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2023抗生素相关性腹泻的诊疗（全文）抗生素相关性腹泻（antibiotic-associated diarrhea , AAD ）是指在应用 抗生素后发生的，与抗生素有关的腹泻。在目前已知的700多种可引起腹 泻的药物中，抗生素占25%。本文对AAD的分类、诊断标准及治疗方法进行了汇总。分类AAD的发病率因人群及抗生素种类的差异而不同,一般为5%25%。临 床表现以腹泻为主，按病情不同，可分为单纯腹泻、结肠炎或伪膜性肠炎。单纯腹泻患者仅表现解稀便23次/天，持续时间短，没有因腹泻而发生 中毒症状。结肠炎患者临床腹泻次数更多，可合并肠道机会菌感染（如变形杆菌、非 伤寒沙门菌、假单胞菌等），粪便中可出现红、白细胞。伪膜性肠炎患者临床症状严重，腹泻水样便可达1020次/天，大便中可 见漂浮的伪膜，伴发热、腹痛、里急后重等。少数极其严重者会出现剧烈 腹痛、腹胀、腹泻加重、低血压、脱水、电解质紊乱、低蛋白质血症或败 血症等，甚至出现中毒性巨结肠而表现高热、恶心呕吐及肠鸣音减弱，胃 肠功能衰竭，此时腹泻可能停止，也可能发生肠穿孔。哪些抗生素可导致抗生素相关性腹泻？研究表明，除万古霉素外，几乎所有能对抗细菌的药物均可引起抗生素相 关性腹泻。临床工作中以林可霉素、氯林可霉素、阿奇霉素、广谱青霉素（尤其是氨 莘西林）及第二、第三代头抱菌素多见，这些抗生素或是口服后直接在肠 道形成高浓度（如头泡克月亏、头抱克洛），或是静脉滴注后能经肝排泄、 在胆汁中形成高浓度并排入肠腔，从而对肠道菌群结构产生重大影响。氨 基糖苗类抗生素较少发生，抗结核杆菌、真菌和抗寄生虫的抗菌药尚未见 报道。诊断标准临床诊断：近期曾使用或正在使用抗生素后出现腹泻稀便或水样便，甚或 黏液便、脓血便、血便，或见片状或管状假膜，排除其他有明确原因的腹 泻：（1 ）各种原发性感染性腹泻如细菌性痢疾、（2）肠道器质性疾病如炎 症性肠病、（3 ）肠道功能性和过敏性疾病、（4 ）胃肠道手术1年内等,可 临床诊断为AADO证实有肠道菌群失调是临床诊断的有力证据。病原诊断：如果微生物学检查检出优势生长的致病菌，可直接诊断为相应 病原性肠炎，如白假丝酵母菌肠炎等。治疗措施AAD的治疗原则是停用现有抗生素，对症支持，按是否培养出艰难梭状芽 胞杆菌应用甲硝嘤或万古霉素。1 .抗生素疗法对于轻度AAD ,最慎重的方法是停用或者改用低危抗生素，并且纠正水 和电解质紊乱。在病因学明确的情况下，治疗较严重的AAD和艰难梭菌 相关性腹泻（CDAD ）应该有针对性地使用抗生素。甲硝嘤适用于轻、中度患者，每次口服500mg , tid , 10do如对甲硝理 过敏、耐药、患者为孕妇或致病菌为金黄色葡萄球菌，可口服万古霉素125 mg ,qid ,10 d。对于重度感染并伴有并发症患者，口服万古霉素500 mg , qid ,静脉注射甲硝嘤500 mg , tid ,万古霉素溶液（万古霉素500 mg 加0.9%氯化钠溶液500 mL）灌肠,qid。对于复发型感染患者,可重复 甲硝嘤或万古霉素脉冲方案。2 .益生菌 肠道菌群失调是所有类型AAD的主要发病机制，恢复正常的肠道菌群是 治疗该病的方法。理论上，应用益生菌可以实现恢复肠道菌群的目的，但 至今为止，关于使用益生菌治疗AAD的临床数据尚有限。常用的益生菌 有布拉氏酵母菌、鼠李糖乳杆菌、双歧杆菌等。但在特定的菌株、制剂和 使用剂量暂无具体推荐方案。3 .粪菌移植(fecal microbiota transplantation , FMT )FMT是指将健康捐献者粪便中的功能菌群通过灌肠、鼻饲或者内镜植入 等方法将其定植到患者胃肠道，以重建患者肠道菌群稳态。4 .对症支持治疗纠正水和电解质及酸碱平衡失调。低蛋白血症者可输注白蛋白或血浆等。 静脉用丙种球蛋白主要针对艰难梭菌毒素，可用于严重和复发性CDAD病 例。可使用肠黏膜保护剂和补充锌剂。不推荐使用控制疼痛的阿片类药物 及肠动力抑制剂。5 .其他其他治疗方式包括外科手术、单克隆抗体疗法、中药、针灸等。预防AAD重在预防。严格掌握使用抗菌药物指征是预防AAD的根本措施，宜 根据病情尽量选用对肠道菌群影响较小或窄谱或AAD发生风险低的药物。 益生菌在预防AAD方面发挥重要作用，但在免疫抑制、危重症、结构性 心脏病及中央静脉导管置管等高危人群应谨慎使用。参考文献：1方峰.抗生素相关性腹泻的预防和诊疗J.中华儿科杂志，2022, 60(7): 735-737.2 .郑跃杰，武庆斌，方峰，等.儿童抗生素相关性腹泻诊断、治疗和预防专 家共识J.中华实用儿科临床杂志,2021, 36(6): 424-430.3 .吴媛，卢金星，闫中强，等.艰难梭菌感染诊断团体标准解读J.中华 流行病学杂志,2021, 42(1): 64-67.4 .宋媛媛，贡雪范，肖蒙，等.抗生素相关性腹泻研究进展J.医药导报, 2019, 38(11):5.5 .朱月永,庄则豪,董菁消化内科医师查房手册(第2版)M.北京：化 学工业出版社，2017.6 .Kelly CR, Fischer M, Allegretti JR, et al. ACG Clinical Guidelines: Prevention, Diagnosis, and Treatment of Clostridioides difficile InfectionsJ. Am J Gastroenterol. 2021 Jun 1;116(6):1124-1147.
