实验小学“一人一档”疫情防控信息表(单张打印版).pdf
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实验小学“一人一档”疫情防控信息表(单张打印版).pdf
实验小学“一人一档”疫情防控信息表 部门（班级）：建档时间：2 0*年*月*日 姓名 性别 民族 出生年月 教师/员工/班级 现居住地 本人电话 家长姓名 及电话 本人目前 健康 假期是否前往疫情防控重点地区及前往地点 是 前往时间 前往地点 返回时间 往返交 中转地 是 否 居家隔 离或定点隔离 否 家庭共同生 活成员及其健 是否接触过疑似或确诊患者 是 接触时间 是否居家隔离或定点隔离观察 核酸检测 （是否阴性）否 健康码是否绿码 行程码是 否中高风险 本人返校 前4*小时核酸检测 结 疫苗接种几 针/最后一针 开学前 7 天居家健康监测记录 日期 当日 所是否接触疑似或确诊人 体温 有无发热、乏力、鼻塞流涕、痛咳嗽、腹泻等十大症状 本人 20*.*.24 20*.*.25 20*.*.26 20*.*.27 20*.*.2*20*.*.29 20*.*.30 20*.*.31
