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.第六节 肝性脑病病人的护理 (一)概要 肝性脑病又被称为肝昏迷，是指由肝脏严重病变引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。门体分流性脑病则是由门静脉高压导致门腔静脉侧支循环广泛形成后，使大量门静脉血直接进入体循环，从而引发的肝性脑病。而对无明显肝性脑病表现，但可用精细智力测验或电生理检测发现异常者，称之为轻微肝性脑病，是肝性脑病发病过程中的一个阶段。目前本病无特效疗法，主要以去除诱因、保护肝脏功能、减少肠腔内毒物的生成和吸收，促进有毒物质代谢清除、对症支持治疗及预防并发症为原则。临床上肝功能较好、门体分流性脑病及诱因明确且容易消除者，大多预后较好;有严重腹水、黄疸、出血倾向等预后较差;暴发性肝功能衰竭所致者预后最差。(二)护理评估 1.健康史 常见的病因多继发于各型肝硬化及门体分流术后，尤以病毒性肝炎后肝硬化最多见。诱因有上消化道出血、高蛋白饮食、感染、药物(利尿剂、安眠药、含氮药物等)大量排钾利尿、放腹水、便秘等。2.身心状况 肝性脑病临床表现常因原有肝病性质、肝功能损害程度及诱因不同而异。临床可根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将其分为四期。但各期分界并不完全清楚。一期(前驱期)以轻度性格改变和行为异常为突出表现。表现为轻度精神异常，应答尚准确，有扑翼样震颤。病理反射阴性，脑电图正常。因临床表现不明显，极易被忽略。二期(昏迷前期)以意识错乱，睡眠障碍，行为失常为主。表现为言语不清、书写障碍及定向力和理解力障碍，不能完成简单计算，多有睡眠时间倒置，此期有明显神经系统体征且脑电图开始出现异常。三期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主。昏睡，可唤醒，尚能对答，神经体征持续或加重;有扑翼样震颤，肌张力高，腱反射亢进，锥体束征常阳性。.四期(昏迷期)神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时生理反射存在，腱反射和肌张力亢进，扑翼样震颤无法引出;深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大。此期脑电图明显异常。3.实验室及其他检查 (1)脑电图检查:前驱期脑电图大多正常，昏迷前期、昏睡期及昏迷期脑电图明显异常，典型表现为慢节律波。(2)血氨检查:慢性肝性脑病病人血氨多增高，急性肝衰竭所致的肝性脑病血氨大多正常。(3)简单智力测验及诱发电位:对于诊断轻微型肝性脑病最有价值。(4)影像学检查:急性病人头部 CT 或 MRI 检查可发现脑水肿;慢性则有不同程度脑萎缩。(三)护理诊断及合作性问题 1.意识障碍 与血氨浓度增高，大脑功能受抑制有关。2.营养失调:低于机体需要量 与肝脏功能受损造成消化吸收功能下降等有关。3.有皮肤黏膜完整性受损的危险 与黄疸导致皮肤瘙痒有关。4.有受伤的危险 与疾病造成病人精神异常有关。5.潜在并发症 脑水肿等。(四)护理措施 1.一般护理 置于重症监护病房，绝对卧床休息，专人护理;提供良好的病室环境，并限制探视;保持大便通畅，便秘者应给予生理盐水或弱酸溶液灌肠，但不宜用碱性溶液，也可口服 25%50%硫酸镁导泻;过程中注意观察血压、脉搏;记录排便量及粪便颜色;慎用镇静药物及对肝脏有毒的药物;避免及纠正电解质和酸碱平衡紊乱，有肝性脑病倾向的病人应避免快速和大量利尿及放腹水等;预防感 .染，观察体温变化，加强清洁卫生，必要时应用抗生素;及时清除肠道内积血、食物或其他含氮物质等;加强心理护理，做到尊重、理解并安慰病人及家属，与病人及家属的沟通交流，助其树立战胜疾病的信心。2.饮食护理 限制蛋白质摄入:病初数天内及昏迷病人应暂禁蛋白质(一、二期肝性脑病可限制在 20g/d 以内);神志清楚后从蛋白质 20g/d 开始逐渐增加至 1g/(kgd);以植物蛋白为佳;保证足够热量，以碳水化合物为主，不能进食者鼻饲或静脉补充葡萄糖，每天总热量保持在 5.06.7kJ;减少脂肪的摄入量;提供丰富的维生素尤其维生素 B、维生素 C、维生素 K 等;调节水、电解质及酸碱平衡，钠限于 250mg/d，水入量一般为尿量加 1000ml/d。3.病情观察 注意肝性脑病早期表现及意识障碍者注意判断其程度;加强病人生命体征的监测并作记录;测定血钠、钾、氯化物、血氨、尿素等;观察有无便秘;注意观察病情发展情况，一经发现有上消化道出血等即刻报告医生，及时处理。4.对症护理 意识障碍:对于躁动不安者加强保护性措施，必要时给予地西泮等镇静药，但禁用鸦片类、巴比妥类等药物;昏迷:应仰卧头偏向一侧，畅通呼吸道，必要时给氧;预防感染、压疮、血栓形成及肌肉萎缩;脑水肿:应限水、钠摄入量，降低脑部温度，严格执行医嘱降颅内压治疗。5.用药护理 降氨药物:常用的有谷氨酸钠、谷氨酸钾、精氨酸。谷氨酸钠或谷氨酸钾与游离氨结合形成谷氨酰胺从而降低血氨;该药碱中毒时慎用;用药时滴速不宜过快，否则可出现流涎、呕吐、面色潮红等反应;精氨酸系酸性氨基酸，含氯离子，常用于血 pH 值偏高病人的降氨治疗;乳果糖:降低肠腔 pH 值，减少氨的形成和吸收及促进氨的排出;对有肾功能损害或耳聋、忌用新霉素的病人，或需长期治疗者，乳果糖常为首选药物;该药在肠内产气较多，易出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐、轻度腹泻及电解质紊乱;多从小剂量开始服药，需观察服药后的排便次数;必需氨基酸:静脉注射支链氨基酸为主的氨基酸混合液，抑制大脑中假神经递质的形成，滴速过快易出现流涎、呕吐、面色潮红等反应;用左旋多巴时不宜与维生素 B6 合用;新霉素:少数出现听力和肾脏损害，故服用新霉素不宜超过 1 个月，同时监测听力和肾功能;大量输注葡萄糖的过程中，必须警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。.(五)健康教育 向病人及其家属介绍肝性脑病相关知识及避免其各种诱因。鼓励病人及家属树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，精细照料病人。让病人家属了解肝性脑病的早期征象，以便发病时能及时就诊。嘱病人按医嘱服药，定期随访。