深静脉血栓的防治及指南解读课件.pptx

深静脉血栓防治指南解读深静脉血栓防治指南解读 权威指南解读权威指南解读2016 ACCP2016 ACCP第第十版指南十版指南20122012中国深静脉血栓中国深静脉血栓形成的诊断与治疗指南形成的诊断与治疗指南l深静脉血栓形成(DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病；l肺血栓栓塞症(PTE)是来自静脉系统的血栓脱落阻塞肺动脉系统的临床综合症；l 静脉血栓栓塞症(VTE)包括肺血栓栓塞症(PTE)和深静脉血栓形成(DVT),DVT与PTE是同一种疾病在不同部位不同阶段的两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞症。（VTE=DVT+PTE）；基本概念基本概念血栓形成的病因血栓形成的病因Virchow三要素DVT常见危险因素临床表现急性期：急性期：l肢体肿胀，皮温增高，皮肤颜色改变；l疼痛；l严重时出现缺血，如股青肿、股白肿；l发生肺栓塞时可有胸痛、咯血、呼吸困难，甚至猝死；辅助检查D-二聚体；彩色多普勒超声；螺旋CT静脉造影（CTV）；核磁静脉显像；DSA静脉造影；肺动脉CTA；临床表现慢性期（慢性期（PTS发生率约为发生率约为20-50%）：）：l皮肤色素陈着；l水肿l静脉曲张l湿疹l经久不愈的溃疡DVT临床的诊断流程低度可能性中、高度可能性深静脉血栓形成可能性评估D-二聚体检测超声检查阳性阳性阴性阴性超声检查排除诊断诊断成立影像学检查阳性阳性阴性阴性诊断成立诊断成立排除诊断排除诊断中华医学会外科学分会血管外科学组.中华普通外科杂志;2012;27(7):605-607.2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南VTE的治疗下腔静脉滤器置入一般治疗PTS治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗抗凝血栓减容拜瑞妥说明书一般治疗一般治疗卧床休息1-2周;禁止按压患肢；抬高患肢15-30；抗凝治疗抗凝治疗抗凝是治疗抗凝是治疗VTE的基石，其目的有：的基石，其目的有：u抑制血栓蔓延；u利于血栓自溶及再通；u降低PTE发生和病死率；u防止复发；抗凝药物抗凝药物普通肝素低分子肝素直接a因子抑制剂（如阿加曲班）间接Xa因子抑制剂（如磺达肝癸钠）维生素K拮抗剂（如华法林）直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班）标准抗凝方案n维生素K拮抗剂（华法林）联合低分子肝素或普通肝素；在INR达标（2-3之间）且稳定 24 h后，停低分子肝素或普通肝素，继续口服维生素K拮抗剂，定期检测。n口服Xa因子抑制剂：拜瑞妥 15mg bid*3周；3周后改为口服20mg qd，无需监测。ACCP10指南推荐：所有DVT人群均应抗凝至少3个月，特定人群需延长/终身抗凝疾病分类抗凝疗程推荐等级下肢远端DVT3个月1B(首发无诱因且低至中出血风险为2B)首发下肢近端DVT继发于手术因素或暂时性因素3个月1B(继发于非手术因素且低至中出血风险为2B)无诱因长期治疗(低至中出血风险)2B3个月(高出血风险)1B再发无诱因的VTE长期治疗(低至中出血风险)1B(中出血风险为2B)3个月(高出血风险)2B合并活动性癌症的下肢DVT长期治疗1B(高出血风险为2B)Kearon C,et al.CHEST 2016;149(2):315-352ACCP10的3 阶段模型分别为：前3 个月/有限制的较长期：如6个月，12个月，或24个月/持续治疗期：无特定的停止时间血栓减容治疗溶栓治疗溶栓治疗 手术取栓手术取栓机械清除血栓机械清除血栓溶栓治疗(1)溶栓药物：尿激酶最为常用，治疗剂量无统一标准，一般首次剂量为4000 U/kg，30 min内静脉推注；维持剂量为60 120万U/d，持续4872 h，必要时持续57 d。(2)溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。导管接触性溶栓具有一定的优势，减少PTS 发生。溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原(FG)和凝血酶时间(TT)，FG 50%，建议首选球囊扩张和（或）支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。腔静脉滤器置入 2012版中国指南推荐对多数DVT患者，不推荐常规放置下腔静脉滤器，下列情况可以考虑置人下腔静脉滤器：对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者；髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者；具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。2016 ACCP2016 ACCP第十版指南第十版指南PTS治疗穿医用弹力袜 不推荐在急性下肢DVT 患者中常规使用弹力袜来预防PTS，若患者有急性或慢性症状，可使用梯度加压弹力袜；血管腔内治疗深静脉血栓的预防一般预防物理预防药物预防一般预防l主动预防 鼓励高危人群早期下床活动，如暂时不能下床活动，可鼓励患者床上主动活动肢体；l被动预防 家属帮助患者活动肢体，或床旁康复治疗；物理预防物理预防包括三种方式：逐级加压弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFPs）间歇充气加压装置间歇充气加压装置逐级加压弹力袜逐级加压弹力袜药物预防低分子肝素 6000iu qd；华法林 2.5mg qd，调整INR至2-3之间；预防措施的选择CapriniCaprini评分评分量表量表危险因素总分危险因素总分DVTDVT发生风险发生风险风险等级风险等级预防措施预防措施0-1分10%低危尽早活动，物理预防（）2分10-20%中危药物预防或物理预防（）3-4分20-40%高危药物预防和物理预防（）5分40-80%，死亡率1-5%极高危药物预防和物理预防（）VTEVTE的预防方案（的预防方案（CapriniCaprini评分）评分）举例说明：60岁接受开腹胃癌手术治疗正常体重男性。分析：年龄 1分 大手术 2分 卧床 2分 恶性肿瘤 2分 中央静脉通路 2分；分值：1+2+2+2+2=9分；判断风险等级：5分，为VTE极高危人群；相应推荐预防方法：药物预防+物理预防；