不良事件报告分析.pdf

2016 年上半年安全总务科不良事件汇总分析 为加强我院的安全管理，提高响应环节的质量，保障质量安全。现将总务科安全不事件分析如下：一、上半年安全事件汇总 2016 年上我科室共接到不到事假 4 件。药房窗口显示屏脱落事件 1 件，120车辆划伤事件 1 件、检验科总开关断开事件 1 件，天然气压力增大事件 1件具体如下表。2016 年一季度安全总务科不良事件汇总 月份 类型 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6月 不良事件分型 隐患事件 未 造 成后 果 事件 不 良 后果事件 警 告事件 报 告 事件人 药 房 显示 屏 掉落 1 1 黄江琼 120划伤 1 付关兴 检 验 科电 源 断开 1 向家友 天 然 气压 力 增 1 张希 高 安全总务科不良事件个案分析整改记录 时间 2016 年 1 月 12 日 地点 综合楼 1 楼药房 报告人 魏大明、魏伟 记录人 魏大明 整改人员 魏大明、魏伟 安全不良事件过程 药房窗口上显示屏突然脱落，并伤到拿药病人的头部。原因分析 不符合安装要求，显示屏加固不牢 改进措施 从新安装显示屏并加固螺丝，把药房、收费室窗口上面的显示屏从新全部加固处理。安全总务科不良事件个案分析整改记录 时间 2016 年 3 月 20 日 地点 报告人 付关兴 记录人 魏大明 整改人员 付关兴 安全不良事件过程 应送病人到说口乡，在水口至复兴路段上、因摩托车占到将我院 120 车左侧车身划伤。原因分析 因他人占到引起 改进措施 加强对 120 驾驶员车辆管理，对车辆管理制度学习。对 120车辆左侧车身划伤及时修复。安全总务科不良事件个案分析整改记录 时间 2016 年 3 月 27 日 地点 综合大楼负 1 楼检验科 报告人 向家友 记录人 魏伟 整改人员 魏大明、魏伟 安全不良事件过程 检验科总开关断开并主线零线掉。烧坏机器 2 台。原因分析 检验科送电时三相五线制、因零线脱落 改进措施 检验科用电全部改为单相用电。安全总务科不良事件个案分析整改记录 时间 2016 年 5 月 14 日 地点 综合大楼负 2 楼锅炉房 报告人 魏伟 记录人 魏大明 整改人员 魏大明、魏伟 安全不良事件过程 锅炉房天然气漏气有异味 原因分析 天然气压力表压力过高，气体燃烧不完全。改进措施 加强对天然气的监管天然气压力，恢复正常 从上图看出来，上半年安全发生的不良事件中检验科电源占 60%，天然气管道占20%，120 车辆占 20，药房显示屏占 10%。检验科电源事件在我们医院中损失占比较高，应加强管理，应及时发现问题，处理问题，应尽量避免造成不良后果。