感染性腹泻临床路径.pdf

感染性腹泻临床路径（2016 年版）一、感染性腹泻临床路径标准住院流程 一）适用对象。第一诊断为 感染性腹泻，ICD-10 A04.903 或腹泻，ICD-10 K52.904。二）诊断依据。根据临床诊疗指南-消化系统 疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），实 用内科学（陈灏珠、林果为、王吉耀主编，人民卫生出版社），成人急性感染性腹泻 诊疗专家共识（中华 消化杂志，2013，33（12）：793-802）。1.排便 次数增多（3次/日），粪便量 增加（250g/日），粪便稀薄（含水量 85%）；2.同时可伴有 腹痛、恶心、呕吐、腹胀、食欲不振、发热 及全身不适等；3.流行病学 史可以为病原学诊断提供一定依据。4.实验室 检查：便常规有 白细胞、红细胞、脓细胞、潜血等，需行便培养、霍乱弧菌 培 养、血常规检查 等。三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），实 用内科学（陈灏珠、林果为、王吉耀主编，人民卫生出版社），成人急性感染性腹泻 诊疗专家共识（中华消化杂志，2013，33（12）：793-802）。1.饮食治疗；2.补液治疗；3.止泻 治疗；4.抗感染 治疗。四）标准住院日。5-10 天。五）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目 血、尿、便常规，便一般菌培养及 鉴定、霍乱弧菌培养、PCT、肝炎病毒梅毒 HIV、炎性 肠病相关 抗体、肝功能、肾功能、血糖、电解质、血脂、肿瘤标志物、凝血功能、D-二聚 体 心电图、胸片、腹部彩超 2.根据患者 病情进行的检查项目 血型鉴定、心肌 标志物、血 淀粉酶、脂肪酶、尿淀粉酶、血培养（T38）、血气分 析、腹部 CT、腹部平片、肺 CT、结肠 镜、肠系膜血管 CT等。六）治疗方案的选择。1.一般治疗，软食、流食或半流食，注意 休息，消化道 隔离；2.ORS的口服，静脉 补充液体及电解质等；3.抗菌 治疗，可用 左氧氟沙星、依替米星、头孢哌酮舒巴坦，感染严重时，经 抗生素 专 家组指导，可应用 美罗培南 等；4.止泻：蒙脱石散、黄连素、必要时 洛哌丁胺；5.微生态疗法，恢复 肠道正常菌群；6.其他症状的对症治疗，解热、止吐、缓解恶心、抑酸等治疗；7.如完善相关检查后，发现肠梗阻，转相关科室进一步诊治，如最后确诊为 细菌性痢疾，霍乱，转传染病 院，退出临床路径。（七）出院标准。1.腹泻好转，无伴随不适，如恶心、呕吐、发热等；2.血常规、便常规正常，电解质紊乱纠正。（八）变异及原因分析。1.存在使腹泻加重的其他疾病，需要干预处理；2.入院时已发生严重水、电解质紊乱，需积极对症处理，完善相关检查；3.腹泻使原有基础疾病加重，如高血压、冠心病、糖尿病等，需积极干预；4.因腹泻致血容量不足，导致低血容量性休克，或肠道感染严重，并发出血等；5.患者持续便常规提示血便，或血红蛋白持续下降，需行肠镜检查，诊断直肠癌等；6.患者并发肠系膜血栓，致肠梗塞等，需转相关科室进一步治疗等。二、临床路径执行表单 适用对象：第一诊断为感染性腹泻 _（ICD-10：A04.903）或腹泻（ICD-10：K52.904）；患者姓名性别年龄门诊号住院号 住院日期年月 日出 院日期年月日标准住院日 5-10 天 时间 住院第 1 天 主 询问病史 要 体格检查 诊 完成病历及各种交代并签 疗 字 工 上级 医师 拟定治疗方案 作 病情重，通知上级医师 必要时急查相关化验，并根 据化验进行相应处理 重 长期医嘱 点 内科护理常规 医 二级护理或一级护理 嘱 饮食：软食、流食、半流食 消化道隔离 监测血压 记 24 小时液体出入量 抗感染：左氧氟沙星、依替 米星、头孢哌酮舒巴坦、美罗培南、喜炎平等 止泻药 物：蒙脱石散、黄 连素、必要时洛哌丁胺 静脉补充电解质、静脉补液 等 其他症状的对症治疗，解 热、止吐、缓解恶心、抑酸、缓解腹 痛（6542）等治疗。临时医嘱 血、便常规，PCT、肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血象、D-二聚体 心电图 必要时血型鉴定、心肌标志 物、脂肪酶、淀粉酶、尿淀粉酶、血 培养、血气分析等 尿常规，便一般菌培养及鉴 定、霍乱弧菌培养、肝炎病毒学、炎 性肠病相关抗体、血脂、肿瘤标志物、腹彩、肺 X 线 ORS 住院第 2 天 住院第 3 天 上级医师查 房 上级医师查 根据化验检 房 查结果及患者的症状 必要时复查 及体征变化，及时处 相关异常化验检查，理 密切关注患者的症状 及体征变化，及时处 理 长期医嘱：长期医嘱：同前 同前 根据患者症 根据患者症 状增减医嘱 状增减医嘱 临时医嘱：临时医嘱：便常规 1 天 便常规 1 天 1 次，直至正常 1 次，直至正常 必要时复查 必要时复查 心电图 心电图 必要时复查 必要时复查 空腹血糖、电解质、空腹血糖、电解质、淀粉酶、脂肪酶等 淀粉酶、脂肪酶等 必要时止 必要时止 吐、解热、抑酸、缓 吐、解热、抑酸、缓 解腹痛等 解腹痛等 必要时止吐、解热、抑酸、缓解腹痛等 主要 护理 工作 协助办理入院手续 入院宣教 入院护理评估 指导饮食及生活方式 基本生活和 心理 基本生活和心 护理 指导饮食及生活 方式 理护理 检查治疗后常 规护理 督促患者用药 并发症观察 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名 医师 签名 时间 住院第 4 天 住院第 5-10 天（出 院日）主 上级医师查房 上级医师查 要 根据化验检查结果及患者 房 的症状及体征变化，及时处理 根据化验检 查结果及患者的症状 及体征变化，及时处 理，或进一步完善相 关检查，或患者好转 出院 主要 护理 工作 病情 记录 护士 签名 长期医嘱：同前 根据患者症状增减医嘱 临时医嘱：便常规 1 天 1 次，直至正常 必要时复查心电图 必要时复查空腹血糖、质、淀粉酶、脂肪酶等 必要时止吐、解热、抑酸、缓解腹痛等 基本生活和心理护理 检查治疗后常规护理 无 有，原因：1.2.电解 长期医嘱：同前 根据患者症 状增减医嘱 临时医嘱：症状不缓 解，进一步行腹部 C T、腹部平片、肺 CT 等 或因其他疾 病转相关科室，退出 临床路径 完成感染性 腹泻临床路径，退出 路径 出院带药，告知使用 方法 门诊随诊 帮助患者办理 出院手续、交费等事 宜 出院指导 无 有，原因：1.2.医师 签名