住院超30天患者管理案例PDCA.pdf

住院超过 30 天患者管理与评价的持续质量改进案例 F 阶段:发现问题 医务处通过对全院 2012 年 5 月-7 月份住院超 30 天患者的 病历抽查40 份，在检查病程记录、医嘱单、住院超 30 天患者登 记本中发现不规范书写，如:诊断不清楚、内容涂改、医嘱缺少上 级医师签字、医嘱开启与执行时间不相符、病程记录内容过于简 单、对患者病情的分析及改进欠缺,无针对该患者的重点主任查 房记录或记录过于简单，未填写住院超 30 天患者管理与评价登记 本。（见下表）住院超 30 天患者管理与评价不规范情况（2012 年 5-7 月,共抽查 40 份）缺主任重点杳房或分析过于简单 22 处 未填写住院超 30 天患者管理与评价登记本 12 处 缺医师签字或诊断不明确 8 处 医患沟通欠佳 6 处 缺主任重点查房 或分析过于简单 I I 医患沟通欠 住院超 30 天患者管理与评价不规范情况 抽查5-7 月病例 40 份 未填写住院超 30天患者管理与 评价登记本 U缺医师签字或诊 断不明确 O 阶段:医务处督促科室成立质量管理小组 组长:主任、副主任、护士长 成员:全体医师 C 阶段:明确现行流程与规范 因医疗文书涉及内容繁多，科室全体医护人员均参与书写，需 明确规范参照病历书写基本规范、文山州人民医院住院超过 30 天的患者管理与评价制度，加强重点查房及诊疗方案调整,组织全体医护人员培训学习，提高住院超 30 天患者管理与评价意 识。U 阶段:问题的根本原因分析 从上述不规范书写医疗文书原因来瞧，因医疗文书涉及内容 繁多，且科室全体医护人员均参与书写，个人对医疗文书书写规范 理解不到位，书写时不够认真、书写完后没有认真检查，上级医师 查瞧时不够仔细，病程记录过于简单，无针对该患者的重点主任查 房记录或记录过于简单,整理病历上交病案室前又不回顾自查,治 疗方案调整不及时,与患者沟13%45%25%通不到位导致患者不愿出院,双向转 诊落实不到位等。根本原因就是人为的因素:基本知识,奖惩,责任心,培训,监督,医患沟通。S 阶段:选择流程改进的方案 加强病历书写基本规范,并组织全体医护人员培训学习。上级医师加强对该类患者查房及诊疗方案的制定与调整,医疗文 书书写完毕后首先应自己认真检查就是否有漏填、空项、页码未 填等,上级医师在医嘱单、病程记录上签字前都要认真检查下级 医师书写就是否合理、合格,医疗文书的书写就是否及时、填写 就是否规范。病历质控医生及质控护士应定期对医疗文书进行全 面检查,对存在问题及时通报整改。P 阶段:计划阶段 7、8 月份:检查现住院超 30 天患者的病历,记录、整理、总 结主要存在的问题;分析其中的原因:需明确规范参照病历书写 基本规范、文山州人民医院住院超过 30 天的患者管理与评价 制度,组织全体医护人员培训学习;9 月份:收集整理分析新数据,总结改进效果。D 阶段:实施阶段 按计划进行数据收集、实施改进措施 C 阶段:检查阶段 住院超 30 天患者管理与评价不规范情况（8-10 月，每月 抽40 份病历）8 月 9 月 10 月 厂缺主任重点查房或分 析过住院超 30 天患者管理与评价不规范情况（8-10 月,每月抽 40 份 病历）8 月 9 月 10 月 缺主任重点杳房或分析过于简单 14 10 5 未填写住院超 30 天患者管理与评价登记本 8 8 3 缺医师签字或诊断不明确 11 7 6 医患沟通欠佳 5 7 4 结论:数据收集充分，基本无遗漏。预期目标基本完成，不规范 病历例数较前有所减少。A 阶段:处理阶段 该改进方案切合实际，应用效果好，可继续执行。长期对医护 人员进行医疗文书书写培训,掌握新的书写要求及指南,严格规范 医疗文书书写,定期对住院超 30 天患者的医疗文书进行再检查 对发现的问题及时整改并持续改进。医务处 2012 年 11 月 9 日