健康状况信息登记表及疫情防控承诺书.doc

20222022 年海口市琼山中学年海口市琼山中学健康状况信息登记表及疫情防控承诺书健康状况信息登记表及疫情防控承诺书姓名姓名:男男女女考生考生 工作人员工作人员其他：其他：联系电话联系电话:身份证号：身份证号：单位单位/学校学校:在琼居住（或暂住）地址：在琼居住（或暂住）地址：一、体温测量情况：一、体温测量情况：1来访时间：年月日时分2.体温(填报当日)二、从填报之日起计算二、从填报之日起计算,是否有过以下情况是否有过以下情况:1.有无近 14 天内有无境外、省外省外、中高风险区、涉疫区及周边地区,或其他有病例报告社区旅行史或居住史2.有无近 14 天内有无新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)接触史3.有无近 14 天内有无接触过境外、中高风险区和涉疫区及周边地区,或其他有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者4.有无发热或呼吸道症状三、目前健康状况三、目前健康状况(可多选可多选)发热咳嗽流涕咽痛咳痰胸痛肌肉酸痛、关节痛气促腹泻乏力结膜充血畏寒无上述异常症状本人承诺本人承诺(1)以上资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。(2)到校以后，严格遵守学校防疫规定并按照学校要求佩戴口罩。其他情况说明：其他情况说明：填表人签名：填表人签名：填表时间：填表时间：