《伤寒论》方药量效(下).ppt

药味要紧，分量更要紧-王清任传方传药不传量-无名氏伤寒论方药的量、效及其关系（下）傅延龄 Fu Yanling PhD.,MD.北京中医药大学E-mail:微博：http:/ 四、基于团队理论的伤寒论方药用量思考 A compound formula is a herbs team;it does team works 一首方剂就是一个团队；一首方剂就是一个功效团、功能组。（一）方剂与团队但是这个团队的团队成员间的关系其实是灰色的。传统的方解是否符合实际？其中哪味是君药，哪味是臣药、佐药？这些都是值得思考，值得研究的科学问题。方剂团队的团队成员之间构成的关系，也包括它们的量的相互关系！1.君、臣、佐药及其用量 君药用量最重？量重者为君？否！金张元素：“力大者为君。”（二）方剂各组成药物的量 朱砂安神丸（李东垣内外伤辨惑论）朱砂五钱，甘草五钱五分，黄连六钱，当归二钱五分，生地一钱五分。如黍米大，朱砂为衣。每服十五丸或二十丸（约0.3g0.4g）。我们往往根据药物的用量，或者方剂名称确定君药，但事实有时并不如此。补阳还五汤（黄芪4两，归尾2钱，赤芍1.5钱，地龙1钱，川芎1钱，红花1钱，桃仁1钱）与十枣汤（大枣10枚，戟、芫、遂各）哪味药物是君药？黄芪四两（约150g）归大枣10枚（约46g）当归甘遂芫花大戟芍芎地龙桃红力大者为君与量大者为君桂枝芍药生姜甘草大枣桂枝芍药生姜甘草大枣桂枝芍药生姜甘草大枣桂枝加芍药汤桂枝汤桂枝加桂汤这三首方剂，它们的君药各是哪一味？5两4两3两2两1两根据传统的方解，麻黄、石膏为君药，杏仁是臣药，甘草是佐使药。麻黄四两（去节），杏仁五十个（去皮尖)，甘草二两（炙)，石膏半斤（碎）可是，江西中医药大学徐国良教授的实验结果表明，在麻杏石甘汤中，对喘的疗效，甘草的贡献度最大。所以，是否可以认为甘草为君？当我们用麻杏石甘汤去治疗以浮肿为主要症状的病症的时候，或者治疗以发热为主要症状的病症的时候，又是哪一味药物为君？以麻杏石甘汤为例 2.方剂团队药物用量间的相互影响 复方是临床之必需。复方是中医治疗疾病的大智慧。复方是复杂事物，是复杂系统，巨系统。复方团队各药物（各成员）之间是相互影响着的；各药物的用量不同，其影响也不同，功能也不同。复方各药物用量的关系是微妙的。经典量效关系曲线以中医传统认识为依据，虚拟桂枝汤团队药物量效关系图以中医传统认识为依据，虚拟大承气汤团队药物量效关系图以中医传统认识为依据，虚拟麻杏石甘汤团队药物量效关系图 3.方剂团队药物合理用量比 麻黄汤的3:2:1 六一散：中国药典滑石600g，甘草100g。普济方枳壳6两，甘草1两。魏氏家藏方黄芪6两，甘草1两。六一左金丸和反左金丸。日本学者研究六神丸，发现其抗炎作用以原方用量比例效果最好。改变其中任何一味药的量，其抗炎作用则明显减弱。方剂各药味的用量要不要固定？中国方典？傅延龄译，麻杏石甘汤之结构分析J.河南中医1989,9(2):55麻杏石甘汤之合理结构及其功能 4.方剂团队药物用量的计算 临床处方用药从来都是按饮片重量计算。无论药材质地、药材品种与质量、药物性质强弱、毒性大小，一律采用日用的权衡标准进行计算。不同质地、不同作用强度的药物是否可以统一计量？如今药材质量（含量）问题 颗粒剂、袋装饮片的计量药物用量如何计算-案例1则 忆昔某戚妇每产血必大下，服参则止。道光壬辰复娩，时次参甚行。某置两许，意十倍复之，功力足以相抵。及服，崩血愈甚，气竭欲脱。急市山参一钱，服之即止。按参之功用，固在诸药之上，行之中土百有余年，活人无算。自为奸民私种，以致鱼目混珠，遂见疑于世而勿用，可不惜哉。-清毛对山对山医话（三）在团队理论指导下调控方剂的药物用量 明张景岳景岳全书：“治病用药，本贵精专，尤宜勇敢；但用一味为君，二、三味为佐使，大剂进之，多多益善。夫用多之道何在?在乎必赖其力，而料无害者，即放胆用之。”明戴元礼证治要诀：“药病须要适当，假使病大而汤小，则邪气少屈，而药力已乏，欲不复治，其可得乎?犹以一杯水，救一车薪，竟不得灭，是谓不及。”明虞抟医学正传：“且如一剂之中，彼虽畏我，而主治之能在彼，故其分量，当彼重我轻，略将以杀其毒耳。设我重彼轻，制之太过，则尽夺其权而治病之功劣矣。”1.名家论君臣佐使药物用量 2.重用君药 李东垣：“君药分量最重。”小柴胡汤重用柴胡为君，其用量为半斤（约110g），以解少阳之邪。白虎汤重用君药石膏1斤（约220g）以清阳明大热。泽泻汤重用君药泽泻5两（69g）以降饮化浊，等等。清王清任医林改错补阳还五汤：黄芪四两，当归尾二钱，赤芍一钱半，地龙一钱，川芎一钱。清陈世铎石室秘录顾首汤：蔓荆子一钱，川芎五钱，白芷一钱，甘草一钱，半夏一钱，细辛一钱。金李东垣内外伤辨惑论当归补血汤：黄芪一两、当归二钱。以水二盏，煎至一盏，去滓，空腹时温服。竹叶石膏汤、麦门冬汤麻杏石甘汤用参、术、草加木香、砂仁之类，或“加炮附子三分”麻黄汤用甘草一两白术、茯苓；半夏、生姜；甘草调和诸药；大枣和百药 3.用佐药调控君药用量 素问至真要大论：“君一臣二，制之小也。君一臣三佐五，制之中也。君一臣三佐九，制之大也。”“君一臣二，奇之制也。君二臣四，偶之制也。君二臣三，奇之制也。君二臣六，偶之制也。”4.君一臣二、君二臣三东垣方防风通圣散、黄连消毒饮团队成员是不是越多越好？一定要有佐药吗？芍药甘草汤、桂枝甘草汤、甘草干姜汤一定要有臣药、佐药吗？独参汤，一物瓜蒂散不是加入的药物都发挥作用 5.韩信将兵，多多益善？（四）方药量效关系的特殊性化化 藥藥方方 藥藥成分種類單一多種定量飲片是定量的，然而多數藥物所含成分難以定量定性部分成分可以定性，大部分難以定性成分的穩定性不能肯定，藥物成分在煎煮和製劑過程中有可能變化體內過程不甚清楚藥理作用宏觀明確，微觀欠明成分間相互作用-宏觀模糊，微觀欠明性味性味明確，性味影響量效關係 五、伤寒论方药用量控制方法实践一腹脹滿病例一組實習生用厚姜半甘參湯治之無效。經方大家胡希恕老先生診察患者，檢視處方，微調藥量，未改藥味，讓患者再服。一劑，其病若失。（一）由一則醫案說起1.古書醫案大多不載用量：有意秘藏？許叔微醫案：有一李姓士人，得太陽，因汗後汗不止，惡風，小便澀，足攣曲而不伸。予診其脈，浮而大，浮為風，大為虛。此證桂枝湯第七證也。與桂枝加芍藥湯，三投而汗止，再投以芍藥甘草，而足得伸，數日愈。葉天士醫案：某，內損虛證，經年不復，色消奪，畏風怯冷，營衛二氣已乏，納穀不肯充長肌肉。法當建立中宮，大忌清寒理肺，希冀止嗽。嗽不能止，必致胃敗減食增劇。黃芪建中湯去薑。（臨證指南咳嗽門）2.經方本原劑量謎、迷、秘3.用量蘊藏著無窮的奧秘（二）为什么中醫的不傳之秘在於劑量1.白朮治寒濕腰痛、白帶（三）经方药物用量控制方法应用举隅肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣（一作表）里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。甘草干姜茯苓白术汤方甘草二两 白术二两 干姜四两 茯苓四两右四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。金匱要略痰飲咳嗽篇：心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。澤瀉5兩（69g）、白朮2兩（27.6g），煮服。2.澤瀉治療眩暈（美尼爾氏病）3.桂枝汤的用量控制（1）吴鞠通论桂枝汤煎服法 （桂枝汤）煎法服法，必如伤寒论原文而后可。不然，不唯失桂枝汤之妙，反生他变，病必不除。温病条辨（2）吴鞠通用桂枝汤医案一则 丁巳六月十三日，吴，四十岁。先暑后风，大汗如雨，恶寒不可解。先服桂枝汤一帖。为君之桂枝用二两，尽剂，毫无效验。次日用桂枝八两，服半帖而愈。鞠通自医。（吴鞠通医案卷一。人民卫生出版社）（3）傅延龄用桂枝汤医案一则 韩某老妪之孙女，感冒发热，病如桂枝汤证。初服桂枝汤罔效。嘱一日服二剂乃至三剂，次日愈。4.甘草治療腹瀉傅延龄用甘草泻心汤医案一则 某妇，慢性肾炎、肾功能衰竭。长期服缓泻剂，以求排出毒素，遂致泻利不止，日排便近56次，不敢排气，否则大便随矢气出。其人恶寒，食少，声低气怯，懒言语，头重不欲举，肠鸣漉漉。烦躁，恶人声。面色白，舌红，苔薄黄腻，脉弦滑。此寒热错杂，中虚较重，用甘草泻心汤。5.生薑治療消化不良谢谢！Thank you for your attention!