麻醉知情同意执行情况评价分析.pdf

麻醉知情同意执行情况评价分析 知情同意是一项医学伦理学原则，知情同意权是患者的法定权利，告知说明是医师的法定义务。为了解知情同意书的填写情况，保护患者合法权益，依据二级综合医院评审细则（2012 版）相关要求，医务科针对临床医务人员履行沟通告知义务的情况，通过抽查病历和现场参与的方式进行督察。现在将检查中发现的问题总结如下：随机抽查 100 份麻醉知情同意书，缺陷分布如下：项目 份数 占比%知情同意书内容填写不全 3 3 知情同意书无医师签字 2 2 知情同意书无病人签字 1 1 知情同意书病人或家属签字按手印，无手印说明 1 1 知情同意书代理人签字委托书缺陷 2 2 其它缺陷缺陷 1 1 存在问题 321121知情同意书内容填写不全知情同意书无医师签字知情同意书无病人签字知情同意书病人或家属签字按手印，无手印说明知情同意书代理人签字委托书缺陷其它缺陷缺陷1.知情同意书内容填写不全 3 份，占知情同意书缺陷的 3。病人姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、拟施手术名称、手术目的、手术时间、签字时间等内容填写不完整，缺项。2.知情同意书无医师签字 2 份，占知情同意书缺陷的 2。医疗告知是医师与患者或家属进行医患沟通的具体表现，双方必须共同存在，缺一不可。同意书的告知医生应是具备操作该项手术资格的执业医师，将患者的病情、诊断、治疗方案、及预后等情况充分地与患者或其家属沟通，才能真正的达到医患沟通的目的，而不能由见习期医生与患者或家属签字。3.知情同意书无病人签字 1 份，占知情同意书缺陷的 1。知情同意书只有医师签字，没有病人或家属签字，实际上口头已经告知，就是忘记让病人签字。4.知情同意书病人或家属签字按手印，无手印说明 1 份，占知情同意书缺陷的 1，骨科手外组多见。有的患者或家属不会写字，按手印表示自己的意见。医生签字时未对按手印者的姓名、与患者的关系、左手或者右手以及哪一个手指作注明，事后无法判断是谁的手印。如果病人或家属对治疗不满意，产生医疗纠纷，对医师就是不利的。5.知情同意书代理人签字委托书缺陷 2 份，占同意书缺陷的 2。主要是填写不全，个别病案无身份证复印件，委托代理人签字必须要有患者签署的授权委托书，没有委托书，知情同意书代理人签字容易引起医疗纠纷。6.其它缺陷缺陷病历 1 份，占同意书缺陷的 1。如同意书填写不规范、手术同意书签字时间与拟施手术时间乱填。拟施手术时间比签字时间早。整改措施 1.知情同意书的填写质量直接关系到知情同意的法律依据的完整性、有效性。因此，医务人员要增强法律意识，充分认识知情同意书的重要性，完善知情同意书，切实保护医患双方的合法权益。虽然知情同意书不能作为医疗事故免责的证据，但却是医疗机构履行依法告知义务的重要证据。2.知情同意权作为病案的一部分，填写不完整或存在书写缺陷，将成为医疗纠纷的隐患。医务人员在严格执行告知义务的同时，应当及时、准确地填写好知情同意书。麻醉科要加强科内培训学习，科主任及质控医师加强督促。3.知情同意书的签署要明确告知对象对患者为 18 岁以上成年人，具有完全民事行为能力，一般情况下知情同意书应该由患者本人签字。具有完全民事行为能力的成年人，由于疾病或其他原因放弃知情同意权并委托代理人行使知情同意权的，应签署授权委托书。只有委托有完全民事行为能力的人，才有权利代替患者行使知情同意权，代替患者在知情同意书上签名。另外，病案中常常存在知情同意书患方签字不是委托书中的代理人，而是委托代理人以外的其他家属或朋友，这种情况应加以改进；未成年人患者的知情同意权由法定代理人代替行使。未成年人的法定代理人为监护人，依次为父母、祖父母、外祖父母、兄、姐，关系密切的其他亲属、朋友等。精神病人、老年痴呆患者及昏迷病人，他们的知情同意书可以分别由父母、配偶及成年子女签署。4.加强医院病案质量管理，规范各种告知书的内容和格式，定期培训医务人员正确填写各种知情书，结合案例对医务人员进行法制教育，通过以上措施的实施，各种知情同意书的书写质量将会逐步提高。