高血压脑出血外科治疗理念.ppt

高血压脑出血外科治疗理念高血压脑出血外科治疗理念一、高血一、高血压定定义及分及分类:我国高血我国高血压人数达人数达1.6亿亿以上以上 高血高血压发病率病率185-219/10万万.高血高血压患病率患病率18.8%.高血高血压每年死亡人数每年死亡人数150万左右万左右.高血高血压我国每年治我国每年治疗费 120亿亿元以上元以上.WHO 140/90mmHg二、高血二、高血压脑出血出血发生病因与机制生病因与机制(高血高血压致致脑实质内的出血称内的出血称为高血高血压脑出血出血)1.微微动动脉瘤学脉瘤学说说(Microaneurysm,Miliary aneurysm).2.小小动动脉壁的脂脉壁的脂质质透明透明变变性学性学说说(Lipolyalinosis).3.脑脑血管淀粉血管淀粉样变样变性学性学说说(Amyloid angiopathy).4.脑软脑软化灶出血化灶出血-高血高血压压引起小引起小动动脉脉痉痉掌或粥掌或粥样动样动脉硬化斑脉硬化斑脱落脱落产产生生脑脑梗梗死死,使局部使局部脑软脑软化而血管壁也坏死化而血管壁也坏死,高血高血压压致致血管破裂血管破裂岀岀血血.三、三、高血高血压脑出血出血发生部位与分型生部位与分型 1.高血高血压脑出血幕上占出血幕上占80%,幕下占幕下占20%.2.发发生部位生部位:壳核占壳核占60%;丘丘脑脑;大大脑脑半球白半球白质质;小小脑脑;桥脑桥脑各占各占10%.3.分型分型:壳核外囊出血占壳核外囊出血占80%;丘丘脑脑出血占出血占15%;皮皮质质下和小下和小脑脑出血占出血占5%.壳核岀血壳核岀血(囊外岀血囊外岀血)丘脑岀血丘脑岀血(囊内岀血囊内岀血)小脑岀血小脑岀血 脑干岀血脑干岀血脑叶岀血脑叶岀血四、高血四、高血压脑出血出血为什么要什么要进行行临床床鉴别?与下列疾病与下列疾病鉴别:1.出血性梗死出血性梗死;2.A瘤瘤;3.AVM；4.MoyaMoya病病；5.脑瘤伴出血。瘤伴出血。目的目的:上述几种病都为自发性上述几种病都为自发性，出血形态差距不大出血形态差距不大 ，各疾病各疾病治疗治疗方案不一方案不一，预后不一致预后不一致,家属期望质不一致家属期望质不一致。五、五、高血高血压脑出血出血(HCH;HICH)HCH;HICH)为什么要什么要进行行临床分床分类、分、分级:便于交流便于交流;教学教学;提醒医提醒医师对师对病情注意和即病情注意和即时处时处理理。六、六、高血高血压脑出血出血诊断依据：断依据：高血高血压脑出血目前主要是依靠出血目前主要是依靠检查-CT,MRI 其它其它 如腰穿如腰穿;A造影造影七、高血七、高血压脑出血出血CT扫描表描表现：1.脑内血内血肿的的CT表表现主要主要为血血肿本身影像，呈占位表本身影像，呈占位表现。新。新鲜血血肿与与脑边界清楚，高密度区，界清楚，高密度区，CT值为6080H。血。血肿周周围可可见到低密度水到低密度水肿带围绕。2.CT显示血示血肿与与脑水水肿引起的引起的脑室、室、脑池、池、脑沟受沟受压和中和中线结构移位构移位等表等表现。血。血肿可破入可破入脑室或蛛网脉下腔，在相室或蛛网脉下腔，在相应部位有高密度区。部位有高密度区。积血可血可见于一于一侧或两或两侧侧脑室或全部室或全部脑室。室。3.发病病37天后，血天后，血肿边缘高密度血高密度血肿边缘变得模糊，周得模糊，周边低密度区增低密度区增宽，高密度向心性，高密度向心性缩小，血小，血肿的的CT值减低。减低。1月后血月后血肿成成为等密度或低密度灶。等密度或低密度灶。2月后血月后血肿完全吸收。完全吸收。附:1八、八、CT 在在HCH中中应应用价用价值值:1.HICH的病人首的病人首选CT检查，它既安全可靠又无，它既安全可靠又无创伤且且对HCH的病因的病因诊断有定位和定性价断有定位和定性价值。相距。相距时间越短阳性率越越短阳性率越高，否高，否则相反。相反。2.CT显示出血密度高低有示出血密度高低有Hb决定，决定，Hb小于小于100g/L可表可表现为等密度。等密度。一般一般认为CSF细胞胞总数达数达2000个个/mm3以上者，以上者，CT扫描呈高密度影，出血描呈高密度影，出血2周以上者高密度影消失。周以上者高密度影消失。便携式便携式CT九、九、HCH-CT示血示血肿形形态对临床床评价价 1.不不稳稳定型定型-不不规则规则型型 （手手术术不好做不好做,岀血多血多,残血多残血多)2.稳稳定型定型-规则规则型型 (手手术术易易,残血少残血少)注注 1.不不稳稳定型定型HCH血血肿,异常血管异常血管团团达达1/3,手手术术所所见见血血管异常丰富管异常丰富,病病检检不构成不构成AVM;2.不不稳稳定型定型HCH血血肿,血血压压200mmHO,血血肿扩肿扩大大1/3.3.不不稳稳定型定型HCH血血肿,6H24H内内,血血肿扩肿扩大大1/3.4.不不稳稳定型定型HCH血血肿,肝功能不好肝功能不好,血血肿扩肿扩大大1/3.手术前手术前手术后手术后稳定型稳定型手术前手术前手术后手术后稳定型稳定型不不稳稳定型定型手术前手术前手术后手术后稳定型稳定型手术前手术前手术后手术后不稳定型不稳定型不不稳稳定定型型手术前手术前手术后手术后不稳定型不稳定型手术前手术前不稳定型不稳定型手术后手术后不稳定型不稳定型手术前手术前手术后手术后十、十、MRI在在脑内血内血肿中表中表现-按按时间可分可分为5期期1.超急性期（超急性期（30ml为为1分分;80岁为岁为1分分;/=2分分,为为判断死亡判断死亡预预后的分界后的分界线线。脑脑出血出血评评分分30ml是手是手术术适适应证应证。十四、高血十四、高血压脑出血出血CT评评分量表分量表-便于了解病情便于了解病情,是否手是否手术12高血高血压脑室出血室出血评分量表分量表3评分评分 6分分 以上要脑室外引流以上要脑室外引流,两侧室均有血两侧室均有血-双侧进行外引流双侧进行外引流,一侧少一侧少,一侧铸型一侧铸型-也要双侧进行外引流也要双侧进行外引流,一侧少一侧少,一侧铸型一侧铸型-先行少血的侧室先行少血的侧室,再行铸型侧外引流再行铸型侧外引流.附附:环池池认识与死亡关系与死亡关系 环池池评分分:0分分-环环池体部池体部宽宽度度2mm以上以上。1分分-环环池体部池体部宽宽度度2mm以上以上。2分分-环环池体部一池体部一边边 100ml 手手术 级：手手术 脑疝疝 手手术 级：手手术 级：手手术 级：不手不手术十六、高血十六、高血压脑出血手出血手术选择原原则：12十七、高血十七、高血压脑出血手出血手术时机机:1.超早期超早期 6H内内?理由理由及旱减及旱减轻脑轻脑受受压压后后脑损脑损害害。但是但是,出血出血未未稳稳定定,术术中易出血中易出血,肿胀肿胀。2.早期早期824小小时时内内?理由理由-出血出血稳稳定定,术术中出血少中出血少,肿胀轻肿胀轻;脑脑损损害未及害未及时时挽救挽救。3.延期延期314天内天内?理由理由 病情病情稳稳定定,死亡率低死亡率低,有助加快后期有助加快后期 功能恢复功能恢复。综综合合评评价价:超早手超早手术术易易岀岀血血,延期延期手手术不利功能恢复。不利功能恢复。所以所以,早期早期824小小时间为时间为最佳最佳时时机机。十八、高血十八、高血压脑出血手出血手术目的：目的：1.高血高血压脑出血出血为什么要手什么要手术?有占位效有占位效应 水水肿 周周围脑组织受受压迫迫 功能障碍功能障碍 血分解血分解(凝血凝血酶,血血红蛋白蛋白)继发性性脑损害害 功能障碍功能障碍2.手手术目的目的:主要是清除血主要是清除血肿，降低，降低颅内内压，尽可能，尽可能缩短神短神经元的受元的受压时间，防止和减，防止和减轻出血后一系列出血后一系列继发性病理性病理变化。化。Ransohoff等指出，凡病情迅速等指出，凡病情迅速恶化，血化，血压、呼吸需、呼吸需药物物及人工及人工维持，均不持，均不应考考虑手手术。十九、高血十九、高血压脑出血外科手出血外科手术类别：1.开开颅颅血血肿肿清除清除术术:小骨窗小骨窗;大骨窗大骨窗.(介限介限7x7cm2)2.锥颅锥颅或或钻钻孔引流孔引流术术:软软通道通道;硬通道硬通道.3.立体定向血立体定向血肿肿排空排空术术:定位框架式定位框架式;神神经导经导航系航系统统.4内内镜镜下血下血肿肿清除清除术术:一种方法一种方法.二十、内科治二十、内科治疗原原则：1.GCS为1215分分,即神清即神清,嗜睡嗜睡.2.血血肿量量；半球；半球30ml,丘丘脑15ml.3.中中线移位移位30ml;丘丘脑15ml;脑干干5ml;小小脑10ml;脑室室积血血6分以上分以上.5.中中线移位移位5mm.Kanaya 等等认为:1.无明无明显意意识障碍的患者，无障碍的患者，无论采用哪种治采用哪种治疗，结果都好；果都好；2.已有明已有明显意意识障碍但尚未出障碍但尚未出现脑疝者，外科治疝者，外科治疗优于内科；于内科；3.昏迷、双瞳孔昏迷、双瞳孔扩大，生命体征大，生命体征趋于衰竭者，内、外科于衰竭者，内、外科疗法法 均不理想。均不理想。二十二、不宜手二十二、不宜手术者：者：1.出血部位：急性出血部位：急性脑干出血或丘干出血或丘脑出血不宜手出血不宜手术。2.出血量：血出血量：血肿量在量在100ml以上、血以上、血肿使使对侧侧脑室室扩大以大以及及颅底底脑池消失者，不宜手池消失者，不宜手术。3.病情的演病情的演变：出血后病情：出血后病情进展迅猛，短期即陷入深昏迷，展迅猛，短期即陷入深昏迷，多不考多不考虑手手术。4.意意识障碍：来院障碍：来院时已昏迷或已昏迷或脑疝形成者的手疝形成者的手术目的是目的是抢救救患者生命，患者生命，应综合全身情况予以考合全身情况予以考虑。二十三、高血二十三、高血压脑出血各种入路出血各种入路评价：价：高血高血压脑出血入路出血入路评估估:1.根据根据 GCS 1315分分;912分分;38分。分。2.血血肿量量 40ml;60ml。3.血血肿部位：部位：皮皮质下下;基底基底节;丘丘脑;脑室室;脑干干;小小脑。4.病情演病情演变。附加条件附加条件:血血压;年年龄;血糖血糖;心肺功能心肺功能;岀血距手血距手术时间;体体质;社会因素社会因素;医院医院设备和条件和条件综合考合考虑。(一一)大骨瓣开大骨瓣开颅减减压术（骨窗（骨窗7x8 cm 2以上以上;15x15cm2 )入路入路评估估:1.根据根据 GCS：912分分;38分。分。2.血血肿量：量：40ml;60ml。3.血血肿部位：部位：皮皮质下下;基底基底节;小小脑。4.病情演病情演变：发展稍快。展稍快。附加条件附加条件:血血压;年年龄;血糖血糖;心肺功能心肺功能;岀血距手血距手术时间;体体质;社社 会因素会因素;医院医院设备和条件和条件综合考合考虑.大骨瓣开大骨瓣开颅减减压术评价价优点点:血血肿与切口距离近与切口距离近 直直视 血血肿清除干清除干净 易止血易止血 保保护A穿通支穿通支 颅内高内高压,充分减充分减压缺点缺点:手术时间长手术时间长,伤口大伤口大,脑损伤重脑损伤重.(二二)小骨瓣开小骨瓣开颅减减压术-（骨窗（骨窗4x5cm以下以下 )入路入路评估估:1.根据根据 GCS：1315分分;912分。分。2.血血肿量量 30ml;30ml 30ml 或或 20ml20ml 2.2.临床表现：临床表现：级级 或或 GCS 12GCS 20ml:UK/rt-PA/SK立体定向血立体定向血肿排空排空术评价价:优 点点:简便，准确，安全，手便，准确，安全，手术侵侵袭小，病人易耐受。小，病人易耐受。缺点缺点:繁繁琐,盲穿盲穿,不不彻底底,无法止血无法止血 自自1978年年Backlund首先采用立体定向血首先采用立体定向血肿排空排空术治治疗脑内血内血肿成功之后，成功之后，国内外相国内外相继有很多有很多报告。由于病人的年告。由于病人的年龄，术前昏迷程度及偏前昏迷程度及偏瘫之不同，之不同，难以作出精确的大宗病例以作出精确的大宗病例统计。比比较立体定向血立体定向血肿排空排空术、药物治物治疗、常、常规开开颅手手术的的疗效效,通常以通常以术前症前症状，血状，血肿量多少及出血速度来判断手量多少及出血速度来判断手术疗效。效。立体定向立体定向脑内血内血肿排空排空术显示在示在抢救危重病人的生命及促救危重病人的生命及促进功能恢复方面功能恢复方面的的优越性。越性。立体定向血肿排空术示意图立体定向血肿排空术示意图带立体定位框架立体定位框架CT扫描扫描靶点计算靶点计算血血肿排空排空针Lekell-G型定向仪型定向仪手术手术(四四)内内镜颅内血内血肿排空排空术:1.硬性，外硬性，外经6mm，长度度 15mm2.冲洗冲洗+洗引。吸引洗引。吸引压力力10 15mmHg3.止血：止血：电凝器或凝器或YAG激光激光内内镜颅内血内血肿排空排空术:入路入路评估估:1.根据根据 GCS 1315分分;912分分.2.血血肿量量 30ml;60ml.3.血血肿部位部位 皮皮质下下;基底基底节;丘丘脑;脑室室.附加条件附加条件:血血压;年年龄;血糖血糖;心肺功能心肺功能;岀血距手血距手术时间;体体质;社社 会因素会因素;医院医院设备和条件和条件综合考合考虑.内内镜颅内血内血肿排空排空术评价价:1.不可靠不可靠。2.不清晰不清晰。3.不不选择。优点点:损伤小小,深部血深部血肿,脑室血室血肿缺点缺点:器械影响手器械影响手术,时间长,术野小野小,操作空操作空间小小,不清晰不清晰,应急手急手术 能力差能力差.(五五)硬通道硬通道颅内血内血肿排空排空术：入路入路评估估:1.根据根据 GCS 1315分分;912分分;2.血血肿量量 30ml60ml.3.血血肿部位部位 皮皮质下下;基底基底节;丘丘脑;脑室室;小小脑.附加条件附加条件:血血压;年年龄;血糖血糖;心肺功能心肺功能;岀血距手血距手术时间;体体质;社会因素社会因素;医院医院 设备和条件和条件综合考合考虑.评价价:硬通道硬通道颅内血内血肿排空排空术,因因为盲穿盲穿,易易岀血血,无法止血无法止血,金属管在金属管在颅内内 预留留时间太太长,目前很少使用目前很少使用.(六六)软通道通道器械与方法器械与方法软通道硬通道通道硬通道颅内血内血肿排空排空术入路入路评价价:1.根据根据 GCS 1315分分;912分分;2.血血肿量量 30ml60ml.3.血血肿部位部位 皮皮质下下;基底基底节;丘丘脑;脑室室;小小脑.附加条件附加条件:血血压;年年龄;血糖血糖;心肺功能心肺功能;岀血距手血距手术时间;体体质;社社 会因素会因素;医院医院设备和条件和条件综合考合考虑.软通道通道颅内血内血肿清除清除术评价价优点点:简便便,损伤小小,时间短短,易掌握易掌握,任何医院均可任何医院均可进行行.缺点缺点:盲穿盲穿,不能止血不能止血,颅内高压颅内高压,充分减压不够充分减压不够,不稳定血肿难不稳定血肿难.(七七)用用Neuro-Navigation手手术术评价价:临床意床意义不大不大 1.优优点少点少,繁繁.2.费时费时、费费人人、费费用高用高。入路入路评估估:1.根据根据 GCS 1315分分;912分分;2.血血肿量量 30ml60ml.3.血血肿部位部位 皮皮质下下;基底基底节;丘丘脑;脑室室;脑干干;小小脑.附加条件附加条件:血血压;年年龄;血糖血糖;心肺功能心肺功能;岀血距手血距手术时间;体体质;社社 会因素会因素;医院医院设备和条件和条件综合考合考虑.二十四、高血二十四、高血压脑出血外科手出血外科手术溶解溶解剂理解理解1.UK 6000u30000u,半衰期半衰期14分分钟钟.2.t-PA 1mg16mg(血血肿肿直径直径1cm-1mg比例比例),半衰期半衰期5分分钟钟.3.SK 目前基本不用目前基本不用.目的目的:清除残余血清除残余血肿肿;活活动动性性岀岀血不利血不利,可致再出血可致再出血,一般一般在在岀血血停止停止24小小时时 后后应应用安全用安全.血血肿溶解溶解剂：1.尿激酶：尿激酶：2 3ml NS+10000 IU UK 夹管：夹管：1 h 开放：开放：2 8h 拔管：拔管：3 5d2 2 2.2.重组纤溶酶原激活剂重组纤溶酶原激活剂:2ml NS+rt-PA 夹管：夹管：1h 开放：开放：12h 拔管：拔管：5d 3.3.链激酶：链激酶：2ml NS+SK 夹管：夹管：1h 开放：开放：10h 拔管：拔管：5d二十五、高血二十五、高血压脑出血出血药物治物治疗价价值二十六、高血二十六、高血压脑出血出血术后有关后有关问题1.控制血控制血压达达140150/90mmHg.2.适当脱水适当脱水.3.每日每日查生化和血常生化和血常规,进行行纠正正.4.对症症处理理-主要是降温主要是降温.二十七、高血二十七、高血压者日常生活方式者日常生活方式二十八、二十八、总结：颅内血内血肿开开颅清除清除术-个人意个人意见见 1.清除清除颅颅内血内血肿肿是最好的手段是最好的手段。2.手手术术在全麻下在全麻下，额颞开开颅。3.手手术术中必中必须须行行脑脑内减内减压压-颞颞极切除极切除。4.硬膜不硬膜不缝缝，保留骨瓣。，保留骨瓣。5.血血肿肿腔引流腔引流。