物质相关与成瘾障碍诊疗规范2023版.docx

物质相关与成瘾障碍诊疗规范2023版第一节概述精神活性物质(psychoactive substance )简称物质(substance),系人体摄入后会产生明显的精神效应，而 且长期使用 会对健康造成不利影响的物质。国际疾病分类(第11版)(ICD-11)中列出的有代表性的精神 活性物质包括：酒精、大麻、合成大麻素、阿片、催眠镇静药物、可卡因、兴奋剂、合成卡西酮、咖啡因、 致幻剂、尼古丁、挥发性吸入剂、M DMA(3, 4-亚甲基 二氧甲基苯丙胺)、分离性药物(如氯胺酮、苯环利 定)、其他精神活性物质及非精神活性物质。从ICD-11所列的物质可以看至U，除了经典的精神活性物质外， 一些新型毒品也逐渐引起的重视，并且多种精神活性物质的使用和非精神活性物质的使用也赫然在列。既往将精神活性物质的使用过程中或使用后产生的精神 障碍称为精神活性物质所致的精神障碍，2013 年美国出版的精神障碍诊断与统计手册(第五版)(DSM-5)则统称为“物质相关与成瘾障碍”。该障碍 可以大致分为两组，即物质使用 障碍和物质所致的障碍。然而，ICD-U在物质使用或成瘾行为 所致障碍中 划分为：物质使用所致障碍和成瘾行为所致障碍。在物质使用所致障碍中，ICD-11仍沿袭了早先的观念， 并没有 像DSM-5 一样分为两类，但认为不同的物质导致的问题并不一致，并且临床表现也大相径庭，因 此并未将之前常用的各种术语在其诊断标准单独列出作统一的定义，而是根据病因诊断，即具体到每一种 物质所致障碍。这种做法虽然非常细致精确，但导致诊断条目过于庞大繁杂。为便于学习，在此沿袭传统 定义作为参考，需要提醒的是不同物质的临床表现并不完全相同。1 .物质使用障碍(substance use disorder)反复、不适当地 使用精神活性物质，并造成明显的功能受损和精 神痛苦。具体 包括从有害使用(harmful use )到成瘾(addiction )不同程度的使用障碍。这些物质中，有些可 作为药物使用，又称药物滥用(drugabuse)。滥用可以是本人擅自使用的结果，也可能是医师处方不当所致。 精神活性物质使用一段时期后，一旦停止使用，会引起心理和生理上的不适，从而无法停用，称为物质依 赖(substancedependence)。此时，使用者对依赖物质的强烈渴求 和所驱使的行为，以及对依赖物质的耐受阈 增高称为依赖综 合征。2.物质所致的障碍包括物质中毒、戒断综合征及物质/药物所致的精神障碍。(1)物质中毒(intoxication)：是指最近使用(或暴露接触)某种物质后出现可逆的、与该物质相关的特殊 症状群；由于物质作用于中枢神经系统，因此在物质使用过程中或使用后较短 时间内出现明显的适应不良 行为或心理改变(如好斗、认知功能受损、判断力下降、社会或职业功能受损等)0 戒断综合征(withdrawal syndrome)：是指由停用或减 量某种曾经大量、长期使用的物质而产生的特 殊症状群，导致明显的痛苦与烦恼或社交、职业或其他功能的缺损。 物质/药物所致的精神障碍：包括精神病性障碍、双相 及相关障碍、抑郁障碍、焦虑障碍、强迫及 相关障碍、睡眠障碍、性功能障碍、请妄和神经认知障碍等。ICD-11在该诊断大类中另一重大改变是新增了成瘾行为所致障碍，其中特别列出了赌博和游戏。本章 将重点介绍常见的酒精相关障碍、药物滥用障碍、烟草依赖和游戏成瘾。第二节酒精相关障碍酒精相关障碍的发病率近年来有增高趋势。酒精为亲神 经物质，对中枢神经有毒性作用。长期大量饮 酒可导致脑组织 变性，肝脏、心脏、内分泌腺损害，营养不良，酶和维生素缺 乏等。各种酒类均可致依赖，但酒精浓度高的烈酒，较易成瘾。酒类与镇静催眠药可有交叉耐受性，有些酒 精依赖者可伴有催眠镇静药依赖。【临床表现】(-)酒精使用障碍主要表现为酒精依赖及戒断综合征。酒精依赖(alcoholic dependence )指慢性酒精中毒者一旦停 饮，产生的一系列戒断症状。酒精依赖综合征有以下特征：不可克制的饮酒冲动；有每日定时饮酒的模式；对饮酒的需要超 过其他一切需求；对酒精耐受性的增高；反复出现戒断症状；只有继续 饮酒才可能消除戒断症状。常见的戒断症状为四肢与躯干的急性震颤，不能静坐，易 激动和惊跳，恶心、呕吐和出汗。可有短暂 错觉幻觉，视物变形，发音不清或狂叫，可出现癫痫发作，震颤性请妄。若给予饮酒，上述症状可迅速消 失。慢性酒精中毒者常有人格改变，常伴有慢性胃炎、肝硬化、周围神经炎及心肌损害等躯体疾患。(一)酒精所致的障碍主要表现为各种中毒症状。酒精中毒(alcoholism)指饮酒所致的精神和躯体障碍。1 .急性酒精中毒(1) 单纯醉酒：是由一次大量饮酒引起的急性中毒，临床 症状的严重程度及持续时间与患者血液 酒精含量和酒精代谢速度，以及患者对酒精的耐受性有关。常表现为自制能力下降，兴奋话多，活动增多； 随后可出现言语凌乱，步态不稳，困倦 嗜睡等；也可有轻度的意识障碍。数小时后或睡眠后基本恢复正常。(2) 病理性醉酒：被认为是具有特异性素质的个体对酒精 的过敏反应。发生率低。常发生在既往 很少饮酒的人，一次少量饮酒后出现意识模糊和请妄，攻击、伤人行为。通常持续数十分钟至数小时，深 睡醒转后恢复，可有回忆障碍。2 .慢性酒精中毒有以下几种常见类型：(1)震颤性请妄(delirium tremens)：为慢性酒精中毒者突然停酒后或减少酒量时出现的急性精神障 碍。患者表现为意识模糊，兴奋、惊恐与幻视，伴有发热、多汗、血压升高、心动过速、舌唇和四肢粗大 震颤及瞳孔散大。严重时可有抽搐发作。症状于夜间加剧，一般以熟睡告终，醒后可完全恢复，对请妄经过 不能回忆。(2) Korsakov综合征：为慢性酒精中毒的后遗症，临床特 征为近事遗忘、定向障碍和虚构。可能 与营养不足和维生素缺乏有关，但很少能完全恢复。(3) 酒精中毒性偏执状态或幻觉症：慢性酒精中毒患者可表现为嫉妒妄想、被害妄想或持续的幻觉。【诊断】可选用酒精使用障碍筛查评估问卷(AUDIT)进行评估，总 分为19分或以上提示酒精依赖。主要根据 临床表现，依照相关诊断标准作出诊断。实验室检查结果也有助于诊断和鉴别诊断。【治疗】需要根据每个患者主要的医学、心理和社会需求，制定具 体的治疗方案。表24-14-2-1简要地列举了酒 精中毒（也适合于药物依赖）治疗的4个阶段，以及各阶段存在的主要问题和 解决方案。表24-14-2-1酒精中毒和药物依赖的治疗方案M主要问题治疗措施第1阶段（急性危机） 医学：胃肠道出血（如酒）；心绞医学干预，包括住院治疗痛（可卡因）；昏迷（阿片）心理：幻觉症（酒、LSD、兴奋剂）；精神科干预，包括住院治疗妄想症（PCP、大麻、兴奋剂、酒）；th *.671 令六女II :而 T社会：家庭暴力（酒、兴奋剂、PCP）精神科干预，包括住院治疗；家庭第2阶段（戒除物质滥医学：震颤性请妄（酒）；癫痫发第2阶段（戒除物质滥医学：震颤性请妄（酒）；癫痫发治疗：有关 家庭暴力方面的咨询各种戒毒治疗；医疗干预用）用）第3阶段（物质滥用的作（苯二氮罩 类）；胃肠道不适（阿片）心理：否认；担心健康；紧张性生社会：生活问题；经济困难医学：慢性病：营养不良咨询；短程心理治疗：戒断自助组咨询；社会服务机构的介入医疗干预；补充维生素、合理饮食后果）后果）第4阶段（关注素质）心理：否认；抑郁；负疚感；紧张 酒或毒品的渴求社会：家庭问题，住房，就业，法 无聊医学：遗传因素和锻炼；戒酒 硫治疗（酒）；美沙酮（阿 咨询；短程心理治疗；抗抑郁药； 技术咨询；社会服务系统的介入；家庭 治疗；自助组织；过渡住所（halfway 咨询注：LSD.麦角酸二乙基.苯环利定。轻症患者应立即戒酒。如酒精依赖伴精神症状者，或既往曾发生癫痫、请妄、幻觉等戒断反应，需精 神专科诊治，出现兴奋、抽搐等症状者临时可予苯二氮罩类口服或肌内注射。行为疗法戒酒：在患者饮酒的时、应用阿扑吗啡或依米丁，以产生恶心、呕吐；也可服用戒酒硫 （antabuse）,使酒的氧化停 滞在乙醛阶段，引起恶心、呕吐、大汗、心悸和难受的“濒死感”，从而建 立厌酒的条件反射，达到戒酒的目的。美国FDA批准 用于酒精依赖维持治疗的还有纳曲酮和阿坎酸钙 （acampro-sate） o戒酒时应对其慢性中毒症状作对症处理。酒精中毒患 者可发生多种并发症，应给予积极、 有效的治疗。要达到长期戒酒目的，需了解患者形成酒精依赖的心理社 会因素，因人而异地采取措施，使患者树立 戒酒的信心和决心。在国外酒精依赖匿名者协会（AA）的互助小组形式，也是治疗 必不可少的部分。第三节药物依赖容易产生依赖的药物主要包括镇静催眠药、镇痛药、麻醉 药、兴奋药及拟精神病性药物等。各种药物 依赖具有以下共同特征：精神依赖性，表现为患者不顾药物的作用和后果，在精神 上渴求药物，需要持续 用药。躯体依赖性，表现为停止服药时产生躯体症状（即戒断症状），其表现恰与药物的药理作用相 反; 为此而渴求用药，以避免戒断症状的发生。药物的耐受性，指的是在应用过程中的效应逐渐下降，若要取 得满意而足够的药理效应，必须增加剂量，可高达常用量的数倍或数十倍。【病因】造成药物依赖的原因，主要有社会因素、个体因素和医源 性因素。药物依赖的患者常有个性缺陷，一 旦形成依赖，便不能自拔。医师处方不当，药品管理欠妥，也易促成药物依赖的发生。此外，药物依赖的 产生与药物本身的药理特性有密切的关系。多数产生依赖性的药物具有中枢神经兴奋或抑制的药 理作用, 有些可以产生情绪欣快的效应，具有解除紧张、焦虑的作用，有些还能够一定程度地改变人的意识、感知 和思维，产生 某些奇特的或飘飘欲仙的体验。这些药物主要是通过激活大 脑的犒赏系统来强化依赖行为, 产生记忆，以至于正常的活动都被忽略。【临床表现】目前我国常见的药物依赖以镇静催眠药较多，也可见镇痛药物依赖，尤其是非药物的新型毒品的依赖 有显著增多的趋势。（-）镇静催眠药依赖我国早期使用的这类药物包括巴比妥类和非巴比妥类催眠药，其中以甲座酮、 格鲁米特、司可巴比妥等最易产生依赖性，现已基本上被淘汰，很少处方。目前广泛应用的各种苯二氮罩 类药物，仍有潜在的药物依赖危险，即半衰期越短，依赖风险越高，应引起临床医师的警惕。交叉耐受性 较常见，有不少患者可同时存在多种药物的依赖。镇静催眠药依赖的戒断症状大致相似。精神症状包括焦虑、抑郁、失眠、注意涣散、乏力、倦怠等， 重者可产生幻觉妄想 或请妄状态。躯体方面可出现食欲缺乏、胃部不适、恶心、呕 吐、腹痛、腹泻、肌肉 疼痛、发热、震颤、癫痫发作。这类症状一般在停药后13天内发生，714天后逐渐消退。严重者可发生 心律失常、虚脱及类似脑病的神经系统症状和体征。（一）镇痛药物依赖 本类药物包括吗啡、鸦片、海洛因、哌替呢、可待因、美沙酮（methadone）、喷 他佐辛（pentazocine）等。本组药物的精神及躯体依赖性和耐受性均极易产生，常用 剂量连续使用2周即 可成瘾，其中以海洛因的依赖作用最强。近年来，大量新型毒品的非法使用，已成为我国禁毒和戒毒的重 点和难点。这些物质主要包括苯丙胺类兴奋剂如冰毒、麻 古；致幻剂如麦角酸二乙基酰胺（LSD）、氯胺酮 （K粉）；MDMA （俗称摇头丸）等。戒断症状一般在停药416小时出现，第23天达到高峰，可持续1周左右，少数可迁延数月。主要表 现为失眠或嗜 睡、食欲缺乏、焦虑、抑郁、打呵欠、流泪、流涕、出汗、战栗、恶 心、呕吐、腹痛、腹泻、 肌肉抽动和皮肤感觉异常。严重者可产 生意识障碍、兴奋躁动、癫痫发作、循环或心力衰竭等。【诊断】主要根据物质使用情况、临床表现，依照相关诊断标准作出诊断。药物（毒品）血浓度监测有助于明 确诊断和鉴别诊断。【治疗与预防】治疗包括三个方面：戒断药物、处理戒断症状和治疗可能 存在的慢性中毒和躯体并发症。戒断可采取 剂量递减法，或者换用其他镇静催眠药替代治疗。镇痛药物依赖常采用美沙酮替代疗法，但美沙酮本身可 致依赖性。我国从2004年起开展 社区美沙酮维持治疗试点并逐步推广。为了预防药物依赖的形成，医师处方时应注意药物依赖的 可能性。本组药物均不宜长期服用，必要时 可间歇轮替用药。在临床上更不应该将镇静药物当作安慰剂使用。药物戒断后，仍应对患者进行教育，防 止再次依赖。类似于治疗与预防酒精依赖的AA的互助小组形式，也有助于预防药物依赖。第四节尼古丁依赖我国是烟草大国，男性的吸烟率较高，据估计目前全国至少有3亿多吸烟者，直接或间接受烟草危害 的可达7亿人。烟草中主要引起成瘾的成分为尼古丁。尼古丁使用引起的精神障碍的特征是尼古丁使用的 模式和使用尼古丁所致的后果。除了尼古丁中毒外，尼古丁还具有诱导依赖的特性。尼古丁对人体大部分 器官和系统都有广泛的危害，可分为一次性有害使用尼古丁和有害使用尼古丁模式。另外，尼古丁可导致 睡眠障碍。尼古丁导致的其他躯体健康问题参考其他章节，本节主要介绍各种戒烟的方法。1 .心理治疗引起吸烟的原因很多，针对某一个环节可以使用厌恶疗法、放松训练、刺激控制等各种行为 治疗的方法，还可以通过认知改变，直接与吸烟者讨论吸烟的害处，指导戒 烟者如何在不吸烟的情况下应 对不良的环境刺激，通过综合心 理治疗，可以有效地提高戒烟率和降低复吸率。2 .药物治疗烟雾中的尼古丁是烟瘾形成的重要原因。因此，尼古丁替代疗法可以有效地控制烟瘾:，比如 含有尼古丁的口香糖和特制的含有尼古丁的贴皮剂。戒烟并不困难，但维持不吸烟的状态非常困难，研究发现 远期戒烟率仅有30%左右。戒烟成功与否， 与戒烟者的动机，所遭遇的精神刺激、情绪状态、性格特征及认识差异有关。预防再吸烟，还需要家庭成 员的支持、媒体的宣传、社会的监督；另外，现在新兴的戒烟门诊也是很好的选择。第五节成瘾行为所致障碍ICD-11将既往列在冲动控制障碍中的赌博行为现在列在了成瘾行为所致障碍中，并且 新增了游戏障碍。成瘾行为症状明显，导致严重的痛苦，并且使得社会功能受损，具体包 括赌博 障碍和游戏障碍，其中又可细分为在线和离线行为。在此简单介绍一下游戏障碍。游戏障碍的特征是持续或反复的游戏行为模式，在线或离线游戏均可，具体表现为： 控制受损，可表现为开始、持续时间、程度等各方面的控制受损；对游戏的关注度不断提 高，以致游戏优先于其他生活兴趣和日常活动；尽管游戏导致了不良后果，仍继续或升级 游戏。这种行为模式的严重程度足以损害社 会功能；游戏行为的模式可以是连续的，也可 是偶发的和反复的。游戏行为和其他特征通常在至少持续12个月。如果症状非常严重， 诊断所需的时间可缩短。游戏障碍的治疗目前缺乏研究，主要以心理治疗为主，对 游戏障碍青少年的心理干预 方法多采用家庭治疗，其焦点为了改变家庭内部存在的不良互动关系，从而帮助游戏障碍 者改变不良的游戏使用模式。认知行为疗法及短程心理干预也有报 道。对于合并情绪障碍 的患者，可予以药物治疗改善情绪问题；另外，一些物理治疗如经皮穴位电刺激(HANS)、 脑电生物 反馈治疗等方法的作用也可考虑。推荐阅读江开达.精神药理学M. 2版.北京：人民卫生出版社，2011： 201-203.1, LIU J F, LI J X. Drug addiction： a curable mental disorder? J . Acta Pharmacol.Sin Actions , 2018, 39( 12) ： 1823-1829.ZOU Z, WANG II, D' OLE I RE UQU ILLAS F, et al. Definition of substance and non-substance addiction： J. Adv Exp Med Biol, 2017, 1010： 21-41.