四川省工伤待遇申请表.docx

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四川省工伤待遇申请表.docx

附件22四川省工伤待遇申请表（表5-5）姓名性别社会保障号码单位名称联系人联系工伤部位工伤时间工伤认定书编号认定申请时间认定时间工伤鉴定结论编号鉴定时间伤残等级护理等级申请待遇工程（勾选）医疗费口发票张数总金额元统筹地区外就医住宿费口一次性伤残补助金口鉴定费口一次性工亡补助金口丧葬补助金口一次性医疗补助金口辅助器具费口伤残津贴口生活护理费口是否交通事故或第三方责任事故是口否口伤残津贴及生活护理费待遇发放方式（选择个人发放请填写详细账户信息单位口个人口户名账号开户行结果发送方式（勾选）手机号：（必填）短信发送口网上自助查询口邮寄送达口（请填写邮寄地址）所在单位意见（章）年月曰经办机构受理意见经办人：年月曰

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