内科危重患者护理学常规.docx

内科危重患者护理常规咯血患者的护理按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1 .评估患者有无易引起咯血的基础疾病，如支气管、肺部疾病、心血管 疾病、血液病史等，询问以往有无咯血史、有无不良嗜好，注意咯血的诱因。2 .仔细观察咯血量、颜色、持续时间及频率。3 .评估咯血有无伴随症状，如心慌、头晕、气短、发热、胸痛、呛咳、皮 肤黏膜出血、黄疸、贫血等。4 .评估生命体征、意识状态、肺部体征及全身营养状况。5 .观察再咯血征象及窒息的先兆，如胸闷、气促、呼吸不畅、情绪紧张、 面色灰暗、喉部有痰鸣音等提示有再咯血的可能；如喷射性大咯血突然停止， 提示可能为窒息所致。【护理措施】.1.患者咯血未明确诊断之前，暂行呼吸道隔离。2患者咯血量少时，适当休息；大量咯血时，绝对卧床休息，宜去枕平卧， 头偏向一侧或取患侧卧位；躁动不安者，加床栏。3大咯血时禁食。咯血停止后，可给予温热的流质或半流质，避免进食 刺激性强和粗糙的食物。4及时发现再咯血和窒息的先兆，及时通知医师，作好抢救准备。5大咯血的护理护士守护床旁，细心安抚患者，消除焦虑、恐惧心理。 发现患者突然大咯血，如现场无任何抢救设备，应立即将患者上半身移向床 边，取俯卧朝下倾斜体位，轻拍背部，或抬起患者下半身呈倒立位，使躯体与 床面呈45° ,托起头部向背侧稍屈曲，撬开牙关，清除口腔内血块，轻拍背部， 以清除咽部积血。床旁备有抢救设备时，将患者平卧，撬开牙关，迅速行口 腔、咽部负压吸引，吸出血液和血凝块。若吸引无效，立即准备和配合行气 管插管或气管切开。3 .根据医嘱治疗和观察药物疗效。静脉滴注20%甘露醇时，应防止药物 外渗，保证脱水效果，做到每次在30分钟内快速滴完，并观察尿量，如4小时 内尿量V200ml应慎用或停用。4 .严密观察病情变化，预防再出血、消化道出血、脑疝等并发症。及时测 量体温、血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化，监测尿量和水、电解质变化。 如出现头痛、呕吐、视神经盘水肿、血压升高、神志障碍加深、脉搏变慢、呼 吸不规则等，应警惕脑疝形成。若患者出现呃逆、腹部饱胀、胃液呈咖啡色或 解黑色大便，提示消化道出血，应立即通知医师及时给予止血药物。5 .保持呼吸道通畅，神志不清者头偏向一侧，勤吸痰，防异物及痰液堵塞。 定时翻身拍背，预防吸入性肺炎和肺不张。6 .对于拟手术治疗者，协助做好手术准备。7 .保持瘫痪肢体功能位置和预防压疮护理，尽早进行肢体功能和语言康复 训练。8 .给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。【健康指导】1 .坚持低盐、低脂饮食，多食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，戒烟酒，忌 暴饮暴食，避免过度劳累、情绪激动、突然用力过度等不良刺激，预防再出血。2 .遵医嘱服药，控制血压、血脂等。高血压者不应自行增减或停用降压药。3 .指导肢体功能瘫痪者尽早进行肢体功能康复训练。6咯血停止且病情稳定后，向患者讲解如何避免咯血的诱因，预防再咯血。弥散性血管内凝血护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1.评估是否存在易引起弥散性血管内凝血(DIC)的基础疾病。2评估出血倾向，如患者出现自发性、多发性出血，部位遍及全身，皮肤、 黏膜、伤口及穿刺部位；或出现内脏出血、颅内出血等。3评估休克或微循环衰竭的表现，如血压下降、四肢厥冷、少尿、呼吸困 难、发绅及神志改变等。4评估微血管栓塞表现，如浅层栓塞，表现为皮肤发给，进而坏死、脱落； 深部器官栓塞，可出现急性肾衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压综合征等。5评估微血管病性溶血表现，如呈进行性贫血。【护理措施】.1.患者绝对卧床休息，使用床栏，防止坠床。2给予高蛋白、丰富维生素、易消化的流质、半流质饮食。消化道出血时， 应禁食；昏迷患者给予鼻饲。3做好口腔、皮肤护理。4有广泛性出血倾向时，延长穿刺部位压迫的时问；鼻出血时，可用0.1% 盐酸肾上腺素棉球或碘仿纱布填塞鼻腔；高热时，禁用酒精物理降温。5应用抗凝剂期间，密切观察出血症状，及时采集血标本。同时备好鱼 精蛋白，以便对抗肝素使用过量。6备齐抢救药物和器械，随时准备抢救患者。急性左心衰护理常规按内科及心血管疾病一般护理常规。【护理评估】1.评估患者的神志、血压，了解脑灌注、脑组织氧合情况。2观察患者的呼吸改变，有无端坐呼吸和咳粉红色泡沫痰，预防肺水肿发 生。3评估患者有无发给，是否缺氧，评价微循环灌注及水电解质平衡情况。【护理措施】 .协助患者取半坐卧位或端坐位，限制体力活动，绝对卧床休息。1 .高流量面罩吸氧，流量为56L/min、浓度为40%60%,用50%酒 精作湿化吸氧。必要时，间歇或连续面罩下加压给氧或正压呼吸。2 .立即建立静脉输液通路，遵医嘱予以药物对症治疗。3 .持续进行心电监护，了解患者心率和心律变化，及时发现潜在的致命性 心律失常。4 .加强口腔和皮肤护理，维持皮肤黏膜的完整性。5 .准确记录24小时出入水量，根据水电解质平衡情况遵医嘱调整输液种 类及总量。6 .做好患者安全护理，防止坠床。7 .供给低脂、低盐、低热量、富含维生素及易消化的饮食。【健康指导】.保持乐观、开朗，避免心理压力。1 .鼓励患者锻炼身体，增强抵抗力。2 .注意防寒保暖，防止过度疲劳。3 .早期预防和控制基础疾病。过敏性休克护理常规按内科疾病及急诊抢救患者护理常规。【护理评估】1.仔细评估患者的生命体征、神志、尿量。2评估患者精神状况，皮肤的色泽、温度和湿度，了解微循环灌注的情况。3观察有无支气管痉挛、脑水肿、肺水肿等。【护理措施】. 一旦确认患者发生过敏性休克，立即停用或消除引起过敏反应的物质。1 .就地抢救，将患者平卧。2 .立即皮下或肌内注射0.1%肾上腺素0.5Img,小儿酌减。症状不缓解, 遵医嘱隔2030分钟再皮下或静脉注射0. 5mgo.建立静脉输液通道。保暖，防止寒冷加重循环衰竭。3 .吸氧，改善缺氧状况。呼吸抑制时，遵医嘱注射尼可刹米、洛贝林；如 呼吸停止，行人工呼吸；喉头水肿或明显呼吸困难者可行气管切开。4 .遵医嘱予以地塞米松510mg静脉注射或氢化可的松100200mg加入 500ml葡萄糖溶液中静脉滴注；抗组胺类药物如异丙嗪、苯海拉明；血管活性 药物，如多巴胺、间羟胺等。5 .心脏骤停者，应立即给予心肺复苏术。6 .评估患者生命体征、尿量，并记录。【健康指导】.避免接触过敏源。1 .给予心理疏导，减轻紧张压力。急性中毒抢救护理常规按内科疾病和急诊抢救患者护理常规。【护理评估】.及时了解中毒物的种类、名称，剂量、途径和接触时间。1 .评估患者生命体征的变化，注意皮肤黏膜颜色、温度、湿度及有无腐 蚀征象。2 .观察呼吸的频率、深浅，评估呼出的气体是否有特殊异味。3 .观察患者意识神态及神经反射，评估有无神经系统改变。4 .观察患者洗胃、用药后的生命体征变化，监测尿量，了解肾功能。【护理措施】.立即终止接触毒物。1 .迅速清除体内尚未被吸收的毒物。毒物由呼吸道吸入者，立即脱离中毒现场，移至通风良好的环境中，给予氧气吸入、休息、保暖。(2)毒物经皮肤和黏膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水彻底清洗体表皮 肤、头发及指缝。(3)毒物由消化道吸收者。立即进行催吐、洗胃、导泻。但对服强酸、强碱 等腐蚀性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保护胃黏膜。2 .保持呼吸道通畅，维持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒时，给予高流 量氧气吸入或高压氧治疗，加速一氧化碳的排除。3 .建立静脉通道，予以对症补液以促进已吸收毒物的排除。4 .鼓励患者大量饮水，同时遵医嘱应用利尿剂，加速毒物排除。5 .做好心电监护及抢救配合，如神志不清或惊厥者，设专人护理。6 .观察生命体征及神志、意识、瞳孔、循环等变化，准确观察出入水量， 并作好记录。如出现昏迷，肺、脑水肿及呼吸、循环、肾衰竭时，积极配合医 师抢救。7 .及时留取大小便、呕吐物、分泌物送检，正确采集血标本进行毒物分 析检测。8 .重度中毒需作透析治疗时.应做好透析前准备工作。【健康指导】.做好患者思想工作，解除顾虑。1 .告知患者恢复期注意事项。2 .向患者宣教预防中毒及自救防护知识。急性心肌梗死护理常规按内科及循环系统疾病一般护理常规。【护理评估】3 评估诱发患者心绞痛的因素，了解疼痛的部位、性质、程度及持续时间， 疼痛发作时有无大汗或恶心、呕吐等伴随症状，观察抗心绞痛药物的疗效及不 良反应。4 监测心电图变化，注意有无形态、节律等变化，了解心肌缺血程度、有 无心律失常。5 严密监测患者的血压、脉搏、呼吸、体温、面色、心律、心率、尿量等 变化，注意潜在并发症的发生，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心搏骤 停等。6 评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、焦虑情绪。【护理措施】.嘱患者绝对卧床休息37天，严格限制探视，落实患者的生活护理。1 .患者胸痛发作时禁食，2天内进食流质饮食，之后改为软食。少量多餐， 宜给予低热量、低脂肪、低盐、产气少、适量纤维素的清淡饮食。2 .持续心电监测37天或至生命体征平稳。严密监测生命体征每1小时1次并记录注意潜在并发症的发生。3 .遵医嘱予氧气吸入。最初23天内，间断或持续氧气吸入，鼻导管吸 氧流量为46L/min,面罩吸氧流量为68L / min。4 .控制疼痛，遵医嘱给予镇痛药，必要时肌内注射哌替唳50100ml。5 .预防便秘，保持大便通畅。避免用力大便，必要时使用缓泻剂或开塞露 塞肛。6 .溶栓治疗时应监测出凝血时间，观察药物的不良反应。7 .行心血管介入治疗者按介入治疗术护理常规护理。8 .给予心理支持，缓解紧张和焦虑情绪。【健康指导】1 .指导患者调整和纠正不良生活方式。如避免高脂肪、高胆固醇、高盐 饮食；避免重体力劳动和剧烈活动；避免便秘；控制情绪过度激动和精神高度 紧张；戒烟酒，不饮浓茶和咖啡；避免寒冷刺激；避免长时间洗澡或淋浴等。2 .坚持服药，定期复查。3 .指导患者自我识别心肌梗死的先兆症状，如心绞痛发作频繁或程度加重、 含服硝酸甘油无效时应立即护送就医。4嘱咐无并发症的患者，心肌梗死68周后无胸痛等不适，可恢复性生活，并注意适度。上消化道出血护理常规按内科及消化系统疾病一般护理常规。【护理评估】1询问患者有无引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指肠疾病、 门静脉高压症、肝胆疾病及血管性疾病等。2评估患者呕血与黑粪的量、颜色和性状，判断出血的量、部位及时间。3评估患者体温、脉搏和血压，观察患者面色，评估有无失血性周围循 环衰竭。4 了解患者的饮食习惯、工作性质，评估患者对疾病的心理反应。【护理措施】1患者绝对卧床休息，宜取侧卧位或仰卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅， 避免呕血误入呼吸道引起窒息，必要时吸氧。2活动性出血期间禁食。3给予心电监护，严密监测患者心率、血压、呼吸、尿量、面色及神志变 化。评估呕血或黑粪的量及性状，准确判断活动性出血情况。4积极做好有关抢救准备，如建立有效的静脉输液通道，立即配血、药 物止血、气囊压迫止血、内镜治疗、介入治疗、手术治疗等。5遵医嘱给予补充血容量、止血、抑制胃酸分泌等药物，观察药物疗效 和不良反应。6给予口腔护理，保持口腔清洁。协助患者便后用温水轻擦肛门周围， 做好皮肤护理。7安抚患者及家属，给予心理支持，减轻恐惧，稳定情绪。【健康指导】 .向患者讲解引发本病的相关因素，预防复发。1 .指导患者合理饮食、活动和休息，避免诱因。2 .指导患者和家属观察呕血和黑粪的量、性状、次数，掌握有无继续出血的征象。一旦出现反复呕血并呈鲜红，或出现黑便次数增多、粪质稀薄或呈暗 红，应考虑再出血，立即就医。肝性脑病护理常规按内科及消化系统疾病一般护理常规。【护理评估】1 . 了解患者有无引起肝性脑病的病因，如肝硬化、肝癌、消化道出血、门 静脉手术、继发感染、大量放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药物、麻醉药、便 秘、电解质紊乱和酸碱平衡失调、低血钾、低血钠以及碱中毒、便秘、饮酒等。2 .评估患者有无性格的改变、行为异常、睡眠障碍及记忆力、计算力、定 向力明显减退，有无语言错乱、言语迟缓、表情淡漠或欣快激动、扑翼样震颤 以及有无神经症状，如意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷等肝性脑病的表现。【护理措施】1 .患者应绝对卧床休息。对于有性格行为异常患者，使用床栏，有必要 时使用约束带，预防坠床和伤人。2 .患者出现轻度性格或行为异常开始数日内禁食蛋白质。给予含丰富维生 素、低脂肪且易消化的饮食，以碳水化合物为主。昏迷者可经鼻饲进食，但当 胃不能排空时应停止鼻饲。3 .保持大便通畅，减少肠内毒物的生成和吸收。可用生理盐水或弱酸性溶 液（如稀醋酸液）灌肠或口服33%硫酸镁3060ml导泻，清除肠内积食、积血 或其他含氮物质；对急性门体分流性肝性脑病昏迷患者用66. 7%乳果糖500nli灌 肠，减少氨的产生，降低血氨。4 .密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔等变化，注意有无低血 钾、低血钠、碱中毒、抽搐等，发现变化及时通知医师及处理。5 .记录24小时出入量，防止水、电解质和酸碱平衡失调。控制每日入液量 不超过2500ml。肝硬化腹水者入液量一般为尿量加1000ml,以免加重昏迷。6 .遵医嘱给予促进有毒物质代谢清除的药物，及时评估药物的疗效和副作 用。口服新霉素患者，应注意听力和肾损害，故使用不宜超过1个月。患者狂躁不安或抽搐时，禁用吗啡及其衍生物、水合氯醛、哌替咤及巴比妥类药物， 以免加重病情。7 .安抚患者，提供满足患者所需要的基础护理和生活护理。8 .昏迷或瘫痪患者，按昏迷、瘫痪护理常规护理。【健康指导】1向患者及其家属讲解诱发肝性脑病的相关因素，减少或防止肝性脑病的 发生。应避免的常见诱因包括消化道出血、高蛋白饮食、继发感染、便秘、饮 酒、大量放腹水、使用利尿剂、中枢神经系统抑制药物等。9 帮助患者保持良好的心态，制定合理的饮食计划，保持大便通畅，避 免进食粗糙、坚硬食物，戒酒。10 导患者及其家属发现任何性格行为异常、睡眠障碍、发热等，及时就 诊。脑出血护理常规按神经系统疾病一般护理常规。【护理评估】1 .评估既往病史，是否有高血压、动脉粥样硬化、脑动静脉病变等疾病。 了解起病前有无情绪激动、过度兴奋、劳累、用力排便等。2 .评估有无头痛、呕吐、应激性溃疡、肢体瘫痪、失语及吞咽困难等症状 和体征。评估呕吐的性状，有无喷射性呕吐，了解头痛的程度。3 . 了解实验室等检查结果，如血糖、血脂、CT、MR1等。4 评估患者对疾病的认识和心理状态。【护理措施】1 .急性期绝对卧床休息23周，避免一切可能使患者血压和颅内压增高 的因素，包括移动头部、用力大便、情绪激动等。有精神症状如躁动时，加床 栏。2 .给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。发生应激性溃 疡者应禁食。有意识障碍及吞咽障碍者予以鼻饲流质。