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    围手术期管理质量考核记录表_1.pdf

    • 资源ID:74114631       资源大小:87.47KB        全文页数:2页
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    围手术期管理质量考核记录表_1.pdf

    康桥医院 围手术期管理质量考核记录表 科室:患者姓名:住院号:手术名称:手术分级 医师:麻醉师:检查者:检查日期:年 月 日 考核项目 考 核 内 容 考核结果 是否规范 存在问题 术前 知情告知 手术同意书(签字、手术名称规范、替代方案及风险告知)术中扩大或变更手术范围同意书 麻醉同意书(签字、替代方案)输血治疗知情同意书(签字、输血前检查、输血项目与告知项目相符)高值耗材、特殊检查、特殊治疗知情同意书 术前评估 术前检查(血常规、血糖、凝血功能及血型、感染性指标、肝肾功能、心电图、胸片等)完善 患者耐受手术风险评估(相关内科合并症、会诊及相关记录、病程记录及术前小结评估、手术风险评估记录)医疗文书合格 首次病程录术前完成(记录时间、诊断、鉴别诊断及诊疗计划规范)术前讨论术前完成(参加人员、风险及替代方案、主持人意见明确、手术名称及人员确定)术前小结(手术名称、手术指征、手术风险告知及评估、主刀术前看过病人)手术审批 按医院规定进行手术审批(其中重大手术、非计划手术、会诊手术医务科审批备案)术前术后麻醉访视 手术前一天完成术前访视病人,患者承受麻醉风险评估 术中 患者安全目标 患者身份识别制度 手术部位标识制度 手术安全核查制度 手术及麻醉医师 手术医师权限与其资质、能力符合 麻醉医师权限与其资质、能力符合 授权管理 知情告知 术中扩大或变更手术范围同意书(术中谈话)术后 医疗文书合格 术中术后输血记录、输血评估评价记录 术后首次病程记录 手术记录 术后查房 标本处理 标本已送检 活检报告进入病历 其他 医患沟通 个体化 入院沟通(首程、病程记录体现)术前沟通(术前上级医师查房、术前讨论、术前小结内容体现)术后沟通(术后主刀医师及上级医师查房、术后病程、出院前病程、出院记录体现)抗菌药物 类切口手术预防应用合理 非类切口应用抗菌药物合理 单否项合计 不规范项目合计 1、评价方法:上述项目核计不规范数。其中标的为单否指标,缺任一项即视为围手术期质量不合格,扣款 100 元/例;所有项目出现 5 项及以上不规范视为不合格,扣款100 元/例,每增加 1 项不规范,加扣 10 元。2、根据检查病例数,分别累计科室和个人围手术期管理质量合格率;并同时计算单项指标合格率(如术前常规检查完成率,术前风险评估有效完成率,术前讨论有效完成率,手术分级和审批(备案)有效管理率,手术安全核查完成率等等)。

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