2018术后管理督导检查记录.pdf

职能部门监管记录表 职能部门：督导科室：督查内容 1、术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）是否有明确的书面交代（手术记录或病程记录），手术记录是否在规定时限内及时、准确、真实、全面的完成。2、中等以上手术或病情复杂的高危患者，术者是否在术后24 小时内查看病人如有特殊情况做好书面记录。一般手术术后 3 天内有查房记录。3、对有引流管和填塞物的术后病人，拔出引流管和填塞物情况是否有书面记录。4、术后抗生素是否应用规范。督 查 反 馈 存在 问题 1.手术患者的术后医嘱、术后首次病程录都能够按时完成，有 3 例病史的术后医嘱是由第一助手开具，其余都是手术医师本人开具。2.无论是否进入苏醒室，术后均有生命体征的记录，入苏醒室的有苏醒单，直接回病房的也有护理部在护理录中记录的生命体征。麻醉科与病房护士在术后转接病人时有成为的交接记录。术后的各类用药均按规定使用，特殊用药在病史中均有表现。3.术后病程录和手术记录均由一助以上的医师书写，发现 6例的手术记录中缺主刀医师签名。4.患者在出院时未在出院病程录中对病情进行再次的评估，评估康复者予以出院，部分出现并发症的病人在病程录中没有体现出对于术后病情的评估，并在出院前再次评估。整改措施 重视患者术后的管理，主刀医师作为主要责任人必须对手术患者进行全面的管理，重视术后病程录和手术记录的书写，按照相关规定进行用药，并在出院前给患者相应的健康宣教和指导。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月 日 整改落实及追踪效果评价 追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：年 月 日 医务科：年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存 职能部门监管记录表 职能部门：督导科室：督查内容 1.术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）是否有明确的书面交代（手术记录或病程记录），手术记录是否在规定时限内及时、准确、真实、全面的完成。2.中等以上手术或病情复杂的高危患者，术者是否在术后 24小时内查看病人如有特殊情况做好书面记录。一般手术术后 3天内有查房记录。3.对有引流管和填塞物的术后病人，拔出引流管和填塞物情况是否有书面记录。4.术后抗生素是否应用规范。督 查 反 馈 存在 问题 1.围手术期术后心理疏导不到位。术后的不适以及功能的受限，生活质量及自理程度带来很大影响。是造成患者自怜、伤感主要原因。特别是老年患者生怕术后不能自理给儿女带来麻烦。2.手术后安全意识不强，术后预防併发症意识淡漠，不注重基础疾病疾病控制。3.术后疼痛评估方法不准确止痛措施不主动。评估不认真实施导致疼痛等级不准确。止痛药物没有按疼痛评估级别正确使用止痛药，没正确执行“三阶梯、止痛原则”。病人感觉痛就常规用止痛药。4 康复指导不全面。部分病区工作量大，护理人员忙于完成治疗工作，对康复指导不重视不及时。没有设置专科康复护士岗位，低年资护士缺乏专科疾病相关护理知识和康复指导经验。病区缺乏有效的监督、培训。整改措施 1.加强术后的身心管理：认真评估患者的身心状况，制定个体化疏导方式，耐心听取患者的意见和建议，详细介绍介绍疾病发病机理和手术的必要性，说明手术的过程和预后，恰如其分地解答患者的问题，以消除患者顾虑。用以往成功的例子，启发、鼓励患者，帮助树立战胜疾病的信心。对于担心经济问题的患者则首先给予安慰，陈述身体健康的重要性，解除患者焦虑。2.加强手术病人安全措施，严格落实查对和身份识别制度，病区定期对医务人员进行术后病人敏感指标观察的培训，提高医务人员早发现病情变化、早处理、早预防併发症的发生的能力。认真落实病人床头交接班制度，缺保病人手术安全。3.加强疼痛专科知识培训培训，疼痛对身体机能影响知识的普及，提高医务人员对疼痛的认识，主动正确为病人止痛。4.病区加强对低年资护士及年轻医师培训，特别是专科知识的培训，做好手术病人的康复指导。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月 日 整改落实及追踪效果评价 追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：年 月 日 医务科：年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管记录表 职能部门：督导科室：督查内容 1.术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）是否有明确的书面交代（手术记录或病程记录），手术记录是否在规定时限内及时、准确、真实、全面的完成。2.中等以上手术或病情复杂的高危患者，术者是否在术后 24小时内查看病人如有特殊情况做好书面记录。一般手术术后 3天内有查房记录。3.对有引流管和填塞物的术后病人，拔出引流管和填塞物情况是否有书面记录。4.术后抗生素是否应用规范。督 查 反 馈 存在 问题 1.术后病人健康教育不落实，病人对术后用药注意事项与相关康复计划不清楚，责任护士忙于治疗工作，对术后病人康复指导不到位。2.一术后病人引流管无标识。3.急诊手术后病人，体表留有血迹。4.术后病人引流管观察不仔细，性质、颜色记录不清，不能及时发现潜在的风险。整改措施 1.加强三基训练，强化护士对围手术期护理内涵的深刻理解，大力改善服务质量，加快病人恢复，提高护理服务水平。2.加强专科知识学习，按护理常规协助做好各项术后用药后观察与评价，交代清楚注意事项。3.术后仔细观察生命体征、伤口情况、引流管情况、术后并发症，及时报告并记录危急值。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月 日 整改落实及追踪效果评价 已按整改措施逐一进行落实，随机进行抽查以上存在问题已多数解决，成效良好，术后健康教育知晓率有待提高。追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：年 月 日 医务科：年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管记录表 职能部门：督导科室：督查内容 1.术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）是否有明确的书面交代（手术记录或病程记录），手术记录是否在规定时限内及时、准确、真实、全面的完成。2.中等以上手术或病情复杂的高危患者，术者是否在术后 24小时内查看病人如有特殊情况做好书面记录。一般手术术后3 天内有查房记录。3.对有引流管和填塞物的术后病人，拔出引流管和填塞物情况是否有书面记录。4.术后抗生素是否应用规范。督 查 反 馈 存在 问题 1.腰麻术后病人去枕平卧时间过短，有术后头疼的可能。2.手术室术后标本送检后未及时签字。3.手术病人评估与交接单使用流于形式，个别人以工作忙为借口，存在漏填写现象，有临时补填情况。4.手术后病房护士未及时准备心电监护等仪器。整改措施 1.腰麻病人术后去枕平卧 68 小时。2.组织护士进行标本送检制度的学习，按送检流程进行保存、送检，防止标本差错。3.进一步落实手术病人评估与交接单使用流程，加强培训，查落实，达到预期目标。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月 日 整改落实及追踪效果评价 已按整改措施逐一进行落实，随机进行抽查以上存在问题已多数解决，成效良好。追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：年 月 日 医务科：年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档