肛肠科5个病种中医临床路径资料.pdf

外二科优势病种临床路径 2012 年 1 月 痔(混合痔)中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为混合痔，有外剥内扎术手术适应症的患者。一、痔（混合痔）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象 中医诊断：第一诊断为痔病(TCD 编码：BWG000)。西医诊断：第一诊断为混合痔（ICD-10 编码：I84.102）。（二）诊断依据 1疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准(ZY/T001.7-94)。（2）西医诊断标准：参照 2006 年中华中医药学会肛肠病专业委员会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会联合制定的“痔临床诊治指南”。2证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组痔（混合痔）诊疗方案”。痔（混合痔）临床常见证候：风伤肠络证 湿热下注证 气滞血瘀证 脾虚气陷证（三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组痔（混合痔）诊疗方案”。1诊断明确，第一诊断为痔（混合痔）。2患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为14 天。（五）进入路径标准 1第一诊断必须符合痔病(TCD 编码：BWG000)和混合痔（ICD-10 编码：I84.102）的患者。2有混合痔外剥内扎术手术适应证，无手术禁忌证。3患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。4患者同意接受手术。5伴有以下情况患者不进入本路径（1）肛门周围有急性脓肿。（2）混合痔伴有痢疾或严重腹泻患者。（3）严重心肺肝肾疾病或血液病患者。（4）因腹腔肿瘤或门脉高压引起的混合痔。（5）孕妇。（6）不能配合手术的精神病患者。（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次证、舌、脉特点。注意证侯的动态变化。（七）入院检查项目 1必需的检查项目（1）血常规血型、尿常规、便常规潜血。（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质。（3）乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体、血清梅毒抗体、艾滋病抗体检查。（4）凝血功能。（5）胸部透视或胸部 X 线片。（6）心电图。2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如腹部超声、电子结肠镜或乙状结肠镜检查等。（八）治疗方法 1手术治疗：混合痔外剥内扎术。2中药坐浴熏洗：术后根据患者创面情况选用。3辨证选择口服中药汤剂或中成药。4中药外敷或中药塞药法：根据患者病情及创面情况选择。5护理：辨证施护。（九）出院标准 1手术结扎线脱落。2患者无发热，创面无渗出，无水肿。3肛门无狭窄、功能正常。（十）有无变异及原因分析 1病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2合并有严重心脑血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。4因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。二、痔（混合痔）中医临床路径住院表单 适用对象：第一诊断为痔（混合痔）(TCD 编码：BWG000，ICD-10 编码：I84.901）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年 月 日 住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日14 天 实际住院日：天 时间 年 月 日（第 1 天）年 月 日（第 2 天）年 月 日（第 3 天，手术日）主 要 诊 疗 工 作 询问病史、体格检查 下达医嘱、开出各项检查单 完成首次病程记录 完成入院记录 完成初步诊断 实施各项实验室检查和影像学检查 完成上级医师查房记录，完成术前评估，确定手术方案 向家属交代病情和手术事项 签署“手术知情同意书”下达手术医嘱、提交手术通知单 麻醉医生查看病人，签署“麻醉知情同意书”完成术前小结 完成手术治疗 24 小时内完成手术记录 完成术后首次病程记录 观察术后生命体征及创面渗血情况 了解术后首次排尿情况，必要时留置导尿 重 点 医 嘱 长期医嘱 肛肠科护理常规 分级护理 普食 临时医嘱 血常规、尿常规、便常规 肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质 乙肝五项、丙型肝炎抗体、血清梅毒抗体、艾滋病血清抗体检查 凝血功能 心电图 胸部 X 线片 对症处理 长期医嘱 肛肠科护理常规 分级护理 普食 临时医嘱 术前医嘱 术前饮食 术区备皮 术前肠道准备 对症处理 长期医嘱 肛肠科术后护理常规 分级护理 流质饮食（鞍麻或腰麻禁食6小时后进流质饮食）预防感染 临时医嘱 对症处理 主 要 护 理 工 作 入院介绍 入院健康教育 介绍入院各项检查前注意事项 按照医嘱执行诊疗护理措施 完成各项入院检查的护理操作 根据医嘱执行各项术前准备 完成常规生命体征的监测 交代术前注意事项 术前中医情志疏导、健康教育、饮食指导 晨晚间护理、夜间巡视 交接病人，检查生命体征及用药情况 按医嘱进行治疗 随时观察患者情况 指导术后饮食 协助安全下床 告知注意事项 指导术后首次排尿 晨晚间护理、夜间巡视 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任 护士 签名 医师 签名 时间 年 月 日 (第 4 日，术后第 1日)年 月 日（第 5 日，术后第 2日）年 月 日（第 6-13 日，术后第3-11 日）年 月 日（第 14 日，出院日）主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，指导术后治疗 观察术后局部情况 医师查房，观察术后局部情况 询问排便情况 术后换药 中药熏洗坐浴 上级医师查房，观察局部情况 观察手术结扎线脱落情况 术后换药 中医辨证施治 中药熏洗坐浴 理疗 疗效评估，确定出院时间。向患者交代出院注意事项、复查日期 指导患者出院后功能锻炼、预防常识 开具出院诊断书 完成出院记录 通知住院 重 点 医 嘱 长期医嘱 肛肠科术后护理常规 分级护理 半流质饮食 预防感染 临时医嘱 对症处理 长期医嘱 肛肠科术后护理常规 分级护理 普食 预防感染 相关疾病的治疗(必要时)中药熏洗坐浴 临时医嘱 对症处理 长期医嘱 肛肠科术后护理常规 分级护理 普食 相关疾病的治疗(必要时)辨证使用中药汤剂或中成药 中药熏洗坐浴 理疗 临时医嘱 对症处理 复查血常规、尿常规、便常规 长期医嘱 停止所有长期医嘱 临时医嘱 开具出院医嘱 出院带药 主 要 护 理 工 作 观察患者创面渗血及排便情况 术后康复、健康教育 术后饮食指导 协助患者生活护理 晨晚间护理、夜间巡视 术后康复、健康教育 术后饮食指导 协助患者生活护理 晨晚间护理、夜间巡视 术后康复、健康教育 术后饮食指导 协助患者生活护理 晨晚间护理、夜间巡视 交代出院后注意事项，进行术后卫生宣教 指导出院带药的用法 协助办理出院手续 送病人出院 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任 护士 签名 医师 签名 肛裂病（肛裂）中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为肛裂的患者。一、肛裂病（肛裂）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象 中医诊断：第一诊断为肛裂病（TCD 编码：BWG030）。西医诊断：第一诊断为肛裂（ICD-10 编码：K60.201）。（二）诊断依据 1疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.7-94）。（2）西医诊断标准：参照外科学第七版（吴在德等主编，人民卫生出版社，2008 年）。2疾病分期（1）急性期（2）慢性期 3证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组肛裂病（肛裂）诊疗方案”。肛裂病（肛裂）临床常见证候：血热肠燥证 阴虚津亏证 气滞血瘀证（三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组肛裂病（肛裂）诊疗方案”。1诊断明确，第一诊断为肛裂病（肛裂）。2患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为11 天。（五）进入路径标准 1第一诊断必须符合肛裂病（TCD 编码：BWG030）和肛裂（ICD-10 编码：K60.201）的患者。2有手术适应证，无手术禁忌证。3患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床 路径流程实施时，可以进入本路径。4患者同意接收手术治疗。5由肛门皲裂、克罗恩病、溃疡性结肠炎及结核等引起的肛门皮肤裂疮的患者，不进入本路径。（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目 1必需的检查项目（1）血常规+血型、尿常规、便常规。（2）肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质。（3）凝血功能。（4）心电图。（5）胸部透视或胸部 X 线片。（6）乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体、血清梅毒抗体、艾滋病抗体检查。（7）腹部超声。2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如电子直肠镜检查、结肠镜检查等。（八）治疗方法 1手术治疗：肛裂切除内括约肌松解术。2辨证选择口服中药汤剂、外用中成药。中药汤剂：（1）血热肠燥：清热泻火，增液通便。（2）阴虚津亏：凉血养血，增液通便。（3）气滞血瘀：行气活血，润肠通便。外用中成药：（1）栓剂纳肛：可选用马应龙麝香痔疮栓、普济痔疮栓、肛泰栓等。（2）中药膏剂外用：肛泰软膏、龙珠软膏、马应龙麝香痔疮膏等。3中药熏洗疗法：可选用金玄洗剂等熏洗。4针灸疗法。5基础治疗：感染、发热、疼痛、便秘等合并症的治疗。6护理：辨证施护。（九）出院标准 1创面愈合良好。2排便正常，肛门无疼痛、出血。3没有需要住院治疗的并发症。（十）有无变异及原因分析 1病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2合并有心血管疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。4因患者及其家属意愿而影响本路径执行，退出本路径。二、肛裂病（肛裂）中医临床路径住院表单 适用对象：第一诊断为肛裂病（肛裂）（TCD 编码：BWG030、ICD-10 编码：K60.201）患者姓名：性别：年龄 门诊号：住院号 住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日11 天 实际住院日：天 时间 年 月 日（第 1 天）年 月 日（第 2 天）年 月 日(术后第 1 天，住院第 3 天)主要诊疗工作 询问病史、体格检查 下达医嘱、开出各项检查单 实施各项实验室检查和影像学检查 完成上级医师查房 完成初步诊断 术前评估，确定手术方式 签署“手术知情同意书”签署“麻醉知情同意书 术前准备 完成术前小结 完成首次病程记录 完成入院记录 完成手术治疗 完成手术记录 完成术后首次病程记录 观察术后生命体征及创面渗血情况 了解术后首次排尿情况，必要时留置导尿 医师查房及病程记录 观察术后生命体征、创面渗血情况 重点医嘱 长期医嘱 肛肠科护理常规 分级护理 普食 中医辨证予以中药 临时医嘱 术前医嘱 术区备皮 术前肠道准备 血常规、尿常规、便常规 肝功能、肾功能、电解质 感染性疾病筛查 凝血功能 心电图 胸部 X 线片 腹部超声 长期医嘱 肛肠科术后护理常规 分级护理 根据麻醉确定饮食 预防感染 临时医嘱 对症处理 长期医嘱 肛肠科术后护理常规 分级护理 半流质饮食 预防感染 临时医嘱 对症处理 主要 护理 工作 入院介绍 入院健康教育 介绍入院各项检查前注意事项 按照医嘱执行诊疗护理措施 完成各项入院检查的护理操作 根据医嘱执行各项术前准备 完成常规生命体征的监测 交代术前注意事项 术前中医情志疏导、健康教育 饮食指导 晨晚间护理、夜间巡视 交接病人，检查生命体征及用药情况 按医嘱进行治疗 告知术后注意事项 指导术后饮食 协助安全下床 指导术后首次排尿 随时观察患者情况 晨晚间护理、夜间巡视 观察患者创面渗血及排便情况 术后康复、健康教育 术后饮食指导 协助患者生活护理 晨晚间护理、夜间巡视 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任 护士 签名 医师 签名 时间 年 月 日（术后第 2 天，住院第 4 天）年 月 日（术后第 3 天，住院第 5 天）年 月 日（术后第 4-7 天，住院第 6-10 天）年 月 日（出院日，住院第11天）主要诊疗工作 上级医师查房及病程记录 观察术后生命体征、切口情况、创面渗血情况 术后换药 中医辨证施治 上级医师查房及病程记录 观察术后生命体征、切口情况、创面渗血情况 术后换药 中医辨证施治 上级医师查房，确定出院时间。术后换药 中医辨证施治 向患者交代出院注意事项、复查日期 指导患者出院后功能锻炼、预防常识 开具出院诊断书 完成出院记录 通知出院 重点医嘱 长期医嘱 肛肠科术后护理常规 分级护理 半流质饮食 预防感染 口服中药汤剂 外用中成药 中药熏洗 临时医嘱 对症处理 长期医嘱 肛肠科术后护理常规 分级护理 半流质饮食 预防感染 口服中药汤剂 外用中成药 中药熏洗 临时医嘱 对症处理 长期医嘱 肛肠科术后护理常规 分级护理 普食 口服中药汤剂 外用中成药 中药熏洗 理疗 临时医嘱 对症处理 长期医嘱 停止所有长期医嘱 临时医嘱 开具出院医嘱 出院带药 主要 护理 工作 观察患者创面渗血及排便情况 术后康复、健康教育 术后饮食指导 协助患者生活护理 晨晚间护理、夜间巡视 观察患者创面渗血及排便情况 术后康复、健康教育 术后饮食指导 协助患者生活护理 晨晚间护理、夜间巡视 术后康复、健康教育 术后饮食指导 协助患者生活护理 晨晚间护理、夜间巡视 交代出院后注意事项，进行术后卫生宣教 指导出院带药的用法 协助办理出院手续 送病人出院 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任 护士 签名 医师 签名 肛痈（肛管直肠周围脓肿）中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为肛管直肠周围脓肿的成脓期高位脓肿患者。一、肛痈（肛管直肠周围脓肿）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象 中医诊断：第一诊断为肛痈（TCD 编码：BWG040）。西医诊断：第一诊断为肛管直肠周围脓肿（ICD-10 编码：K61.001）。（二）诊断依据 1疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.7-94）。（2）西医诊断标准：参照外科学第七版（吴在德等主编，人民卫生出版社，2008 年）。2疾病分期（1）急性期（2）成脓期（3）溃破期 3疾病分类（1）低位脓肿（肛提肌以下脓肿）：包括肛周皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿、肛管后脓肿。（2）高位脓肿（肛提肌以上脓肿）：直肠后间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、粘膜下脓肿。4证候诊断 参照“国家中医药管理局 十一五 重点专科协作组肛痈（肛管直肠周围脓肿）诊疗方案”。肛痈（肛管直肠周围脓肿）临床常见证候：火毒蕴结证 热毒炽盛证 阴虚毒恋证（三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局 十一五 重点专科协作组肛痈（肛管直肠周围脓肿）诊疗方案”。1诊断明确，第一诊断为肛痈（肛管直肠周围脓肿）。2患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为21 天。（五）进入路径标准 1第一诊断必须符合肛痈（TCD 编码：BWG040）和肛管直肠周围脓肿（ICD-10 编码：K61.001）的患者。2成脓期高位脓肿患者。3有手术适应症。4患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。5由肛周外伤、肛周皮肤感染、结核病、克隆恩病、溃疡性结肠炎、肿瘤破溃、白血病、再生障碍性贫血等引起肛痈（肛管直肠周围脓肿）患者，不进入本路径。（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目 1必需的检查项目（1）血常规+血型、尿常规、便常规（2）肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质（3）凝血功能（4）心电图（5）胸部透视或胸部 X 线片（6）感染性疾病筛查（7）腹部超声 2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如盆底肛门部CT 或 MRI、直肠腔内超声等。（八）治疗方法 1手术治疗：肛管直肠周围脓肿切开挂线术 2辨证选择口服中药汤剂、外用中成药 中药汤剂：二、肛痈（肛管直肠周围脓肿）中医临床路径住院表单 适用对象：第一诊断为肛痈（肛管直肠周围脓肿）（TCD 编码：BWG040，ICD-10 编码：K61.001）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年 月 日 住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日21 天 实际住院日：天 时间 年 月 日 第 1 天 年 月 日 第 2 天（术日）年 月 日 第 3-5 天（术后第 2-4 天）主 要 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 实施各项实验室检查和影像学检查 术前讨论，确定手术方案，完成术前小结 向家属交代病情和手术事项 签署“手术知情同意书”下达手术医嘱、提交手术通知单 进行手术前准备 麻醉医生查病人，签署“麻醉知情同意书”完成病历书写和病程记录 完成手术治疗 完成手术记录 完成术后首次病程记录 观察术后生命体征及创面渗血情况 评估疼痛程度，必要时镇痛治疗 了解术后首次排尿情况，必要时留置导尿 上级医师查房，制定术后治疗方案 观察术后生命体征、创面情况 评估疼痛程度，必要时镇痛治疗 换药 中药熏洗 重 点 医 嘱 长期医嘱:肛肠科常规护理 分级护理 普食 临时医嘱:血常规、尿常规、便常规 肝功能、肾功能、电解质 凝血功能 心电图 胸部 X 线片 腹部超声 腔内超声 盆底肛门 CT 或 MRI 长期医嘱：肛肠科术后护理常规 分级护理 半流质饮食（鞍麻或腰麻禁食 6 小时后进流质饮食）预防感染 中医辨证予以中药口服 临时医嘱:对症处理 长期医嘱:肛肠科术后护理常规 分级护理 半流质饮食 预防感染 辨证使用中药 中药熏洗 外用中药 换药 临时医嘱:对症处理 主要 护理 工作 入院介绍 入院健康教育 介绍入院各项检查前注意事项 按照医嘱执行诊疗护理措施 完成各项入院检查的护理操作。根据医嘱执行各项术前准备。完成常规生命体征的监测。交代术前注意事项。术前中医情志疏导、健康教育。饮食指导。晨晚间护理、夜间巡视 交接病人，检查生命体征及用药情况。按医嘱进行治疗 随时观察患者情况 协助安全下床 告知注意事项 指导术后首次排尿 晨晚间护理、夜间巡视 观察患者创面渗血及排便情况 术后康复、健康教育 术后饮食指导 协助患者生活护理 晨晚间护理、夜间巡视 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任 护士 签名 医师 签名 时间 年 月 日 第 6-12 天（术后第 5-10 天）年 月 日 第 13-20 天（术后第 11-19 天）年 月 日（第 21 天，出院日）主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，观察切口情况 上级医师查房，观察局部情况 观察手术结扎线脱落情况，必要时紧线 疗效评估，确定出院时间。向患者交代出院注意事项、复查日期 指导患者出院后功能锻炼、预防常识 开具出院诊断书 完成出院记录 通知住院 重 点 医 嘱 长期医嘱:肛肠科术后护理常规 分级护理 普食 预防感染 辨证使用中药 中药熏洗 外用中药 换药 临时医嘱:对症处理 根据橡皮筋松动情况紧线 复查血常规、尿常规、便常规 长期医嘱:肛肠科术后护理常规 分级护理 普食 预防感染 辨证使用中药 中药熏洗 外用中药 换药 理疗 临时医嘱:对症处理 根据橡皮筋松动情况紧线 长期医嘱 停止所有长期医嘱 临时医嘱 开具出院医嘱 出院带药 主要 护理 工作 术后康复、健康教育 术后饮食指导 协助患者生活护理 晨晚间护理、夜间巡视 术后康复、健康教育 术后饮食指导 协助患者生活护理 晨晚间护理、夜间巡视 交代出院后注意事项，进行术后卫生宣教 指导出院带药的用法 协助办理出院手续 送病人出院 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任 护士 签名 医师 签名 目 录 痔（混合痔）肛 裂 肛 痈