临床医学主动脉夹层.pptx

会计学1临床医学主动脉夹层临床医学主动脉夹层病历（一）病历（一）n n男性，男性，65岁，主因胸疼岁，主因胸疼3小时入院。小时入院。n n现现病病史史：3小小时时前前，患患者者无无明明显显诱诱因因出出现现胸胸部部疼疼痛痛，为为胀胀痛痛，无无出出汗汗，吸吸气气时时疼疼痛痛加加重，疼痛部位正中偏下，向两肩部放射。重，疼痛部位正中偏下，向两肩部放射。n n既往史：体健。既往史：体健。第1页/共58页n n查查体体：BP：100/60mmHg（双双上上肢肢）110/70 mmHg（双双下下肢肢）P68次次/分分 R20次次/分分 T：36.8 一一般般状状况况可可，皮皮肤肤无无出出汗汗，神神志志清清楚楚，表表情情平平静静，口口唇唇无无紫紫绀绀，胸胸骨骨、肋肋骨骨及及肋肋软软骨骨无无压压痛痛，双双肺肺呼呼吸吸音音清清，未未闻闻及及干干湿湿罗罗音音，心心界界不不大大，心心音音有有力力，心心率率：68次次/分分，各各瓣瓣膜膜听听诊诊区区未未闻闻及及杂杂音音。腹腹软软，剑剑下下轻轻压压痛痛，无无反反跳跳痛痛及及肌肌紧紧张张。肠肠鸣鸣音音正正常常，未未闻闻及及血血管管杂杂音音。四肢肌力正常。四肢肌力正常。第2页/共58页n n化验及辅助检查化验及辅助检查：WBC 12109/L，HB 127g/L 尿常规：正常尿常规：正常 血凝分析：正常血凝分析：正常 D-二聚体二聚体2000ug/ml ECG：正常正常 胸胸片片：双双肺肺未未见见异异常常，纵隔无增宽。纵隔无增宽。B超超：肝肝胆胆胰胰脾脾肾肾未未见见异异常。常。n n诊治诊治：抗炎、静点硝甘、抑酸：抗炎、静点硝甘、抑酸第3页/共58页n n 第二天，患者症状无好转，疼第二天，患者症状无好转，疼第二天，患者症状无好转，疼第二天，患者症状无好转，疼痛位置未变，但放射至两侧腰部，痛位置未变，但放射至两侧腰部，痛位置未变，但放射至两侧腰部，痛位置未变，但放射至两侧腰部，故行腹部血管超声检查。腹部血管故行腹部血管超声检查。腹部血管故行腹部血管超声检查。腹部血管故行腹部血管超声检查。腹部血管超声示腹主动脉夹层动脉瘤。而后超声示腹主动脉夹层动脉瘤。而后超声示腹主动脉夹层动脉瘤。而后超声示腹主动脉夹层动脉瘤。而后做主动脉增强做主动脉增强做主动脉增强做主动脉增强CTCT扫描示降主动脉、扫描示降主动脉、扫描示降主动脉、扫描示降主动脉、腹主动脉夹层动脉瘤腹主动脉夹层动脉瘤腹主动脉夹层动脉瘤腹主动脉夹层动脉瘤 。收入血管外。收入血管外。收入血管外。收入血管外科行支架治疗后病愈出院。科行支架治疗后病愈出院。科行支架治疗后病愈出院。科行支架治疗后病愈出院。第4页/共58页n诊断体会诊断体会：不不不不典典典典型型型型之之之之处处处处：疼疼痛痛不不剧剧烈烈，血压不高，胸片纵隔无增宽。血压不高，胸片纵隔无增宽。有提示之处有提示之处有提示之处有提示之处：疼痛放射位：疼痛放射位置下移。置下移。第5页/共58页病历（二）病历（二）n n 男男性性，65岁岁，主主因因“突突然然胸胸痛痛伴伴意意识识不不清清2小时小时”入抢救室。入抢救室。2小小时时前前，患患者者突突然然觉觉胸胸痛痛、胸胸闷闷，即即来来急急诊诊就就诊诊，作作心心电电图图正正常常，在在就就诊诊过过程程中中，突突然然意意识识不不清清，呼呼吸吸节节律律不不规规整整，入入抢救室。既往有高血压病史。抢救室。既往有高血压病史。第6页/共58页n n入入入入院院院院查查查查体体体体：BP 80/50Hg 昏昏迷迷，呼呼吸吸不不规规律律，HR 58次次/分分，各各瓣瓣膜膜听听诊诊区区未未闻闻及及杂杂音音，腹腹部部未未闻闻及及血血管管杂杂音音。即即刻刻行行气气管管插插管管，插插管管后后，患患者者即即清清醒醒，发发现现左左侧侧肢肢体体不不能能活活动动，查查体体，右右上上肢肢肌肌力力5级级，右右下下肢肢肌肌力力5级级，左左上上肢肢肌肌力力0级级，左左下下肢肢肌肌力力0级级，左左下下肢肢足足背背动动脉脉搏搏动动消消失失。双双侧侧巴巴氏氏征征（）。考虑脑梗。（）。考虑脑梗。第7页/共58页l 在随后两天，患者肾功能急剧恶化，在随后两天，患者肾功能急剧恶化，因患者多系统受损，考虑是否存在夹层，因患者多系统受损，考虑是否存在夹层，行床旁彩超怀疑夹层，进一步行主动脉增行床旁彩超怀疑夹层，进一步行主动脉增强强CT扫描示扫描示DeBakey型夹层动脉瘤型夹层动脉瘤。收。收入血管外科第六天死亡。入血管外科第六天死亡。第8页/共58页n诊断体会：诊断体会：胸胸胸胸痛痛痛痛伴伴伴伴偏偏偏偏瘫瘫瘫瘫，急急急急性性性性肾肾肾肾衰衰衰衰是是是是夹夹夹夹层层层层的的的的多多多多系系系系统统统统受受受受累累累累的的的的典典典典型型型型表表表表现现现现，如如如如对对对对夹层的表现掌握很好，不难想到。夹层的表现掌握很好，不难想到。夹层的表现掌握很好，不难想到。夹层的表现掌握很好，不难想到。第9页/共58页病历（三）病历（三）n n 男男男男性性性性，3636岁岁岁岁，主主主主因因因因“胸胸胸胸背背背背痛痛痛痛三三三三天天天天”而而而而由由由由门门门门诊转来。诊转来。诊转来。诊转来。n n 三三三三天天天天前前前前，患患患患者者者者无无无无诱诱诱诱因因因因出出出出现现现现胸胸胸胸痛痛痛痛，左左左左后后后后背背背背痛痛痛痛，为为为为隐隐隐隐痛痛痛痛，无无无无出出出出汗汗汗汗，侧侧侧侧卧卧卧卧睡睡睡睡眠眠眠眠不不不不受受受受影影影影响响响响，不不不不能能能能仰仰仰仰卧卧卧卧，到到到到心心心心内内内内门门门门诊诊诊诊就就就就诊诊诊诊，心心心心电电电电图图图图正正正正常常常常，胸胸胸胸片片片片未未未未发发发发现现现现异异异异常常常常 而而而而回回回回家家家家。二二二二天天天天前前前前，再再再再次次次次就就就就诊诊诊诊于于于于心心心心内内内内门门门门诊诊诊诊，行行行行超超超超声声声声心心心心动动动动检检检检查查查查示示示示主主主主动动动动脉脉脉脉增增增增宽宽宽宽，因因因因怀怀怀怀疑疑疑疑夹夹夹夹层层层层动动动动脉脉脉脉瘤瘤瘤瘤而而而而转转转转来来来来急急急急诊诊诊诊。既既既既往往往往有有有有高高高高血血血血压，未规律用药。压，未规律用药。压，未规律用药。压，未规律用药。第10页/共58页n n查查体体：BP 210/120 Hg（双双上上肢肢），一一般般状状况况可可，皮皮肤肤无无出出汗汗，神神志志清清楚楚，表表情情平平静静，胸胸骨骨、肋肋骨骨及及肋肋软软骨骨无无压压痛痛，双双肺肺呼呼吸吸音音清清，未未闻闻及及干干湿湿罗罗音音，心心界界不不大大，心心音音有有力力，心心率率：76次次/分分，各各瓣瓣膜膜听听诊诊区区未未闻闻及及杂杂音音，腹腹部部未未闻闻及及血血管管杂杂音音。四四肢肢肌肌力正常。力正常。第11页/共58页n n 在在急急诊诊留留观观期期间间，予予硝硝普普钠钠降降压压治治疗疗，收收缩缩压压至至120 Hg时时疼疼痛痛消消失失，第第二二天天，主主动动脉脉增增强强CT扫扫描描示示降降主主动动脉脉、腹腹主主动动脉脉夹夹层层动动脉脉瘤瘤。收收入入血管外科第二天死亡。血管外科第二天死亡。第12页/共58页l诊断体会：诊断体会：不典型之处：不典型之处：疼痛不剧烈，睡疼痛不剧烈，睡眠不受影响，坐位可以谈笑自如，眠不受影响，坐位可以谈笑自如，不敢仰卧。不敢仰卧。有提示之处：有提示之处：血压高，超声示血压高，超声示主动脉增宽，收缩压降至主动脉增宽，收缩压降至120 Hg时疼痛消失。时疼痛消失。第13页/共58页 病历（四）病历（四）n n 男性性，65岁岁，主主因因“突突发发胸胸痛痛3小时小时”而来院急诊。而来院急诊。n n 3小小时时前前，患患者者于于晚晚餐餐后后突突感感正正中中处处胸胸痛痛，放放射射至至肩肩胛胛区区，伴伴大大汗汗，疼疼痛痛剧剧烈烈时时不不能能活活动动，甚甚至至说说话话。疼疼痛痛呈呈持持续续性性，无无间间歇歇性性缓缓解解表表现现。既既往往有有高高血血压压病病史。史。第14页/共58页n n查查体体：P 60次次/分分，般般状状况况可可，皮皮肤肤无无出出汗汗，神神志志清清楚楚，能能正正常常表表述述症症状状，HR：60次次/分分，心心音音减减低低，四四肢肢肌肌力力正正常常，右右上上肢肢桡桡动脉搏动减弱。动脉搏动减弱。第15页/共58页n nECG：窦性心律，广泛窦性心律，广泛窦性心律，广泛窦性心律，广泛T T波倒置。波倒置。波倒置。波倒置。n n入院后持续动态监测心电图及心肌酶谱变化，均未见异常。入院后持续动态监测心电图及心肌酶谱变化，均未见异常。入院后持续动态监测心电图及心肌酶谱变化，均未见异常。入院后持续动态监测心电图及心肌酶谱变化，均未见异常。n n入入入入急急急急诊诊诊诊3 3小小小小时时时时后后后后监监监监测测测测中中中中发发发发现现现现BP BP 100/80100/80HgHg（右右右右上上上上肢肢肢肢），1 175/10075/100HgHg（左上肢）左上肢）左上肢）左上肢）n n主主主主动动动动脉脉脉脉增增增增强强强强CTCT扫扫扫扫描描描描示示示示升升升升主主主主动动动动脉脉脉脉、主主主主动动动动脉脉脉脉弓弓弓弓夹夹夹夹层层层层动动动动脉脉脉脉瘤瘤瘤瘤。收收收收入入入入血血血血管管管管外科，当天夜里突然死亡。外科，当天夜里突然死亡。外科，当天夜里突然死亡。外科，当天夜里突然死亡。第16页/共58页n诊断体会：诊断体会：不不不不典典典典型型型型之之之之处处处处：疼疼痛痛性性质质为为牵牵扯扯疼疼，初初起起重重，随随后后减减轻轻。肩肩胛间区压痛。胛间区压痛。n n 有有有有提提提提示示示示之之之之处处处处：胸胸背背痛痛伴伴右右上上肢肢活活动动不不利利，双双上上肢肢血血压压不不对对称称。胸胸痛痛病病人人入入院院时时监监测测血血压压异常重要。异常重要。第17页/共58页 病历（五）病历（五）n n男男男男性性性性，4040岁岁岁岁，主主主主因因因因“右右右右侧侧侧侧胸胸胸胸痛痛痛痛半半半半小小小小时时时时”而而而而来来来来急急急急诊诊诊诊，半半半半小小小小时时时时前前前前，患患患患者者者者下下下下楼楼楼楼时时时时突突突突然然然然右右右右侧侧侧侧胸胸胸胸疼疼疼疼，为为为为酸酸酸酸疼疼疼疼，无无无无出出出出汗汗汗汗，无憋气，到急诊就诊。无憋气，到急诊就诊。无憋气，到急诊就诊。无憋气，到急诊就诊。n n既往有高血压病史。既往有高血压病史。既往有高血压病史。既往有高血压病史。第18页/共58页n n查体：查体：BP 180/100Hg（左上肢），左上肢），190/100Hg（右上肢）痛苦表情，无汗，右上肢）痛苦表情，无汗，心率心率102次次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部未闻及血管杂音。腹部未闻及血管杂音。ECG正常，胸片正正常，胸片正常，血常，血WBC18109/L，HB130g/L，主动脉主动脉增强增强CT扫描示降主动脉、腹主动脉夹层动扫描示降主动脉、腹主动脉夹层动脉瘤。脉瘤。第19页/共58页n诊断体会：诊断体会：胸胸胸胸部部部部酸酸酸酸痛痛痛痛难难难难忍忍忍忍，无无无无憋憋憋憋气气气气，高高高高血血血血压压压压，ECGECG正正正正常常常常，胸胸胸胸片片片片正正正正常常常常，考考考考虑虑虑虑夹层动脉瘤。夹层动脉瘤。夹层动脉瘤。夹层动脉瘤。第20页/共58页第21页/共58页第22页/共58页第23页/共58页急诊科夹层动脉瘤的诊急诊科夹层动脉瘤的诊断断 第24页/共58页n n 夹夹层层动动脉脉瘤瘤起起病病急急，病病情情重重，进进展展快快，死死亡亡率率高高，未未经经治治疗疗的的急急性性夹夹层层预预后后很很差差，发发病病后后2424小小时时内内每每增增加加1 1小小时时死死亡亡率率增增加加1 12 2，50%50%的的患患者者于于1 1周周内内死死亡亡，70%70%死死于于2 2周周内内，90%90%在在1 1年年内内死死亡亡。经经治治疗疗后后死死亡亡率率降降至至25253535，故故早早期期诊诊断断非非常常重重要要，但但临临床床上上常常常常误误诊诊，国国外外报报道道首首诊诊误误诊诊率率在在有有经经验验的的医医院院最最低低37，中中国国报报道首诊误诊率高达道首诊误诊率高达62%。第25页/共58页诊断误区（一）诊断误区（一）n n血压正常不考虑夹层血压正常不考虑夹层n n四肢血压对称不考虑夹层四肢血压对称不考虑夹层n n疼痛轻，可忍受不考虑夹层疼痛轻，可忍受不考虑夹层n n疼痛与呼吸有关，不考虑夹层疼痛与呼吸有关，不考虑夹层n n颈颈椎椎，肩肩胛胛区区有有压压痛痛，不不考考虑虑夹夹层层第26页/共58页诊断误区（二）诊断误区（二）n n胸片纵隔无增宽，不考虑夹层胸片纵隔无增宽，不考虑夹层n n意意识识模模糊糊，烦烦躁躁，单单侧侧血血压压低低，只只考考虑虑休休克而不考虑夹层。克而不考虑夹层。胸胸胸胸疼疼疼疼合合合合并并并并心心心心电电电电图图图图改改改改变变变变的的的的只只只只考考考考虑虑虑虑心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗塞塞塞塞而而而而不不不不考考考考虑虑虑虑夹层。夹层。夹层。夹层。n n夹夹层层的的临临床床表表现现是是多多种种多多样样的的，而而不不是是全全部表现为胸背痛大汗并高血压部表现为胸背痛大汗并高血压 第27页/共58页我院我院55例夹层动脉瘤临床表现统例夹层动脉瘤临床表现统计结果计结果 临床表现例数百分比胸痛2138.1胸背腹合痛712.7背痛1527.3疼痛呈撕裂样1629.1腹痛1018.2胸闷916.4腰痛、血尿47.3第28页/共58页临床表现例数百分比恶心、呕吐814.5气促、大汗1527.3咳嗽、咯血47.3头晕、头痛814.5血压明显升高SBP180mmHg 1527.3血压明显下降SBP90mmHg35.5双侧肢体血压不对称1629.1第29页/共58页临床表现例数百分比无脉23.6血管杂音47.3主动脉瓣区舒张期杂音1221.8胸腔积液47.3心包积液35.5晕厥35.5无症状47.3一侧肢体活动障碍 23.6第30页/共58页 过去一直认为主动脉夹层的临床过去一直认为主动脉夹层的临床80-92%80-92%主要表现主要表现为突发胸痛为撕裂样或刀割样。对我院为突发胸痛为撕裂样或刀割样。对我院5555例夹层动例夹层动脉瘤的统计，其表现为典型胸痛脉瘤的统计，其表现为典型胸痛2828（51%51%）例，背）例，背痛痛1515（27.3%27.3%）例，腹痛）例，腹痛1010（18.2%18.2%）例，腰痛）例，腰痛4 4（7.3%7.3%）例，疼痛呈撕裂样）例，疼痛呈撕裂样1616（29.1%29.1%）例，大多）例，大多表现为不典型胸痛。主动脉疼痛主要与其位置及程表现为不典型胸痛。主动脉疼痛主要与其位置及程度有关，也与个人的耐受程度有关。呈迁移性疼痛，度有关，也与个人的耐受程度有关。呈迁移性疼痛，表明夹层进展。由于主动脉夹层累及部位、范围不表明夹层进展。由于主动脉夹层累及部位、范围不同，其病情复杂。本文合并胸闷气短同，其病情复杂。本文合并胸闷气短9 9（16.4%16.4%）例，）例，咳嗽、咳血咳嗽、咳血4 4例（例（7.3%7.3%），血尿），血尿1 1例例,晕厥晕厥3 3（5.5%5.5%）例。据统计没有任何神经系综合征的晕厥例。据统计没有任何神经系综合征的晕厥4-5%4-5%见于见于主动脉夹层患者，系由于夹层破入心包所至。常见主动脉夹层患者，系由于夹层破入心包所至。常见的体征双侧血压不对称的体征双侧血压不对称1616（29.1%29.1%）例，血压明显升）例，血压明显升高高1515（27.3%27.3%）例，血压明显下降）例，血压明显下降3 3（5 5.5%5%）例，无）例，无脉脉2 2（3.6%3.6%）例，伴有主动脉区舒张期杂音）例，伴有主动脉区舒张期杂音1212（21.8%21.8%）例，血管杂音）例，血管杂音4 4（7.3%7.3%）例。）例。第31页/共58页容易误诊的原因容易误诊的原因n n1 1）对夹层临床表现的多样性掌握不够）对夹层临床表现的多样性掌握不够）对夹层临床表现的多样性掌握不够）对夹层临床表现的多样性掌握不够n n2 2）夹夹夹夹层层层层的的的的临临临临床床床床表表表表现现现现不不不不典典典典型型型型：以以以以腹腹腹腹痛痛痛痛、腰腰腰腰痛痛痛痛、骶骶骶骶尾部疼痛起病；疼痛轻；尾部疼痛起病；疼痛轻；尾部疼痛起病；疼痛轻；尾部疼痛起病；疼痛轻；n n3 3）体体体体格格格格检检检检查查查查不不不不细细细细致致致致 如如如如以以以以一一一一侧侧侧侧上上上上肢肢肢肢或或或或下下下下肢肢肢肢瘫瘫瘫瘫为为为为首首首首发发发发症症症症状状状状，不不不不注注注注意意意意外外外外周周周周血血血血管管管管搏搏搏搏动动动动，轻轻轻轻易易易易诊诊诊诊为为为为脑脑脑脑梗。夹层搏动减弱或消失，脑梗正常。梗。夹层搏动减弱或消失，脑梗正常。梗。夹层搏动减弱或消失，脑梗正常。梗。夹层搏动减弱或消失，脑梗正常。n n4 4）临临临临床床床床医医医医生生生生诊诊诊诊断断断断思思思思路路路路窄窄窄窄，尤尤尤尤其其其其对对对对以以以以腹腹腹腹痛痛痛痛起起起起病病病病者者者者，只只只只考考考考虑虑虑虑常常常常见见见见的的的的疾疾疾疾病病病病；胸胸胸胸痛痛痛痛伴伴伴伴心心心心电电电电图图图图改改改改变变变变者者者者只只只只考考考考虑心肌梗塞。虑心肌梗塞。虑心肌梗塞。虑心肌梗塞。第32页/共58页容易误诊的疾病容易误诊的疾病 n n冠冠心心病病最最常常见见，其其它它为为胰胰腺腺炎炎、肾肾结结石石、肺肺梗梗塞塞、肠肠梗梗阻阻、胆胆结结石石、左左心心衰衰、脑脑血血管病、肢体动脉栓塞、溃疡病等。管病、肢体动脉栓塞、溃疡病等。n n我我院院的的 55例例病病例例初初诊诊误误诊诊结结果果统统计计如如下下：冠冠心心病病12例例，急急性性左左心心衰衰2例例、胰胰腺腺炎炎6例例、肾肾结结石石2例例、脑脑血血管管病病3例例、下下肢肢动动脉脉栓栓塞塞3例、肺栓塞例、肺栓塞2例例第33页/共58页如何提高早期临床诊断如何提高早期临床诊断 n n1）掌掌握握夹夹层层动动脉脉瘤瘤的的多多种种多多样样的的临临床床表表现现及多系统受累是关键及多系统受累是关键n n2）仔细问病史、查体）仔细问病史、查体n n3）思路放宽，对于任何用现有诊断不能解思路放宽，对于任何用现有诊断不能解释的症状、体征及疗效，都应考虑是否诊释的症状、体征及疗效，都应考虑是否诊断错误，促使医生为此进一步检查，寻找断错误，促使医生为此进一步检查，寻找更合理的证据，作出最正确的诊断更合理的证据，作出最正确的诊断 第34页/共58页典型的临床表现典型的临床表现n n1）剧剧烈烈胸胸痛痛，刀刀割割样样，撕撕裂裂样样，大大汗汗；疼疼痛痛由由胸胸至至腹腹部部；血血压压高高，两两侧侧血血压压差差别别大大；突发主动脉瓣区的舒张期的杂音。突发主动脉瓣区的舒张期的杂音。n n2）胸胸疼疼伴伴神神经经系系统统症症状状：昏昏迷迷，晕晕厥厥，偏偏瘫瘫，截截瘫瘫，肢肢体体麻麻木木，大大小小便便障障碍碍，注注意意血管的搏动。血管的搏动。n n3）胸腹痛伴血尿、尿少、急性肾衰。）胸腹痛伴血尿、尿少、急性肾衰。第35页/共58页不典型表现不典型表现 n n1）疼疼痛痛不不剧剧烈烈，疼疼痛痛性性质质（酸酸痛痛，牵牵扯扯疼疼，吸吸气气时时加加重重）血血压压正正常常，四四肢肢血血压压对对称称，但但疼疼痛痛持持续续不不缓缓解解，同同时时注注意意其其他他有有提提示示意意义义的的症症状状和和体体征征。如如：疼疼痛痛或或放放射射位位置置下下移移；对对血血压压高高者者，收收缩缩压压降降至至120Hg时，疼痛缓解；时，疼痛缓解；第36页/共58页不典型表现不典型表现 n n2）胸胸疼疼伴伴心心电电图图改改变变，（尤尤其其是是下下壁壁心心梗梗的的心心电电图图表表现现），除除了了考考虑虑心心梗梗或或心心绞绞痛痛，还还要要注注意意是是否否有有其其他他表表现现如如血血压压不不对对称称，胸胸锁锁关关节节处处出出现现搏搏动动或或胸胸骨骨上上窝窝可可触触到到搏搏动动性性肿肿块块，主主动动脉脉瓣瓣听听诊诊区区舒舒张张期期的的杂杂音音等。可拍床旁片了解纵隔有无增宽等。可拍床旁片了解纵隔有无增宽。第37页/共58页不典型表现不典型表现n n3）背背疼疼，出出汗汗，上上肢肢抬抬举举时时疼疼痛痛加加重重，颈颈椎椎，肩肩胛胛区区有有压压痛痛，应应先先考考虑虑夹夹层层而而后后考考虑虑骨骨骼骼，肌肉的原因。肌肉的原因。n n4）腹腹痛痛，出出汗汗，血血压压高高而而腹腹部部体体征征不不明明显显，注注意意腹腹部部听听诊诊是是否否有有血血管管杂杂音音，常常规规检检查查WBC升升高高，血血、尿尿淀淀粉粉酶酶轻轻度度升升高高（低低于于正正常常高高线线的的两两倍倍），常常规规治治疗疗后后疼疼痛痛持持续续不不缓缓解解，强强力力止止痛痛药药不不能能使使疼疼痛痛完完全全缓缓解解，应行腹部血管应行腹部血管B超检查超检查。第38页/共58页不典型表现不典型表现n n5）腰腰疼疼，血血尿尿，考考虑虑肾肾结结石石，如如出出现现急急性性肾肾衰衰而而泌泌尿尿系系统统B超超无无梗梗阻阻表表现现，则则应应行行腹腹部血管部血管B超检查。超检查。n n6）对对于于胸胸，背背，腹腹疼疼痛痛轻轻，但但短短时时间间（当当日日或或次次日日）内内再再次次就就诊诊，主主诉诉疼疼痛痛未未缓缓解解的的，应予以重视。，应予以重视。第39页/共58页诊断步骤诊断步骤 n n症症状状典典型型，直直接接做做主主动动脉脉增增强强CT确确诊诊。症症状状不不典典型型的的胸胸腹腹交交接接处处及及腹腹部部的的疼疼痛痛，或或患患者者危危重重，不不宜宜搬搬动动，可可先先行行床床旁旁腹腹部部血血管管B超超或或超超声声心心动动图图检检查查，怀怀疑疑夹夹层层，再再行行CT检检查查。胸胸、背背、腹腹疼疼伴伴高高血血压压的的患患者者，应应在在治治疗疗的的同同时时（包包括括扩扩冠冠脉脉、抗抗炎炎、降降压压），完完善善各各项项检检查查，如如收收缩缩压压降降至至120Hg以下，胸疼缓解，提示夹层。以下，胸疼缓解，提示夹层。第40页/共58页文献复习文献复习 主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤 第41页/共58页主动脉解剖（一）主动脉解剖（一）n n主主动动脉脉有有胸胸腹腹两两部部分分。胸胸主主动动脉脉包包括括升升主主动动脉脉、主主动动脉脉弓弓、和和降降主主动动脉脉。升升主主动动脉脉长长约约5cm，直直径径约约3cm。它它起起于于主主动动脉脉瓣瓣，终终止止于于第第二二肋肋软软骨骨右右侧侧，左左右右冠冠状状动动脉脉起起自升主动脉根部自升主动脉根部n n主主动动脉脉弓弓长长约约4公公分分，连连接接升升主主动动脉脉和和降降主主动动脉脉，主主动动脉脉弓弓发发出出头头臂臂干干（无无名名），左左颈总，和左锁骨下动脉颈总，和左锁骨下动脉第42页/共58页主动脉解剖（二）主动脉解剖（二）n n下下行行的的胸胸主主动动脉脉逐逐渐渐变变细细至至直直径径2.3-2.0cm。它它起起于于第第四四胸胸椎椎中中线线左左侧侧，延延伸伸至至第第十十二二胸胸椎椎。主主要要分分支支有有心心包包，支支气气管管，食食管管动动脉和肋间动脉后支脉和肋间动脉后支n n腹腹主主动动脉脉起起于于横横膈膈，在在脊脊柱柱前前下下行行约约15cm到到达达第第四四腰腰椎椎平平面面。直直径径从从2.0-2.6cm窄窄到到1.7-1.9cm，男性较女性平均粗男性较女性平均粗2mm第43页/共58页n n病因与发病机理病因与发病机理病因与发病机理病因与发病机理 病病因因至至今今未未明明，80%以以上上患患者者有有高高血血压压，不不少少患患者者有有囊囊性性中中层层坏坏死死，高高血血压压并并非非引引起起囊囊性性中中层层坏坏死死的的原原因因但但可可促促进进其其发发展展。造造成成夹夹层层裂裂开开的的先先决决条条件件是是动动脉脉壁壁缺缺陷陷，马马凡凡氏氏综综合合征征中中主主动动脉脉囊囊性性中中层层坏坏死死很很常常见见，发发生生夹夹层层的的机机会会也也多多。合合并并存存在在动动脉脉粥粥样样硬硬化化有有助助于于夹层的发生。夹层的发生。第44页/共58页夹层动脉瘤分期夹层动脉瘤分期kk急性期急性期急性期急性期从发病到第从发病到第从发病到第从发病到第1414天。此期病情最为天。此期病情最为天。此期病情最为天。此期病情最为凶险，由于诊断治疗困难，死亡率非常高，凶险，由于诊断治疗困难，死亡率非常高，凶险，由于诊断治疗困难，死亡率非常高，凶险，由于诊断治疗困难，死亡率非常高，绝大部分病人死于此期。绝大部分病人死于此期。绝大部分病人死于此期。绝大部分病人死于此期。kk亚急性期亚急性期亚急性期亚急性期 发病第发病第发病第发病第15281528天。病情相对稳定，天。病情相对稳定，天。病情相对稳定，天。病情相对稳定，为诊断和治疗赢得了时间。为诊断和治疗赢得了时间。为诊断和治疗赢得了时间。为诊断和治疗赢得了时间。kk慢性期慢性期慢性期慢性期发病超过发病超过发病超过发病超过2828天。病情稳定，剥离天。病情稳定，剥离天。病情稳定，剥离天。病情稳定，剥离的内膜充血、水肿逐渐消退，并逐渐纤维化，的内膜充血、水肿逐渐消退，并逐渐纤维化，的内膜充血、水肿逐渐消退，并逐渐纤维化，的内膜充血、水肿逐渐消退，并逐渐纤维化，为手术治疗创造了比较好的时机，慢性期手为手术治疗创造了比较好的时机，慢性期手为手术治疗创造了比较好的时机，慢性期手为手术治疗创造了比较好的时机，慢性期手术闭合内膜比较牢固，撕裂出血的机会明显术闭合内膜比较牢固，撕裂出血的机会明显术闭合内膜比较牢固，撕裂出血的机会明显术闭合内膜比较牢固，撕裂出血的机会明显减少，手术成功率明显提高。减少，手术成功率明显提高。减少，手术成功率明显提高。减少，手术成功率明显提高。第45页/共58页夹层动脉瘤夹层动脉瘤分型分型 n nDeBakey分型分型 n n型：起自升主动脉并延至降主动脉型：起自升主动脉并延至降主动脉n n型：局限于升主动脉型：局限于升主动脉 型：起自降主动脉并向远端延伸型：起自降主动脉并向远端延伸Daily和和 Millet分型分型 凡升主动脉受累者为凡升主动脉受累者为A型，病变在左锁型，病变在左锁骨下动脉远端开口为骨下动脉远端开口为B型型 第46页/共58页临床表现临床表现n n疼痛疼痛 起病剧烈，难以忍受，起起病剧烈，难以忍受，起病后即达高峰，病后即达高峰，73%患者诉胸患者诉胸部疼痛，部疼痛，A型多在前胸，型多在前胸，B型型多在背部和腹部。少数起病缓多在背部和腹部。少数起病缓慢者疼痛可以不显著。慢者疼痛可以不显著。高血压高血压 初诊时初诊时B型有型有70%患者有患者有高血压，患者常呈休克外貌而高血压，患者常呈休克外貌而血压增高血压增高 第47页/共58页n n心血管症状心血管症状 n n1 1）主主主主动动动动脉脉脉脉瓣瓣瓣瓣关关关关闭闭闭闭不不不不全全全全：主主主主动动动动脉脉脉脉瓣瓣瓣瓣区区区区突突突突然然然然出出出出现现现现舒舒舒舒张张张张期期期期杂杂杂杂音音音音，急急急急性性性性主主主主动动动动脉脉脉脉瓣瓣瓣瓣返返返返流流流流可可可可以引起左心衰竭以引起左心衰竭以引起左心衰竭以引起左心衰竭n n 2 2）脉脉脉脉搏搏搏搏改改改改变变变变 一一一一般般般般见见见见于于于于颈颈颈颈、肱肱肱肱或或或或股股股股动动动动脉脉脉脉，一一一一侧侧侧侧脉脉脉脉搏搏搏搏减减减减弱弱弱弱或或或或消消消消失失失失，主主主主动动动动脉脉脉脉分分分分支支支支受受受受压压压压迫或内膜片堵塞其起源。迫或内膜片堵塞其起源。迫或内膜片堵塞其起源。迫或内膜片堵塞其起源。第48页/共58页n n3 3）胸胸胸胸锁锁锁锁关关关关节节节节处处处处出出出出现现现现搏搏搏搏动动动动或或或或胸胸胸胸骨骨骨骨上上上上窝窝窝窝可可可可触触触触到到到到搏搏搏搏动动动动性性性性肿肿肿肿块。块。块。块。n n4 4）可可可可有有有有心心心心包包包包摩摩摩摩擦擦擦擦音音音音，夹夹夹夹层层层层破破破破裂裂裂裂入入入入心心心心包包包包可可可可引引引引起起起起心心心心包包包包填填填填塞。塞。塞。塞。n n5 5）胸腔积液。）胸腔积液。）胸腔积液。）胸腔积液。第49页/共58页n n神神经经症症状状 夹夹层层延延伸伸至至主主动动脉脉分分支支颈颈动动脉脉或或肋肋间间动动脉脉，可可造造成成脑脑或或脊脊髓髓缺缺血血，引引起起昏昏迷迷，晕晕厥厥，偏偏瘫瘫，截截瘫瘫，肢肢体体麻麻木木，大大小小便便障碍障碍n n腹腹部部症症状状 腹腹腔腔动动脉脉、肠肠系系膜膜动动脉脉受受累累时时可可引引起起恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹账账、腹腹泻泻、便便血血。肾肾动动脉脉受受累累可可有有血血尿、尿闭、急性肾衰。尿、尿闭、急性肾衰。n n压压迫迫症症状状 主主动动脉脉夹夹层层压压迫迫交交感感神神经经节节引引起起Horner综综合合征征，压压迫迫喉喉返返神神经经致致声声嘶嘶，压压迫迫上上腔腔静静脉脉引引起上腔静脉综合征。起上腔静脉综合征。第50页/共58页n n胸部超声胸部超声 对近端夹层敏感性高，但对近端夹层敏感性高，但对远端夹层敏感性差。胸部超对远端夹层敏感性差。胸部超声简便、廉价且可在床旁检查声简便、廉价且可在床旁检查,但其对主动脉夹层诊断的灵敏但其对主动脉夹层诊断的灵敏度、特异性仅为度、特异性仅为70%和和86%，因此其诊断价值受到一定的限因此其诊断价值受到一定的限制。经食道超声对主动脉夹层制。经食道超声对主动脉夹层的诊断价值要高于经胸超声，的诊断价值要高于经胸超声，其敏感性及特异性均达到其敏感性及特异性均达到100%，超声对主动脉瓣关闭，超声对主动脉瓣关闭不全、心包积液的诊断及心功不全、心包积液的诊断及心功能状态的评价优于其他检查，能状态的评价优于其他检查，但其对内膜破口的部位及受累但其对内膜破口的部位及受累程度不如程度不如MRI敏感。敏感。第51页/共58页n nX线 胸胸片片可可见见上上纵纵隔隔或或主主动动脉脉弓弓影影增增宽宽，主主动动脉脉外外形形不不规规则则，有有局局部部隆隆起起。如如见见主主动动脉脉内内膜膜钙钙化化影影，可可准准确确测测量量主主动动脉脉壁壁的的厚厚度度，正正常常在在23mm，增增到到10mm时时提提示示夹夹层层。文文献报道阳性率献报道阳性率6070。第52页/共58页n nCT 可显示病变的主动脉扩可显示病变的主动脉扩张，发现主动脉内膜钙化优于张，发现主动脉内膜钙化优于平片，钙化内膜向中央移位提平片，钙化内膜向中央移位提示夹层；还可显示主动脉内膜示夹层；还可显示主动脉内膜撕裂所致的内膜瓣，此瓣将主撕裂所致的内膜瓣，此瓣将主动脉分为真腔、假腔。文献报动脉分为真腔、假腔。文献报道道CT对诊断主动脉夹层的敏对诊断主动脉夹层的敏感性为感性为90.1%，其特异性为，其特异性为96%。行胸部。行胸部CT检查需用含检查需用含碘造影剂有潜在过敏的危险碘造影剂有潜在过敏的危险 第53页/共58页n nMRI 能能直直接接显显示示主主动动脉脉夹夹层层的的真真假假性性，清清楚楚显显示示内内膜膜撕撕裂裂的的位位置置和和剥剥离离的的内内膜膜片片，能能确确定定夹夹层层的的范范围围和和分分型型，以以及及与与主主动动脉脉分分支支的的关关系系。文文献献报报道道MRI对对诊诊断断主主动动脉脉夹夹层层的的敏敏感感性性为为97%，其其特特异异性性为为100%。不不足足是是费费用用高高，不不能能直直接接检检测测主主动动脉脉瓣瓣关关闭闭不不全全，不不能能用用于于体内有金属物的病人。体内有金属物的病人。第54页/共58页n nX X线血管造影线血管造影线血管造影线血管造影 曾作为主动脉夹层诊断的曾作为主动脉夹层诊断的曾作为主动脉夹层诊断的曾作为主动脉夹层诊断的金标准，对主动脉夹层的灵敏度为金标准，对主动脉夹层的灵敏度为金标准，对主动脉夹层的灵敏度为金标准，对主动脉夹层的灵敏度为87.4%87.4%。其。其。其。其灵敏度不如灵敏度不如灵敏度不如灵敏度不如MRIMRI及及及及CTCT，且其为有创性，不能且其为有创性，不能且其为有创性，不能且其为有创性，不能显示主动脉旁血肿及心包积液，临床应用明显示主动脉旁血肿及心包积液，临床应用明显示主动脉旁血肿及心包积液，临床应用明显示主动脉旁血肿及心包积液，临床应用明显减少，且为相对禁忌显减少，且为相对禁忌显减少，且为相对禁忌显减少，且为相对禁忌n n数数数数字字字字减减减减影影影影血血血血管管管管造造造造影影影影（DSADSA）对对型型夹夹层层诊诊断断较较准准确确，对对、型夹层诊断价值较小型夹层诊断价值较小 第55页/共58页总结总结 急诊科医生应全面掌握夹层动急诊科医生应全面掌握夹层动急诊科医生应全面掌握夹层动急诊科医生应全面掌握夹层动脉瘤的复杂多变的临床表现，应全面脉瘤的复杂多变的临床表现，应全面脉瘤的复杂多变的临床表现，应全面脉瘤的复杂多变的临床表现，应全面了解夹层动脉瘤的任何一种症状或体了解夹层动脉瘤的任何一种症状或体了解夹层动脉瘤的任何一种症状或体了解夹层动脉瘤的任何一种症状或体征都不是百分之百的会在某一病人身征都不是百分之百的会在某一病人身征都不是百分之百的会在某一病人身征都不是百分之百的会在某一病人身上出现，必须全面细致的查体，上出现，必须全面细致的查体，上出现，必须全面细致的查体，上出现，必须全面细致的查体，观观观观察病情的任何细微的变化，一定会减察病情的任何细微的变化，一定会减察病情的任何细微的变化，一定会减察病情的任何细微的变化，一定会减少主动脉夹层动脉瘤的误诊率，为治少主动脉夹层动脉瘤的误诊率，为治少主动脉夹层动脉瘤的误诊率，为治少主动脉夹层动脉瘤的误诊率，为治疗争取宝贵的时间疗争取宝贵的时间疗争取宝贵的时间疗争取宝贵的时间。第56页/共58页谢谢！谢谢！第57页/共58页