经食管超声心动图监测.pdf

经食管超声心动图监测 第 84 章 经食管超声心动图监测 目 录 第 1 节 概述 第 2 节 超声成像基本原理及TEE 的基本设备 一、超声心动图成像原理 二、术中 TEE 的基本设备 第 3 节 基本检查技术 第 4 节 术中 TEE 的主要临床应用 一、完善、补充术前诊断 二、血流动力学监测 三、手术效果即刻评价 四、其他术中监测 第 5 节 TEE 在 ICU 中的应用 一、TEE 检查的适应证 二、TEE 的临床应用 第 6 节 术中 TEE 检查的适应证及安全性 一、适应证 二、禁忌证 三、并发症 1 第 84 章 经食管超声心动图监测 第 1 节 概述 自 1971 年以来，经多位学者对经食管超声心动图(TEE)的工具和技术等方面不断改进。目前 TEE 探头在技术上已经和常规经胸超声心动图(TTE)探头完全同步，具备了 M 型、二维、脉冲和连续多普勒和彩色多普勒等基本功能;且其它新的技术也都能在 TEE 探头上显示，包括变频技术、二次谐波技术等。同时，TEE 探头也由单平面、双平面发展到今天的多平面探头，使其在技术上日趋成熟，临床应用更加方便。TEE 的逐渐成熟不仅引起了心内科专家的注意，几乎同时也吸引了麻醉科医师的极大兴趣。由于 TEE 检查有一定的侵入性，在有些医院，术中 TEE 发展较心内科更加迅速和成熟。有趣的是 TEE 的早期临床应用侧重点在欧洲与美国略有不同。欧洲主要是侧重于各种心脏病的诊断，而在美国，TEE 开始时主要侧重于术中心功能的监测。与 TTE 相比较，由于 TEE 探头直接从与心脏比邻的食管内显示心脏结构，其探头频率(一般为 5 或 7.5HMz)较 TTE 探头高(2.5 至 3.75HMz)，故其图像分辨率高于TTE;且由于超声束不经过胸廓，避开了胸廓或肺内气体干扰，尤其适合于肥胖、肺气肿和胸廓畸形的患者;此外，TEE 从心脏后方显示心脏结构，使 TTE 不能理想显示的部分结构(主要位于 TTE 的远场)如降主动脉、成人房间隔得以理想显示。提高了对主动脉夹层、成人房间隔缺损的诊断准确性;TEE 在显示人工二尖瓣的返流方面也明显优于 TTE。需要提起注意的是，TEE 虽然在以上几个方面明显优于 TTE，但作为术前诊断技术而言，TEE 只是常规 TTE 的补充和完善，不能完全替代 TTE。一般认为仅 10,左右的患者因 TTE 检查不理想而需接受 TEE 检查。目前，术中 TEE 的内涵不断扩展和完善。它包括在手术室内麻醉后手术前的所谓“术前诊断”(注意不要与手术室外的术前诊断相混淆)、术中监测和术后即刻的诊断(重点是评价手术效果)。有些医师将 TEE 探头带到 ICU 病房继续 TEE 监测，也属于术中 TEE 范畴。因此准确的命名应该叫围术期经食管超声心动图，简称围术期TEE。表 84-1 TEE 与 TTE 比较的主要特点 TEE TTE 3.77.5 2.53.75 探头频率(HMz)基本功能 二维 M 型 多普勒 二维 M 型 多普勒 优点 图像清晰 使用方便 显示 TTE 不能理想显示的部探头可移动范围大 分结构，如左心耳、成人房 间隔及降主动脉等 可在术中使用 无禁忌症 缺点 探头移动范围有限 图像不够清晰 有禁忌症 远场结构显示不理想 不能用于术中 2 第 2 节 超声成像基本原理及 TEE 的基本设备 超声成像是由特别设计的发射电路给探头施以高频交变电场，探头的压电晶体产生了超声波。经技术处理的单向声束传入人体各种组织，因遇有大小各种介面而引起反射回波，反射回波作用于压电晶体使其产生电位变化。对回波电信号进行时相性、空间性、幅值性及频率变化等多种形式的显示即形成各种类型的超声影像。一、超声心动图成像原理 (一)二维超声心动图 当探头发射多条声束时，将有一定角度的组织界面将超声信号反射至探头，仪器将不同角度的声束与单一声束的辉度信号分别施加给显像管的水平与垂直输入极板，就构成了组织的一幅回波信号的二维声像图。当这种二维图像的更替频率达到一般电影或电视的速度时，就能够看到连续活动的心脏影像。(二)M 型超声心动图成像原理 当把辉度信号加在示波器的垂直方向输入，而给其水平方向输入施加一 25mm/s或 50mm/s 等速度时基信号时，示波器上出现的是某一声束所经组织界面回声辉度与距离信号随时间变化的线条样运动图像，即 M 型回声显像。(三)连续多普勒 连续多普勒(continuous wave Doppler,CW)的换能器工作方式与通常超声成像探头的不同之处在于，这种探头发射与接收超声波的晶体片是分开的，发射晶体片连续不断地发射超声波，而接收晶体片则连续不断地接收超声波，仪器快速计算出多普勒频移并给以一维频谱显示。其特点为所接收的是整个声束通道上所有血流信息的总和，但因接收晶体片接收到的回波脉冲频率实际上与超声发射频率相同，一般在 2MHz 以上，故以频谱方式显示的频移信息量极大，也即能较真实地测出高速血流。(四)脉冲多普勒 脉冲波多普勒(pulsed wave Doopler,PW)的探头超声波的发射与接收由同一晶体片完成，并且依次交替进行。对回声信号出现的早晚与组织器官距探头的距离有关，所以应用脉冲式多普勒技术的真正目的是测距式定位能力的应用。只要对回声脉冲超声进行时间上的选择性截获并计算频移加以频谱显示，即可对声速通道上的血流进行定位取样分析。(五)彩色多普勒 彩色多普勒血流显像是在脉冲波多普勒技术的基础上发展起来的。彩色多普勒血流显像是多条声束上进行多点取样，并且将不同的多普勒频移信号(转换成速度信息)按照国际照明委员会的规定，显示为红、绿、蓝三种基本颜色及其混合色，这些彩色信息点即构成血流状态的二维影像。一般以红色规定为正向多普勒频移(朝向探头的血流)，而将蓝色规定为负向多普勒频移(背离探头的血流)。当血流仍朝向探头但为湍流时显示为黄色(红与绿的混合色)，而反向湍流编码为深蓝色(蓝与绿的混合色)。彩色的亮度显示血流速度，颜色越明亮，血流速度越高。二、术中 TEE 的基本设备 3 (一)基本设备 一台完整的配备了 TEE 的超声仪包括 TEE 探头(换能器)、主机和与之匹配的图像记录系统。换能器是超声检查的关键部件，它通过特定的压电晶片将电信号换成超声信号发射至人体心脏，然后将经过心脏反射回来的超声信号转换成电信号。主机主要是控制发射超声频率和接收反射回来的超声信号，以灰阶图像或多普勒频谱等显示出来。主机配备有强大计算机功能的图像处理系统。(二)探头种类 目前 TEE 探头主要有下列三种:单平面 TEE 探头:早期的成人 TEE 探头是单平面，该换能器由 64 晶体片组成，频率多为 5MHz 或 7.5MHz，长约 27mm,，宽约 13mm，厚约 11mm，安装在直径约10mm 的胃窥镜的前端。单平面 TEE 探头只能作水平扫描，不利于完整显示心脏解剖结构。该探头有二个操作控制钮来控制换能器的前后倾斜和左右位移。双平面 TEE 探头:该探头由水平扫描和纵向扫描两组换能器上下排列组成，换能器均由 32 或 48 晶体片组成，其中心点相距约 1cm，由计算机控制两组晶体片交替互相垂直方向发射扫描，能方便显示主动脉弓横断面、心脏长轴切面。由于受探头直径的限制，现在小儿 TEE 探头仍多为双平面探头。多平面 TEE 探头:采用了相控阵晶片旋转装置，可使发生声束从 0?360?范围连续扫查心脏和大血管结构，最大限度的提高了 TEE 显示心脏解剖结构，尤其是相互关系的能力，使操作者从切面解剖信息构思其立体三维结构变得相对容易。同时，多平面 TEE 也促进了动态三维超声心动图的迅速发展。目前，对体重大于 20kg 的病人多平面 TEE 探头几乎完全取代了单平面和双平面探头。第 3 节 基本检查技术 TEE 检查时，应先将换能器送至所需到达的部位，再转换探头方向以获得满意的切面图像，并通过观察影像变化来定位探头。虽然大多数情况下，可由定位换能器和多平面角度来获得图像，但最终满意图像的形成仍需依据所显示出的解剖结构来进行调整。食管和心脏之间的解剖关系存在着个体差异。某些患者的食管紧邻后房室沟，而另一些患者的食管则位于左房的正后方，因此在转换切面时应考虑到这一解剖关系。检查过程中应尽可能地运用多平面角度的转换和换能器位置的调整对每一结构进行系统全面的检查。超声心动图提供的是二维的切面影像，通过灵活转动换能器和变换探头方向及多平面角度可获取所检查部位立体形态的三维图像信息。仪器的设置和校正直接影响图像质量和 TEE 诊断能力。有些 TEE 探头可用多个换能器频率来获取影像。增加探头频率可提高图像的分辨力却相应降低其穿透性。因此越靠近探头的结构如主动脉瓣等，使用的频率越高成像效果越佳;相反，越远离探头的结构如左室心尖部等，使用的频率越低成像效果越佳。调整影像的探查深度使被检查的结构位于视野中央，聚焦于目的部位。调整图像增益和动态范围使心腔中的血液显示为黑色，周围组织显示为灰色，从而使二者区分开来。调整时间增益补偿来统一整个视野的明亮程度和对比色。调整彩色血流多普勒增益到刚好去除彩色区域黑色背景的杂音干扰。缩小彩色区域的尺寸和深度可增加速度伪像和帧频。缩小二维影像的宽度也可相应增加帧频。用于描述探头和换能器在成像过程中操作的方法见图 84-1。假定患者仰卧，处于标准的解剖位置，扫描平面在食管中直接向前穿透心脏。以心脏为参照，其上方为头，下方为 4 图 84-2 图 84-1 足，后方是脊柱，前方朝向胸骨，左/右分别表示患者的左侧和右侧。美国超声心动图学会(ASE)/心血管麻醉医师协会(SCA)建议使用 20 多个标准切面作为术中系统 TEE 检查的系列切面，见图 84-3。其命名依据 ASE 以往制定的命名原则和标准，并尽可能的与已被广泛接受的经胸超声心动图(TTE)的命名方法相一致。每一切面的描述均由换能器的定位(形成声窗)、影像平面(如长轴、短轴)和图像中的主要解剖结构等几部分组成。若不加特定术语，“短轴”即指左室短轴切面(经胃中部短轴切面和经胃心底部短轴切面)，“长轴”指左室的一系列长轴切面，包括主动脉瓣水平和二尖瓣水平(食管中段长轴切面、经胃长轴切面和胃底长轴切面)。TEE 检查时所使用的术语应尽可能地与 TTE 相关的术语一致，如 TEE 的食管中段四腔心切面可以被理解成 TTE 的心尖四腔心切面。表 2 列举了获得某一切面图像所需的探头深度和多平面角度的大概范围。除二维显像外，同一切面可由CFD 和频谱多普勒(PW/CW)重复检查，显示出流经心腔和瓣膜的血流方向和血流速度，如肺静脉流入道、经二尖瓣和左室流出道等结构。以有限的二维图像为基础获得完整三维结构的过程是复杂的。由于个体解剖或病理差异等因素，只有在获得TEE 标准检查切面的满意图像的基础上，在变异范围内加以调整和校正，才能由二维图像进一步形成三维图像。图 84-3 术中 TEE 检查应从临床上最常见最基本的问题开始，如瓣膜或心腔。如果血流动力学不稳定或图像因干扰而中断，可尽量获取满足主要研究目的的影像信息。但由于解剖变异，并非每一个患者均可得到所有切面的图像。被检查的大部分结构的影像会存在于多个切面，因此对患者进行全面细致地检查，可获得更多的信息。表 84-2 建议使用的经食道超声心动图标准切面 声窗 切面 多平面角度 影像构成(距门齿的距离)(参见图 3)食道上段 主动脉长轴(s)0?主动脉弓，左头臂 V(20-25cm)主动脉短轴(t)90?主动脉弓，PA，PV，左头臂 V 食道中段 四腔心切面(a)0?-20?LV，LA，LAA，MV，TV，IAS(30-40cm)二尖瓣叶交界(g)60?-70?MV，LV，LA 二腔心(b)80?-100?LV，LA，LAA，MV，CS 长轴(c)120?-160?LV，LA，AV，LVOT，MV，升主动脉 右室流入-出(m)60?-90?RV，RA，TV，RVOT，PV，PA AV 短轴(h)30?-60?AV，IAS，冠状动脉开口，LVOT，PV AV 长轴(I)120?-160?AV，LVOT，升主动脉近端，右 PA 上下腔静脉(l)80?-110?RA，SVC，IVC，IAS，LA 升主动脉长轴(o)0?-60?升主动脉，SVC，PA，右 PA 升主动脉短轴(p)100?-150?升主动脉，右 PA 降主动脉长轴(q)胸主动脉，左胸腔 0?降主动脉短轴(r)胸主动脉，左胸腔 90?-110?经胃 基部短轴(f)LV，MV，RV，TV 0?-20?(40-45cm)中部短轴(d)LV，RV，乳头肌 0?-20?二腔心(e)LV，MV，腱索，乳头肌，CS，LA 80?-100?长轴(j)LVOT，AV，MV 90?-120?RV 流入(n)RV，TV，RA，TV 腱索，乳头肌 100?-120?5 经胃深部 长轴(k)LVOT，AV，升主动脉，主动脉弓 0?-20?(45-50cm)(前屈)V，静脉;PA，肺动脉;PV，肺动脉瓣;LV，左室;LA，左房;RV，右室;RA，右房;MV，二尖瓣;TV，三尖瓣;IAS，房间隔;LAA，左心耳;CS，冠状窦;AV，主动脉瓣;LVOT，左室流出道;RVOT，右室流出道;SVC，上腔静脉;IVC，下腔静脉;RPA，右肺动脉。第 4 节 术中 TEE 的主要临床应用 一、完善、补充术前诊断 目前绝大多数心血管疾病的术前诊断主要依据无创的 TTE、超高速CT(Ultrafast tomographic computer,UFCT)和磁共振成像等检查。其中，又以TTE 为主要术前诊断技术。少数病人术前行 TEE 检查，主要为大血管病变、人工瓣瓣周漏等。但不论是有创还是无创性诊断，难免有欠完整的一面。美国 Duke 大学报道 154 例瓣膜成形术研究结果显示对 19,的患者，术中 TEE 在不同程度上改变了预定的术式或麻醉计划。术中 TEE 在左房血栓、主动脉夹层破口、瓣膜结构和功能、赘生物的探查方面意义尤为突出。二、血流动力学监测 (一)左心整体功能 早在 1983 年，Beaupre 等首先报道用二维 TEE 监测心血管麻醉和术中患者左心内径的改变，以估计前负荷的影响。他们将用 TEE 所获的左室短轴面积变化与用飘浮导管所测肺小动脉楔压变化和热稀释法所测结果同步进行比较，发现 91,的患者从左室短轴面积的改变所计算的每搏量与热稀释法所测结果一致。目前新的超声技术如自动边缘识别系统(ABD)，可连续显示每一心动周期中瞬时心腔面积及面积的变化速率，为术中自动监测左心功能提供了新的方法。TEE 测量心排量主要有两种方法:一种取食道下段四腔心和两腔心切面，手动描记或采用心内膜自动描记法描记左室腔的心内膜。Simpson 法计算出左室舒张末容积(LVEDV)和收缩末容积(LVESV)，两者相减即为每搏量(SV)，SV 乘以心率即得CO，SV?LVEDV100%即为射血分数(EF)。另一种方法为取主动脉瓣口，二尖瓣瓣口或右室流出道的血流频谱，计算时间速度积分，乘以各瓣口的截面积即得每一心动周期跨瓣的血流量，也即 SV，再乘以心率即可得 CO。两种计算结果均与血管造影和热稀释法相关良好。但第一种方法测得的 CO 绝对数值明显小于血管造影测得的数值，其原因主要在于超声对左室长轴的低估。对 EF 的测量各种方法数值接近，相关良好。除了以上两种 EF 的计算方法外，还可取胃底左室乳头肌短轴水平测量舒张末面积(EDA)和收缩末面积(ESA)，计算短轴缩短率(FAC)，FAC=(EDA-ESA)/EDA，FAC 数值的大小可以反映 EF 的变化。另外，在术中连续从不同的切面观察到心室的整体收缩运动和局部室壁运动也有助于粗略地判断心室射血功能。舒张功能:近年来，对舒张功能的重要性认识越来越深入，舒张功能异常是心衰的主要原因之一，而且舒张功能的异常常早于收缩功能的改变，及早发现舒张功能的异常变化对于心脏病患者的转归和预后有着重要意义。舒张功能的异常主要表现在左室舒张末压的升高，麻醉监测主要通过 PAWP 的增高来反映。但如上所述，漂浮导管存在的缺陷限制了它的使用，而且因是间接反映，影响因素多，可靠性降低。6 经食道超声主要通过测量二尖瓣、肺静脉的血流频谱来反映舒张功能的变化，与核素检查等相关性良好。舒张功能的异常在血流频谱上主要表现为舒缓的减慢、左室充盈的假性正常和左室充盈的限制阶段。血流频谱的不同变化不仅可反映心肌缺血、心衰而且其中的二尖瓣 E 峰减速时间在众多独立的致死影响因素中是最好的预后指标。(二)前后负荷 前负荷的定义为心肌收缩之前遇到的负荷，对左室而言即左室舒张末期容积(LVEDV)，心室舒张时的容积在心腔内形成一定的压力即左室舒张末压(LVEDP)。麻醉中应用 PCWP 反映左室充盈即缘于此。但当左室顺应性下降或存在二尖瓣返流时PCWP 就不能反映真正的前负荷。TEE 取胃底乳头肌短轴切面可以准确地反映前负荷，并能及时反映药物、体位改变对前负荷的影响。后负荷指心室射血时所面对的阻抗，即心室壁的张力，TEE 可通过计算左室壁的应力来反映后负荷，但此法较复杂且未见与漂浮导管测量的外周血管阻力相关。(三)心肌缺血监测 节段性室壁运动:心血管手术和麻醉有可能诱发心肌缺血和梗死，及时发现对治疗及预后有重要意义。心电图为术中监测心肌缺血和梗死的传统方法，但大量实验和临床资料表明，心电图检测心肌缺血的敏感性并不高。大量实验已经证明心肌缺血时 TEE 所显示节段性室壁运动异常的发生早于心电图改变。美国学者 Smith 报道了 50 例心血管手术中 TEE 检测节段性室壁运动与 7 导联心电图的对照研究。50例中 24 例于术中出现节段性室壁运动异常，仅 6 例出现心电图的 ST 段改变，且该6 例均有节段性室壁运动异常。3 例术中发生心肌梗死者均出现持续性室壁运动异常，仅 1 例出现心电图 ST 段改变。以后又有大量临床研究证明 TEE 在监测心肌缺血方面优于 12 导心电图及动态心电图。需注意的是，在比较 TEE 与心电图监测心肌缺血时，必须连续监测室壁运动，但由于术中 TEE 往往仅仅用于观察室壁运动，故有可能忽略短暂的节段性室壁运动异常。此外，由于心脏的旋转运动或分支阻滞等影响，对室壁运动的判断较为困难，尤其是对室间隔运动的判断更为困难。经食道超声主要通过观察心室壁的节段性室壁运动异常(SWMA)来反映心肌缺血。根据美国超声心动图学会推荐的标准，将左室壁分为 16 个节段，此模型将左室壁由心底部至心尖部分为三个水平:心底部、中部和心尖部。心底部和中部的心肌环心腔一周被分别划分为 6 个节段，心尖部则被分为 4 个节段，见图 4。每一节段常见的冠状动脉分布如图 5 所示。实际操作中，左室功能由目测的室壁运动情况和收缩期节段室壁增厚度来进行评估和分析，将室壁运动分为 5 级。室壁运动情况的分级评分标准为:1,运动正常(收缩期室壁增厚度30%)，2,轻度运动减弱(室壁增厚度为 10,30,)，3,重度运动减弱(室壁增厚度D 低血容量?SD+右心室梗塞 不定?SFR 二尖瓣返流?SD 肺栓塞?心包积液?随呼吸变化 随呼吸变化-SFR:肺静脉收缩期逆向血流 (二)呼吸困难和肺水肿的病因诊断 TEE 检查容易发现可引起急性左心衰的多种病因，因而对急性呼吸困难的诊断和及时处理具有非常重要的意义。对急性呼吸困难者进行 TEE 检查，应注意是否存在以下疾病:主动脉夹层、创伤性或感染性心内膜炎引起的急性主动脉瓣返流;连枷样二尖瓣叶及其腱索或乳头肌异常所致的严重返流;心电图不典型心肌梗死或缺血;肺栓塞。第 6 节 术中 TEE 检查的适应证及安全性 11 一、适应证 由于术中 TEE 为心血管病外科术中提供上述重要临床价值，从广义上讲，它对任何心血管病手术都有价值。它可能在转机前修正术前诊断，从而改变术式，甚至取消不必要的手术。在术中它可用于监测心脏整体功能和节段性室壁运动，术后即刻可评价手术效果。因此，只要没有食管插管禁忌证的患者，术中 TEE 都有价值。可以这样理解，给患者术中用上 TEE，就给患者增加了一份保险。目前术中对 TEE应用较常见的已如前述，主要包括瓣膜成形术，人工瓣替换术，冠心病，先心病及肥厚梗阻型心肌病等。从战略意义上讲，现在心血管手术中普及 TEE 监测的意义可与 50 年代在心血管手术中普及心电图监测相提并论。实际上在发达国家，TEE 已在心血管手术中普遍使用。二、禁忌证 主要是与食管插管有关的禁忌证，又分绝对禁忌证和相对禁忌证。前者包括吞咽困难、食管肿瘤、撕裂和穿孔、食管憩室、活动性上消化道出血、食管手术后不久等。相对禁忌证包括食管静脉曲张、严重的颈椎病变等。后者在考虑术中 TEE 监测时一定要权衡利弊，慎重为好。对拟行术中 TEE 监测的病人，术前探视时一定要仔细询问上消化道病史。三、并发症 虽然 TEE 属于侵入性检查，但大量的临床应用证实是相当安全的。美国 Mayo Clinic 六年中 7134 例术中 TEE 结果显示并发症发生率为 2.8%，主要包括一过性的高血压或低血压、一过性的心律失常如室性早搏，短阵室上速等，但也有食管穿孔，甚至死亡的报道。故操作者一定要随时牢记可能发生的并发症，并且有必要的抢救措施。术中 TEE 在手术室进行，有较完备的处理各种意外事故的设施和技术力量，故较在超声检查室中安全，但也一定要注意尽可能减少不必要的并发症发生，尤其是与探头插管有关的并发症。综上述，TEE 在心血管术中的应用非常广泛和深入，既可以用于术前诊断和术后手术效果评估，又可以监测术中众多参数，如左室整体功能和局部功能。它使术中对很多重要病情(如 PDA 和 VSD 术后残余分流、瓣膜置换术和成形术后的效果等)的诊断由较原始初糙的看、摸、听的临床评估变为使用现代高新技术的定性化和定量化的确诊;且其应用领域还有待进一步开发，如药物，尤其是麻醉药物对心功能的影响、小儿先心病术中应用研究及超声心动图学中的新技术，如动态三维成像、组织多普勒显像、心肌声学造影、彩色室壁动力学和多巴酚丁胺药物负荷实验等在术中 TEE 的应用研究尚有待进一步开发。可以想象，术中外科医师在 TEE 实时提供的心脏结构和血流的动态三维重建图像的指导下手术将是多么美妙的情景。可以说目前尚没有任何一种技术在应用广度和深度上能与之相比。但需要强调的是，TEE只是为心血管外科和麻醉增加了一种较理想的监测方法，并不说明术中 TEE 将取代目前的任何相对成熟的监测技术，起码目前如此，而只是一种补充和完善，其最终目的是提高心血管手术和麻醉监测的质量。麻醉医师将怎样对待术中 TEE 呢,虽然术中 TEE 的开展几乎与非手术室 TEE 同步发展，但麻醉医师操作术中 TEE 是否合适的问题一直伴随着术中 TEE 的发展。当然，心内科医师在超声心动图方面有丰富的临床经验，但他们有自己的工作，不可能总呆在手术室。而且心内科医师对麻醉科和外科不熟悉，可能对术中 TEE 需解决的问题不如麻醉医师更清楚。因此麻醉医师掌握术中 TEE 是医学发展的需要，并具有重要的意义。麻醉医师能够将 12 术中 TEE 与其它术中监测一道利用起来，从而能最大限度的发挥术中 TEE 在术中的价值。TEE 与临床麻醉的结合，不仅扩大了术中麻醉监测的内容和质量，而且麻醉医师还承担了一部分相当重要的诊断工作，随着超声引导介入治疗的开展和完善，熟练掌握 TEE 技术的麻醉医师很有可能承担一部分术中治疗工作。这些无疑将丰富麻醉学的内涵，促进麻醉学科的发展。作为麻醉医师，这是一次机遇，更是一次挑战。我们相信，麻醉科医师只要经过一定时间的严格训练，熟练掌握超声心动图知识是完全可行的。美国麻醉学会和心血管麻醉学会已经制定了相应的麻醉医师TEE 培训指南。当然，麻醉医师与心内科医师(心血管超声科医师)的互相合作、取长补短在术中 TEE 的健康发展中也是必不可少的。(刘 进)13 参考文献 1.Frazin L,Talano JV,Stephanides L,et al.Esophageal echocardiography.Circulation 1976;54:102.2.Hisanaga K,Hisanaga A,Nagata K,et al.A new transesophageal real-time two-dimensional echocardiographic system using a flexible tube and its clinical application.Proc Jpn soc Ultrason Med 1977;32;43-44.3.Souquet J,Hanrath P,Zitelli L,et al.Transesophageal phased array for imaging the heart.IEEE Trans Biomed Eng 1982;29:707.4.Sheikh KH,de Bruijn NP,Rankin JS,et al.The utility of transesopageal echocardiography and Doppler color flow imaging in patients undergoing cardiac valve surgery.JACC 1990;15:367-72.5.Beaupre PH,et al.Intraoperative detection of changes in left ventricular segmental wall motion by transesophageal echocardiography.Am Heart J 1984;107:1021 6.张树彬,主编.超声心动图学.北京医科大学,中国协和医科大学联合出版.1996 年 2 月,第一版.7.Practice guidenlines for perioperative transesophageal echocardiography.A report by the Amerticna Society of Anesthesiologists and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force on Transesophageal Echocardiography.Anesthesiology 1996;84:986-1006.8.Smith JS,Cahalan MK,Benefiel DJ,et al.Intraoperative detection of myocardial ischemia in high-risk patients:electrocardiography versus two dimensional transesophageal echocardiography.Circulation 1985;72:1015-21.9.Erbel R,Rohmann S,Drexler M,et al.Improved diagnostic value of echocardiography in patients with infective endocarditis by transoesophageal approach.A prospective study.Eur Heart J 1988;9:43-53.10.Mugge A,Daniel WG,Frank G et al.Echocardiography in infective endocarditis:reassessment of prognostic implications of vegetation size determined by the transthoracic and the transesophageal approach.JACC 1989;14:631-638.11.Daniel WG,Mugge A,Martin RP et al.Improvement in the diagnosis of abscesses associated with endocarditis by transesophageal echocardiography.N Engl J Med 1990;324:795-800.12.Chambers J,Jackson G,Jewitt D;Limitations of Doppler ultrasound in the assessment of function of prosthetic mitral valves.Br Heart J 1990;63:189-94.13.Flachskampf FA,Oshea JP,Griffin BP,et al.Patterns of Normal Transvalvular Regurgitation in Mechanical Valve prostheses.JACC 1991;18:1493-8.14.Flachskampf FA,Hoffmann R,Franke A,et al.Does multiplane transesophageal echocardiography improve the assessment of prosthetic valve regurgitation?J Am Soc Echocardiogr 1995;8:70-8.15.Deutsch HJ,Curtius JM,Leischik R,et al.Diagnostic value of transesophageal echocardiography in cardiac surgery.Thorac Cardiovasc Surg 1991;39:199-204.16.Sheikh KH,Bengtson JR,Rankin JS,et al.Intraoperative transesophageal Doppler color flow imaging used to guide patient selection and operative treatment of ischemic mitral regurgitation.Circulation 1991;84:594-604.17.Katz ES,Tunick PA,Rusinek H,et al.Protruding aortic atheromas predict stroke in elderly patients undergoing cardiopumonary bypass:experience with intraoperative transesophageal echocardiography.JACC 1992;20:70-7.18.Konstadt SN,Reich DL,Kahn R,et al.Transesophageal echocardiography can be used to screen for ascending aortic atherosclerosis.Anesth Analg 1995;81:225-8.19.袁定华,李守平,杨浣宜,等.胸主动脉病变术中经食管超声应用初探.中国循环杂志,1996,11(2):76-78.20.Khandheria BK,Seward JB,Tajik J.Transesophageal echocardiography.Mayo Clin Proc 1994;69:856-63.14 左转 兰花 右 左 右转 后退 a.多平面角度为 0 前旋 后旋 推进 后 前 前 后 右 左 b.多平面角度为 90 前屈 后屈 右屈 左屈 图 84-1 用于成像过程中描述操作探头和传 感器的术语 c.多平面角度为 180 图 84-2 根椐指南的标准图像。探头的位置 与图像的近场在显视屏的顶端，远场在底 部。A，多平面角度为 0 时的图像。B，多 平面角度为 90 时的图像。C，多平面角度 为 180 时的图像。LA，左房;LV，左室;RV，右室。15 16 a.ME 四腔心 b.ME 二腔心 c.ME LAX d.TG mid SAX e.TG 二腔心 f.TG basal SAX g.ME 二尖瓣叶交界 h.ME AV SAX i.ME AV LAX j.TG LAX k.deep TG LAX l.ME 上下腔静脉 m.ME RV 流入流出道 n.TG RV 流入道 o.ME 升主动脉 SAX p.ME 升主动脉 LAX q.降主动脉 SAX r.降主动脉 LAX s.UE 主动脉弓LAX t.UE 主动脉弓 SAX 图 84-3 经食道超声心动图系统检查的 20 个标准切面。每幅图均有相应的多平面角度指示。ME，食道中段;LAX，长轴;TG，经胃;SAX，短轴;AV，主动脉瓣;RV，右室;UE，食道上段。17 A.四腔心切面 B.二腔心切面 D.中部短轴切面 C.长轴切面 E.底部短轴切 面 底部节段 中部节段 尖部节段 1=底前间壁 7=中前间壁 13=尖前壁 2=底前壁 8=中前壁 14=尖侧壁 3=底侧壁 9=中侧壁 15=尖下壁 4=底后壁 10=中后壁 16=尖间壁 5=底下壁 11=中下壁 6=底间壁 12=中间壁 图 84-4 左室 16 节段模型。A，四腔心切面显示三个间壁和三个侧壁节段。B，二腔心切面显示三个前壁和三个下壁节段。C，长轴切面显示两个前间壁和两个后壁节段。D，中部短轴切面显示左室中段的全部六个节段。E，底部短轴切面显示位于底部的全部六个节段。18 ME 二腔心切面 ME 长轴 ME 四腔心 切面 切面 四腔心切面 二腔心切面 后 间 侧 前 中部短轴切面 长轴切面 图 84-6 用左室中段乳头肌水平短轴简图说 明食道中段切面怎样切分左室。从 0 到 180 度前旋多平面角度，使切面通过中轴线切分 整个左室。ME，食道中段。图 84-5 左室主要冠状动脉灌注区域的心肌。出现其它情况说明有正常解剖变异或有相关 血流改变的冠状血管病变。LAD，左前降支;Cx，回旋支;RCA，右冠状动脉。19 内部 后内侧交界 后叶 中部 前叶 外部 后 内 前外侧交界 外 前 图 84-7 二尖瓣的解剖。A1，前叶前 1/3;A2，前叶中 1/3;A3，前叶内1/3;P1，后叶外部;P2，后叶中部;P3，后叶内部。ME 二腔心切面 ME 二尖瓣 交界处切面 ME 四腔 ME 长轴心切面 切面 后 内 外 前 图 84-8 用二尖瓣简图说明怎样通过食管中段切面切分二尖瓣。从 0 到 180 度前旋多平面角度，使切面通过中轴线切分整个二尖瓣 20 21