检验科报告审核章程制度.docx

检验科报告审核制度1 .目的对检验报告的格式、内容、编制、审核、签发及修改等全过程实 施质量控制，确保向患者提供准确、可靠、有效的检验报告。2 .范围适用于检验科出具的各科检验报告。3 .检验报告内容检验报告至少应包括下列信息。3.1 医院名称与报告标题。3.2 被检者姓名、性别、年龄、门诊/病室、床号、病历号。3.3 送检样品号（唯一识别号），送检日期、时间，送检医师，样 品性质，对不符合要求样品的状态描述。3.4 检验项目名称（英文缩写名、中文名），检验结果、结果单 位、参考值。3.5 报告日期、时间，报告人，审核人。3.6 仅对被检样品所检项目负责的声明。4 .检验报告的格式 ，检验科主任设计各类检验报告格式。4.1 根据各专业技术特点编制检验报告。4.2 3各类检验报告需满足第3条要求。5 .检验报告的审核、签发和存档技术质量管理制度1 .必须把检验质量放在首位，普及质量管理和质量控制知识，使之成为每 个检验人员的自觉行动。2建立健全科组二级管理组织，并配有兼职人员负责管理。管理内容包括： 目标、计划、指标、方法、措施、检查、总结、效果评价及反馈，定期向上 级书面报告。3各专业实验室应按照省检中心的有关规定开展室内质控，制订相应的措 施做到日有记录、月有小结、年有总结。有原始记录及质控图。对失控情况 应及时纠正，未纠正前停发报告。4各专业实验室应必须参加临检中心规定的室问质量评价活动，努力提高 质评成绩。5加强人员培训及仪器、试剂管理，建立仪器档案。检验科质量管理制度(一)：临床检验质量管理要求L临床检验工作人员摹熟悉本专业质量控制理论和具体方法。2 .建立健全临床检验室的科学管理制度。3 .临床检验的一切操作要做到规范化、程序化。4 .依照实验室质量控制的要求认真做好检验标本的收集、采集和送检。5 .对有计量标准的各件仪器j器皿必须经过校正标定，合格后方准使用。 血细胞计数仪、血红蛋白仪、尿液分析仪要定期调试、校正同时，以血，尿 液质控物作对照。6 .每认真开展临床检验的室内质量控制。(1)临床检验中，应对血细胞计数、血红蛋白测定、血小板计数、 尿蛋白定性、尿糖定性、酮体及胆红质定性等项目实行质量控制，逐渐扩大 质量控制项目。(2)对尿蛋白定性、尿糖定性、酮体和胆红质定性等试验，要用尿液 质控物对每个人进行质量考核，使每个专业人员的质量标准达到要求。7 .在认真开展室内质量控制的基础上，必须参加省临检中心组织的 室间质量评比活动，对成绩优秀者由省临检中心推荐参加卫生部临检中心组织 的室间评价。8 .按卫生部规定和要求，认真开展室内质量控制工作，对每项控制项目, 测出0. C. ,V.和R. C. V.值，R. C. V.值必须达到国家规定的标准。9 .在开展室内质控的基础上，必须参加省临检中心组织的室间质量评 价活动，对成绩优秀者由省临检中心推荐参加卫生部临检中心组织的室间评价。10 .当工作质量失控时，应立即停止该项报告，查找原因，待纠正失控后 再报告。11 .定期对室内、室间质控工作进行总结，各质控单位要逐级接受临督、检 查、对质控不合格者，吸取经验教训，限期改正。.（二）免疫血清检验质量管理要求1临床免疫血清学检验专业人员必须熟悉本专业质控的理论和方法。2建立健全免疫血清检验的科学管理制度。3做到临床免疫血清检验的各项操作规范化和程序化。4认真做好实验室的质量控制，检验标本的采集时间、方法和送验过程，必须符合临床细菌检验要求。5实验用的诊断血清、抗原和致敏血球、胶乳试剂等生物诊断试剂，要使 用商品供应制品，购进后须经阳性和阴性标本对照试验，符合质量妻求后， 方能应用。6检测试验中心须设阳性和阴性的对照盐水或稀释或稀释液的对照，以监 测质量，对某些低度的阳性结果，必要时用中和试验证实后，方可出正式报 告。7检测中出现假阳性、假阴性结果时，须停止报告，及时查找原因。8在开展好室内质控的基础上，必须参加省临检中心组织的室间质评活动， 对成绩优秀者由省临检中心推荐参加卫生部临检中心组织的室间评价。9免疫血清的质控工作要定期进行总结，各质控单位的工作，要逐级接受 监督、检查、对质控不合格者，应吸取经验教训，限期改正。（三）临床细菌学检验质量管理要求1临床细菌检验人员，必须熟悉本专业质量控制的理论和方法。2建立健全临床细菌检验的科学管理制度。3做到临床细菌检验的各项操作规范化、程序化。4认真做好实验室的质量控制，细菌检验标本的采集时间、部位、容器、 方法及送检过程，必须符合临床细菌检验要求。5实验用的各种玻璃器材必须无菌，仪器及玻璃器材的性能、质量必须经 常进行监测，如对培养箱、干燥箱、水浴箱、高压灭菌器、厌氧培养箱等仪 器必须进行调温、恒温、高压灭菌效果等质量监测。6实验用的试剂、药敏纸片等必须经质量监测，并须使用统一供应的商品 试剂。7在开展室内质控的基础上，必须参加省监检中心组织的空间质评活动， 成绩优秀者由省临检中心推荐参加卫生部临检中心组织的室间评价。8工作质量失控或可疑失控时，要及时查找原因，待纠正后，再发报告。9定期总结经验，不断提高细菌检测的质量，逐级接受监督、检查，对质 量严重失控者要求采取有效措施，限期改进。（四）骨髓检验质量管理要求1骨髓检验人员必须掌握骨髓检验质量控制的理论和方法。2建立健全骨髓检验的科学管理制度。3做到骨髓检验的各项操作规范公、程序化。o.4认真做好骨髓室的室内质量控制，骨髓检验的标本采集时间、方法、 部位容器及送检过程，必须符合要求。5实验用的各种玻璃器材必须清洁干燥，仪器性能、质量必须经常检查、 检测，保持良好状态。6实验的试剂应使用商品供应制品，购进后须经阴阳性标本对照试验， 符合质量后方可应用。7检测中心出现假阳性、假阴性结果时，必须停止报告，及时查明原因。8在开展室内质控的基础上，根据省临床检验中心的要求参加室间质评 活动。9定期总结经验，不断提高检验质量，逐级接受监督、检查，对质量不 合格者要求采取有效措施，限期改进试剂管理制度1 .各专业实验室应根据工作的实际需要，从节约的原则出发，每日向科 主任早报所需试剂，列入请购单内，由科主任负责处理。'2 .科内确定由专人负责试剂管理，协助科主任做好请购、登记入库、领 发、保管、清点盘存、报废等工作。3 .所有试剂的请购、进货均由科统一管理，做到来源渠道正规，货物正 常，有批准文号，有生产日期和供货单位的营业执照复印件。4 .各专业实验室应做好本室试剂的请购、使用、保存、检查工作。防止 浪费、变质、过期，如有发现应及时处理。5 .剧毒试剂必须由科室统一保管，存放手保险箱内或双门双锁，由科主 任和负责保卫的人员负责，使用时，应有两人在场并做好使用记录。易燃、 易爆试剂运离水源、火源，存放于沙堆内。强酸、强碱试剂也须妥善保存。仪器管理制度1 .操作人员必须具有高度责任心和事业心，熟练掌握有关仪器的性能， 严格遵守仪器的操作规程，熟练地进行操作。2 .仪器实行专人专机，使用前应检查是否完好、功能是否正常，操作中 若发现异常或故障，应立即向科主任汇报，不能擅自乱动乱修，按照正常渠 道进行检修。使用后须检查仪器并恢复原位，清理好试剂、操作台，做好使 用、维修记录。3 .仪器与仪器资料不分离，便于随时查阅。仪器室内应有简明操作规程。4 .进修实习人员原则上不能独立使用本仪器，必要时，应在指导老师严 格指导、监督下进行操作，若由指导老师负全部责任。5 .做好仪器室的安全、清洁工作、严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客 人。外来参观人员须经医院或科领导同意方可接待。6 .保管人员应定期检查及纠正各种仪器的指标，每天了解仪器的运转情 况、试剂的使用情况；检查仪器的整洁、安全、水源、电源情况，努力延长 仪器的使用寿命。7 .检验者应经常了解、检查仪器室的情况，发现问题及时解决。8 .选购仪器由专业人员、检验科主任会同医院分管领导，经多方考察了 解后，按正常渠道进货，并建立仪器档案，检查、登记入帐。仪器报损也应 按医院规定手续办理。信息反馈制度1.建立检验差错事故及检验信息把握意见登记制度、分发检验科信息反馈卡。凡有反馈意见或差错事故应及时登记。2检验人员应虚心听取病人及家属的意见，做到热心、耐心。3.科主任及全科人员应冷静对待病人和家属的意见、临床科室的反馈信息， 分析情况，作出妥善处理，必要时，应进行复查。值班制度1 .值班人员必须坚守岗位，不得擅离职守，因工作需要等暂离值班室时,应标明去向。 '2 .认真做好值班室的检验工作，急诊优先，做到快速、准确、服务优良。3 .值班期间遇有特殊情况，应及时向医院总值班汇报，以求妥善处理。4下班前做好签收标本的工作及交班记录，办好交接班手续，搞好清洁卫 生。5值班人员如有擅离岗位或失职行为应严肃处理；如做好事应表扬或奖励。5.1检测人员必须根据室内质量控制数据确认所检项目结果受控。5. 2检测人员必须认真核对检验样品与检验报告一一对应的唯 一性。5-3检测人员必须认真核查异常结果，判断其技术误差的可接受 性。有疑问时进行复检。复检包括：核查样品性状是否符合要求，样品 与样品号是否对应，重作检测。复检后仍有疑问需报告审核人处理。1.4 检测人员核查后在报告人栏签名。1.5 审核人必须核查整批检验结果的质控数据，判断是否在控 及误差的可接受性。1.6 审核人员必须认真核查异常结果。分析可疑结果原因，确 定复检方案，督促复检。'、。1.7 复检后仍有疑问，报告科主任。科主任组织复检。必要时 科主任联系临床科室查寻异常原因，确认复检结果，发出报告。1.8 审核合格，审核人签名，发出报告。1.9 检验科报告的电子版由检测人员输入微机，签名贮存。其 它人员不能改动。文字版由管理人员保管。6 .检验报告的更改已签发的检验报告需要作补充或修改时，根据不同情况采用不同 方式。6.1 对不影响原有检测结果的补充，由报告人、审核人签发新报告，收回原报告归档备查。6.2 对检测结果的准确性发出疑问时，立即报告科主任。科主 任立即联系临床相关科室暂停该报告的流转与应用，探讨导致疑问因 素。若能排除疑问则启用原报告。若不能排除疑问，组织复检，复检 结果与原报告相符则启用原报告，与原报告不相符则科主任签发新报 告，将原报告收回、注销、存档。7 .检验报告的发、送7.1 设检验报告管理人员负责检验报告的收集、分类、整理、 核对、发、送、保管。7.2 个人门诊检验凭检验回执单到取报告处取报告。7.3 集体检验报告由管理员交门诊办公室。7.4 病房检验报告由管理员交病房。7.5 报告管理员需做到管理有序无疏漏，报告整洁无遗失，患 者领取报告满意。8 .责任与事故处理检测人员必须科学、严谨、省慎地出具检验报告。8.1 检测人必须对检测结果负全责，审核人必须负审核责任， 科主任必须负管理、督查责任。8.2 发现有疑问报告，但未发出检验科，复检，排除检验科外 因素，属科内业务质量问题则采取纠正措施，分清责任，科内进行处 rm 训。8.3 有疑问报告已发到临床，作为检验科事故处理。科主任组 织调查、复检，排除检验科外因素后属科内质量问题则采取纠正措施， 分清责任，上报医院领导进行友处罚。8.4 属检验科业务流程、检测技术、出具报告全过程各环节发 生的质量差错，责任人及纠正措施必须记录存档作为业务考核依据。 .9.支持性文件检验科工作管理制度9.1 检验科岗位职责检验科质量管理程序文件检验科安全管理制度1 医院检验科必须定期检查安全制度的执行情况，并经常进行安全教育。2 专人保管易燃、易爆和剧毒化学药品，建立易燃、易爆、剧毒化学药 品的使用登记制度。3 易燃、易爆药品的贮存，要求有专用的危险品库，并符合危险品仓库 的管理要求。4 普通化学试剂库设在检验科内，要专人负责，并建立试剂使用登记制 度。5 各种电器设备，如干燥箱、保温箱等仪器，以实验室为单位，由专人 保管，并建立仪器卡片。6 使用煤气的实验室，要防止中毒或失火事件的发生。7上班时检查科室有无异常，下班前关闭好门窗。有不安全现象应立即 报告医院保卫科。差错事故登记制度1 .建立检验工作查对制度，包括：采集，收集标本、化验单的科别、床 号、姓名、检验目的、检验标本的质量和量：检验时的项目、所用的试剂、 编号；检验结束时的检验结果、登记；发报告时的科别、病房。2 .要做过细的工作，严防检验标本丢失或损坏，尤其是脑脊液、心包液、 骨髓、胸腹水液等重要标本，收到后应立即登记并检验，防止漏检、错检； 生化、免疫检验标本验后应保留24小时，输血标本应保留三天以上；防止在 工作中，特别是离心沉淀时损坏标本；防止仪器错用、试剂错配、错用及计 算错误；防止定错或错报血型及交叉配合试验等等。3 .建立检验标本难收制度。病区送检验的检验标本和化验单应经检验科 有关人员验收、签名，发现有不合要求的标本或与化验单不符的标本应当即退 回，并要求重送。4 .发现差错应及时向专业组长及科主任报告，力求妥善处理，并登记入 册。发现严重差错或医疗事故后，立即组织抢救，并报告医务科、院领导， 对重大事故，应做好善后工作。，5 .对已发生的差错事故，科主任应视不同情况对有关人员进行批评教育 或行政处分，情节严重的严肃处理。6 .科主任及专业组长加强对差错事故的防范管理及对检验人员的安全医疗 教育，经常检查、分析，发现隐患及时解决。感染管理制度1 各种检验标本的收集、送检，必须有统一的容器留好，不得外溢和 污染。2 .静脉采血、指尖采血，必须使用一次性注射器和采血针，做到一人 一针一管。便、尿标本一律用一次性便盒、尿杯。3 .已检验的标夺,.必须先经消毒、灭菌或相应措施处理后，方可弃去 或焚烧。细菌培养用的废弃标本（含各种培养基和培养物）必须经消毒或 高压灭菌后弃去。4 .检验科用过的一次性用品，必须经消毒处理后集中，按规定处置。5 .工作台上、放有检验标本或其他传染物品的冰箱、冰柜内不得存放食物。6 .工作人员下班前必须用肥皂水清水洗手。1 7.工作台面、被污染的地板应用过氧乙酸或漂白粉消毒液擦洗。实验室定 期用紫外线消毒。急诊检验制度2 .急诊检验的要求检验人员接到急诊检验单后；要迅速及时地采集标本，及时进行检验, 准确地报告捡验结果。检验科可根据急诊工作的实际需要，配备专职急诊 检验人员，从事急诊检验工作。(1)急诊检验由各科临床医师根据急诊病情需要，填写急诊检验 单，由护士、工人或病人家属急送化验室：也可用电话告知急诊检验值 班人员。(2)急诊检验人员接到急诊检验单后，必须在5分钟内将标本采集完毕。血常规标本由检验人员采集，难以行动的病人，由检验人员到床边采集。静 脉血由护士采集，脑脊液及各种穿刺液、胃液由医师采集。粪便、尿液等由 护土、工人或病人家属连同检验单一起送至急诊检验室。(3)急诊检验值班人员接到标本后，必须先检查检验标本是否符合要求， 而后进行检验并及时报告检验结果。基础检验、电解质半小时出报告，全自 动生化检验2小时出报告，临床用血随叫随到。(4)急诊检验值班人员将急诊检验结果报告单及时送检医师，或电话告知 送检病区在院内网络上看检验结果，由送检病区的护士或医师记录结果，其 检验报告单应于当日或次日早交给送检病区。3 .急诊检验的范围(1)急诊病人。门诊中的急、危、重病人。急诊室观察病人病情突然变化者。(4)住院病人中病情突变者。3急诊检验项目(1)血液常规检验：白细胞计数及分类计数，血色素测定，出、凝血时间 测定，血型鉴定，血交叉配合试验，疟原虫等，以及临床特需的检验项目。(2)尿液常规检验：尿蛋白定性试验、尿糖定性试验、酮体测定、尿沉渣 镜检、尿胆红素定性试验、尿胆元试验等，以及临床特需的检验项目。(3)大便常规检验牛粪便理学检验、涂片镜检、潜血试验等，。以及临 床特需的检验项目。(4)脑脊液及各种穿刺液检验：理学检验、细胞计数及分类计数、蛋白 定性、糖定性或半定量，涂片法作细菌检查等，以及临床特需的检验项目。(5)生化检验：钾、。钠、氯、糖、肌酎、尿素氮测定，淀粉酶测定，胆碱 脂酶测定，血氯分析，脑脊液蛋白、糖、氯化物定量测定，以及临床特需的 检验项目。其他，根据临床需要，由临床科室与检验科商定。