通则、中华人民国合同法、最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律假设干问题的解释的相关规定确定诉讼请求。38.3 律师确定诉讼请求时，应当与当事人充分沟通，帮助其提出合理、合法的诉求。第 39 条 案件事实及理由应当根据诊疗时间的顺序进展书写，结合案件的证据写明理由。-第 40 条 律师在递交民事诉状时应按当事人的人数提交证据材料，对其提交的证据材料逐一分类编号，对证据材料的来源、证明对象和容作简要说明，制作完整的证据清单并由委托人签名，注明提交日期；第 41 条 律师在案件立案时应当在诉状后附录赔偿清单，写明赔偿工程的计算依据；对需要进展相关鉴定的，应当及时提交鉴定申请；如果案件涉及重要证据，而当事人及律师无法自行取得的，应一并提交调取证据的申请。第 42 条 律师单独办理立案手续的，立案后，应尽快告知委托人，并注意将案件受理通知书、应诉通知书、诉讼费发票、举证通知等相关法律文书及时转交给委托人。第 43 条 作为被告代理律师，在接到委托人移交的材料后，应及时向委托人了解案情，明确被告辩论意见，并整理书面的辩论状，经与委托人沟通后由其签字确认。第 44 条 作为被告代理律师，应根据案情需要积极调查收集相关证据，准备证据清单及证据原件、复印件，涉及申请人民法院调查收集证据的，应当在举证期限届满前 7 日向法院提出书面申请。第六节 举证责任 第 45 条 医疗损害责任纠纷案件，患者应当举证证明与医疗机构存在医患关系并发生医疗损害事实和损害后果，同时，还应当提供医疗机构的医疗行为有过错的证据；医疗机构主其医疗行为与损害后果之间不存在因果关系的，应提供相应证据证明。医疗损害责任纠纷案件，医疗机构应当对侵权责任法第六十条规定的免责事由承当举证责任。第 46 条 医疗产品责任纠纷案件，由患者一方对医疗产品缺陷、损害事实承当举证责任。第 47 条 患者就医后死亡，医患双方对死因有异议，医疗机构已书面告知患者一方进展尸检，如因患者一方的原因未行尸检，导致无法认定医疗行为有无过错或过错与损害结果之间是否存在因果关系的，患者一方应承当不利的诉讼后果。如因医疗机构未书面告知而导致未行尸检的，由医疗机构承当不利的诉讼后果。第 48 条 患者根据医疗效劳合同请求医疗机构承当违约责任的，应举证证明以下事实：48.1 双方存在医疗效劳合同关系；48.2 医疗机构违反医疗效劳合同约定的；48.3 患者的损害与医疗机构的违约行为之间存在因果关系。医疗机构应就其提出抗辨的事由或事实承当举证责任。-第 49 条 医疗损害责任纠纷案件，医患双方应当向人民法院提供由其保存的涉案病历资料。患者一方在诉讼中对经治医师的执业资格有异议，有权要求医疗机构提供该医务人员的执业资质证书。第 50 条 患者提供证据证明医疗机构存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规的规定，或伪造、篡改或者销毁病历资料，或无正当理由拒不提供由其保管的与治疗有关的病历资料，即应推定医疗机构有过错。第 51 条 医患双方对由对方保存的病历资料等证据材料的真实性、完整性有异议的，应当明确提出异议容，并说明理由。第 52 条 有证据证明，一方当事人无正当理由拒不同意、不配合共同封存或启封病历资料、现场实物等证据材料的，应承当相应不利的诉讼后果。第 53 条 医疗机构对以下告知义务的履行情况承当举证责任：53.1 对患者实施手术的；53.2 对患者施行特殊检查或特殊治疗的；53.3 存在多种治疗方案且有较大风险的；53.4 有转诊必要的；53.5 对患者施行其他可能产生严重不良后果的诊断、治疗活动的。第四章 开庭审理及法庭质证 第 54 条 律师在开庭之前，应当检查以下几项工作：54.1 核实开庭时间、地点，并确认是否已经告知委托人；54.2 如委托人本人出庭，提醒委托人携带件及相关证据原件；54.3 提醒委托人对方当事人或法官可能询问的问题；54.4 重新检查已经准备好的证据材料及授权委托书；54.5 同委托人沟通调解方案。第 55 条 律师在开庭举证时，应按法庭程序安排，向法庭逐项举证，并说明证据名称、证据来源及证明目的、证据主要容。第 56 条 律师在开庭质证时，应当围绕证据的真实性、关联性、合法性，针对证据证明力进展述、说明或辩驳。第 57 条 律师在法庭上对当事人询问或答复以下问题，应当简洁、通俗易懂，不得无理取闹。第 58 条 律师代理医疗机构：-58.1 应当全面审核患方提供的病史资料，尤其是涉及案件重要事实的外院病史，例如：病史能否证明系患者本人，影像片上是否有患者等；58.2 应当对所发生的费用是否有单据证明，单据容是否与本案具有关联性；58.3 审查患方关于赔偿费用所依据的标准；58.4 审查患方提供的医疗损害后果、医疗机构诊疗行为存在过错、诊疗行为与医疗损害后果存在因果关系的证据；58.5 审查患方诉讼请求的事实与案件事实是否一致；58.6 审查患方的诉讼请否超过诉讼时效。第 59 条 律师代理患方：59.1 如果病史已经封存，应当核对诉前封存的封存袋封面是否系原始封存状态；59.2 核对诉前已经复印的病史资料与原件是否一致，有无复印件中不能表达出的笔墨颜色不一致，事后添加等痕迹；59.3 基于病史资料由医疗机构形成并保管，故在双方发生争议后，病历资料的真实性尤为患方当事人重视，故患方代理律师应当重视病史资料的质证；59.4 要求复印诉前医疗机构未予复印的病史局部，如需复印容较多，律师认为无法当庭发表质证意见，可以提出庭后补交书面质证意见；59.5 质证后，对于重要病史的异议，律师应当请求法庭对异议局部的病史进展认证；59.6 审查对医疗机构提交的诊疗行为与医疗损害后果不存在因果关系的证据；59.7 审查医疗机构主免责的证据；59.8 审查医疗机构主返还为患方垫付费用的证据。第 60 条 医疗损害鉴定意见的质证，包括：60.1 鉴定机构及鉴定人是否有合法资质；60.2 鉴定程序是否合法如违反回避规定、鉴定专家组成；60.3 鉴定书依据的检材包括病史资料、死因鉴定意见是否合法、真实、完整和充分；60.4 鉴定意见认定的诊疗事实是否与本案病史资料包括门诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料相互矛盾；60.5 鉴定分析意见是否违反执业医师法、医疗机构管理条例、病历书写规、中华人民国药典、药物说明书、诊疗常规、护理规等；判断医疗行为是否存在过错是否采用该专业领域的技术标准和技术规，适用的相关标准和规是否正确；60.6 鉴定结论意见是否与委托鉴定事项一致，或超委托围鉴定；-60.7 鉴定结论意见是否明确、清晰，是否存在对鉴定事项的法律定性；60.8 鉴定书是否有鉴定人签字或盖章，是否有鉴定机构印章；60.9 对鉴定意见持有异议的，应当及时向人民法院申请鉴定人出庭承受当事人的质询；也可聘请专家辅助人出庭协助当事人质证，包括对鉴定人进展询问等。第 61 条医疗损害鉴定意见经法庭质证，如存在最高人民法院关于民事诉讼证据的假设干规定第二十七条规定的情形，律师应当提醒当事人及时提出重新鉴定或补充鉴定的申请。第 62 条律师对涉及个人隐私的证据应当，需要在法庭上出示的，应事先告知法庭，以不公开方式举证，不宜在公开开庭时出示。第 63 条 代理律师在法庭辩论中，应当围绕争议焦点，综合本案的客观证据，结合医学科学原理、医疗实践及诊疗规等，对医疗行为是否存在过错、过错责任程度、赔偿标准、赔偿工程等发表针对性意见；律师发表辩论意见后，要注意提示委托人是否述补充辩论意见。第 64 条 由于医疗纠纷案件的专业性，庭审完毕后，律师应及时向人民法院提交书面代理意见。第 65 条 律师签收医疗纠纷案件判决后，应当及时告知委托人判决容，并尽快将判决书交付给委托人，同时，应当听取委托人对判决的意见，明确是否上诉，告知委托人上诉方式和期限。第五章 医疗损害鉴定 第 66 条 涉及医疗专业性问题，医患双方均有权向人民法院申请进展医疗损害鉴定或者进展与医疗损害有关的伤残等级、护理依赖等相关鉴定。第 67 条 医患双方在诉讼中，均可向人民法院申请委托市级以上医学会或具有相应资质的鉴定机构进展医疗损害鉴定。医患双方在诉讼前也可共同委托市级以上医学会或具有相应资质的司法鉴定机构进展医疗损害鉴定。第 68 条 医患双方申请医疗损害鉴定，由人民法院组织双方当事人对病历资料和其他鉴定材料进展质证，未经质证的材料不能作为鉴定依据。当事人在质证过程中，对病历资料及鉴定所需其他证据材料的真实性、完整性有异议的，应当明确提出异议的具体容和理由，由人民法院先行组织双方当事人进展质证。经过质证仍不能达成一致意见，人民法院经审查认为异议成立的，由提出异议的当事人申请委托文书鉴定。-双方共同委托市级以上医学会或具有相应资质的鉴定机构进展医疗损害鉴定，双方提交的鉴定材料应当在鉴定前进展质证，就双方质证认可的鉴定材料进展鉴定，否则，医学会或相关鉴定机构不予受理鉴定。第 69 条 市级以上医学会或具有相应资质的