医院病历质量评价与管理制度及书写制度.docx

病历管理制度1、患者住院期间的病历及急（出）诊、留观病历由所在科室负责集中统一管 理，因复印需要带出科室时，科室应指定专人负责携带和保管，门诊电子病历由 患者或医院保存。急（出）诊、留观病历由急诊科暂行保管，严禁任何人涂改、 伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2、住院病历实行全院统一编号，并由病历书写者按规定标注页码。3、患者住院期间及出院时病历应按规定次序排列。4、疾病诊断名称、手术与操作名称应符合规范。5、各种检查报告单，在检查结果出具后24小时内按规定粘贴归入病历，不 得遗漏。6、患者出院时，由病区办公护士负责按出院病历排列次序整理。病案室在患 者出院后72小时内收回，死亡病例进行死亡讨论所借阅的病历，用后将死亡病 例讨论记录归入病案，于当日归还。7、住院患者出院（死亡）病历由病案室统一保存和管理。8、申请复印病历资料，信息科按相关规定进行复印。特殊情况应报医教部批 准，如：涉及纠纷、司法机关等复印病历等。9、除本科室医务人员、会诊医师、医疗质量管理人员外，其他任何机构和个 人不得擅自查阅患者病历，因科研、教学等需要查阅病历，需经医教部批准后方 可查阅，阅后立即归还，不得泄露患者隐私。10、发生医疗纠纷或争议时，由医教部、患方或代理人在场进行封存，封存 后的病历由医教部保存。病历质量评价与管理制度1、目的为进一步做好病历管理工作，提高病历书写质量，保证病历及时归档，防止（1 ）、新入院病员必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职 业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女 病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、专科情况、初步诊断、 诊疗计划等，由医师书写签字。（2 ）、入院记录书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成， 急诊应即刻填写。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢 救结束后6小时内补记，并加以说明。（3）、病历由试用医生书写的，经治医师应立即补充修改并签名，住院医师 书写的病历，应有上级医师审查修正签名并注明时间。（4）、新入院患者48小时内应有主治医师查房记录，病危病员24小时内有 上级医师查房记录，住院患者每7日内应有科主任或副主任医师查房记录。（5）、再次入院者应写再次入院病历。（6）、病员入院后，应当在8小时内完成首次病程记录，内容包括病例特点、 诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。（7）、病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分 析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时（如输血、腰穿、胸穿、骨 穿、换药等）要记明施行内容和时间。新入病员应每天记录一次，连续记录三天， 手术病员术后每天记录一次，连续记录三天，病情稳定的病员每三天记录一次, 病危患者应当根据病情变化随时记录，每天至少一次,记录时间应当具体到分钟, 病重患者，至少2天记录一次，病情稳定的慢性病患者至少3天记录一次，上级 医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。（8）、医患沟通记录：患者入院后24小时内须有医患沟通记录，病危患者根 据病情随时作好沟通记录，患者病情变化、特殊检查、特殊治疗前需作医患沟通 记录，遇有抱怨情绪的患者（家属）或有可能发生医疗争议的病例应及时作好医 患沟通记录。（9）、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会 诊应书写申请会诊记录和会诊意见，请其他医疗机构医师协助诊疗时，应详细记 录会诊意见。(10)、手术病员的术前小结、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后记录, 均应详细地记入病历。术后记录在术毕立即完成，手术记录在术后24小时内完 成。(H)、凡移交病员均需书写交接班记录。阶段小结由经治医师负责书写。(12)、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、 转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。(13)、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附 于病历上。(14)、出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录内容包括病历摘要及各 项检查要点、入院诊断、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、 出院诊断、出院后医嘱和随诊计划由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记 录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医 师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病 理诊断。死亡病例讨论也应做详细记录。(15)、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。医疗纠纷，保证医疗质量及医疗安全。2、适用范围(1)全院各临床科室、门急诊。(2)承担病历管理的病案管理委员会、医教部、护理部等相关部门。3、定义病历管理：是指医院内部对病历质量(包括门诊病历、急诊病历、住院病历) 进行环节及终末质量评价与控制，并对病历归档时效性进行管理。4、标准规范(1)建立健全四级病历质量监控体系一级质控：科室质量与安全管理小组科室主任为科室质量与安全管理小组第一责任人，负责全科室的病历质量的 管理。科室质量与安全管理小组由科主任及质控人员组成，负责病历质量检查。质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估、 评分并签名，对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查。 经科主任或高级职称医师审签的病历均应为甲级病历，签字者必须为本份病历质 量负责，并承担相应的连带责任。护士长应检查与护理相关的记录。质控人员负责本科室病历的质量监控，应认真记录活动内容。及时将不足之 处反馈给临床医师，并以书面形式反馈给科主任，督促科室医师在规定的时间及 范围内予以完善、上交、归档。科室质量与安全管理小组追踪评价整改效果。二级质控：职能部门由医教部、护理部等相关部门组成，各部门负责人为第一责任人，每月组织 院聘质控人员对病历质量进行抽查、评价，对病历归档的时限性进行统计、分析， 并记录存在的问题，及时反馈给临床科室，限期整改，并纳入月度考核。三级质控：病案统计科信息科科长为第一责任人，在科室设立院级病历终末质量控制组，负责每份 病历的归档情况进行统计。对归档不及时的科室及时催收，并上报医教部。四级质控：病案管理委员会病案管理委员会主任(业务院长)为第一责任人，各科室质控小组为病历评 审的具体执行者。由医教部质控办每月抽取病历并组织院聘质控小组进行评审， 重点评价住院归档及运行重点病历。评审主要针对病历的内涵质量，及时归纳、 总结病历质量中存在的问题和不足；提出改进措施并反馈临床，并监督实施，同 时，将病历书写存在的问题纳入科室绩效考核及个人能力评价，进行规范化管理。(2)住院病历质量及逾期管理临床科室管理I、科室主任为科室病历质量的主要负责人。定期开展科室病历书写质量的 培训。安排专人做好病历质控工作，认真执行“三级医师查房制度”，实行分级 管理，层层负责。由专人负责每月运行病历及出院病历的检查，检查情况详实登 记在运行病历质量实时监控记录本，同时建立反馈整改机制，持续改进病历 质量。n、科室有专人监督本科室医生病历归档情况，督促医生出院病历及时归档。in、严格遵守病历书写基本规范，确保病历质量：病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；格 式规范、语句简练、通顺，用词恰当；标点符号正确。如需修改内容时，应在修 订处用双横线划去，保持原有字迹的清晰，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等 方法掩盖或去除原来字迹。书写病历的人员必须为本院执业医师。死亡记录、死亡病例讨论记录必须有 上级医师签名。实习医生、试用期住院医师、未经认定合格的进修医师书写的各 项记录均须带教老师审改并签名。疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类 (ICD-10、ICD-9-CM3)的规范要求。入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成；抢救急危重 患者未能及时完成病历书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救 完成时间和补记时间。对住院不足24小时出院患者，可在出院后24小时内书写 24小时内入、出院记录；住院不足24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写 24小时内入院死亡记录。各种记录应具体到小时、分。对按照有关规定需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、 特殊治疗、手术、实验性临床诊疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具 备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当 由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人 或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或其授权的负责 人签字。病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊 疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病危患者 应当根据病情变化随时记录，每天至少1次，记录时间具体到分钟；病重患者, 至少2天记录1次病程记录；病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。按规定书写转入科记录、交接班记录、会诊记录、手术相关记录等。入院记录、首次病程记录应由上级医师审签；住院医师书写的病程记录应由 上级医师审签。入院48小时内有主治医师首次查房记录，入院72小时以上有副主任医师（科 主任）首次查房记录。病危病人当天、病重病人XX天要有上级医师查房记录； 病情稳定病人7天内必须有上级医师查房记录。严禁使用“模板拷贝”复制病历记录。院级病历质量控制管理由院质控办对每日对运行病历及归档病案进行质量抽检，内容包括：基本情况：I、病历是否完整，是否有缺页的情况，是否及时打印。II、病历排列顺序是否正确。m、病历中所涉及的签名是否完整，是否有漏签的项目。IV、病历中所有应填写的内容是否完整，是否有漏项。V、辅助科室所出具的辅助检查结果是否完整、规范。病历质量：按照四川省住院病历评分标准（2011年）要求对病历质量进行审核，重 点检查：是否有一票否决丙级（或乙级）病历，是否有潜在医疗纠纷的病历等。部门管理要求医教部、护理部等相关职能部门每月不定期对在架、归档病历进行抽查，并 作好记录；医教部每月通报抽查中发现的问题，并对病历中出现严重问题的医生 进行诫勉谈话。医教部每月对归档情况进行统计，并向全院进行通报。（3）院级病历评审工作由医教部组织医院质控小组对科室评价过的病历进行抽检，主要针对重点 病历。质控小组成员不定期对每位管床医师的运行病历进行质控。科室质控小组成员按照四川省住院病历评分标准（2011年）及我院病 历相关管理规定，对所选的每份病历按百分制进行评审、打分。评审完成后，交 由医教部质控办进行抽检、统计、分析、汇总，对问题病历纳入考核。科室病历年度甲级率、临床医生个人年度甲级率均须290虬（4）门诊病历质量管理门诊病历的质量管理由医教部负责，门诊部协助进行门诊病历质量检查。评审标准按照四川省 门诊病历质量评分标准执行。门诊病历书写要求一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、详细住址或工 作单位、就诊日期。初诊病历：I、主诉：主要症状+ （部位）+时间；II、病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族 史）；III、体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；IV、其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录；V、诊断：有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议；VI、处理：应正确及时。复诊病历I、要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样描 述；II、体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；III、补充的实验室检查和特殊检查；IV、三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。（5）急诊病历及急诊留观病历的质量管理急诊病历及急诊留观病历质量管理由医教部负责，每月检查急诊病历/急诊留观病历书写质量，并及时反馈存在 的问题，持续改进。除职能部门检查外，急诊科也必须对本科室医生书写的急诊病历、急诊留观 病历进行检查，并做好相关记录。急诊病历/急诊留观病历书写质量的评审标准 按照四川省门急诊观察记录质量评分标准、四川省急诊病历质量评分标准。急诊病历及急诊留观病历书写要求I、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时间详细记录至时、分。II、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。III、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接 等内容。IV、对需要即刻抢救的病人，应先抢救后立即补写病历，或边抢救边观察记 录。V、留观死亡病人应有死亡记录。VI、留观病人应记录入观、出观时间及出院后去向。急诊留观病历归档管理急诊留观病历归档后，由急诊科保管，方便查找。（6）病历考核管理规定参照XXXX医院医疗质量管理考核细则、XXXX医院医疗质量考核实施办 法（罗医2014 61号）执行。病历归档及逾期管理管理流程：I信息科工作人员每天下午到各科室收集出院病历，与科室护士进行病历交 接，详细检查、核对；对不合格、不完善的病历拒绝签收，并要求科室完善后于 次日上交。n回收病历后，由信息科工作人员统一编码，完成病历归档。归档时限要求及考核：I、根据二级综合医院评审标准实施细则（2012年版），出院病历3个工 作日、死亡病历7个工作日必须交病案科归档，3日归档率290%, ,7日归档率 100%oII、病历超过归档期限1日（除去节假日时间），扣当事医师5元/份。III、病历归档后要求信息科工作人员负责检查入库病历的质量。入库病历发现缺页、缺项、病案 不完整（如：首页医疗信息未填写，整页缺失，无入院记录、首次病程记录、手 术记录、术前讨论、死亡记录及死亡抡救记录、出院记录等），做好记录，并及 时通知相关科室及医生及时完善所缺内容，并在24小时内送还至信息科。5、职责（1）临床科室、门诊部、急诊科职责严格按照病历书写质量要求及逾期管理要求，认真书写病历；临床科室病历 务必在病人出院后3日内归档；急诊科急诊病历统一由急诊科自行保管。(2)临床科室、急诊科病历质控小组职责每月定期检查本科室的病历，并做好登记；及时反馈存在的问题，并要求 当事医生进行整改，追踪评价整改效果，持续提高病历书写质量。督促本科室医生的病历及时归档。(3)院聘质量控制组职责按照质控办安排，每月定期开展病历质控工作，认真审核病历质量，保证 病历完整、书写规范。对质控存在的问题，及时将信息反馈至临床科室，并督促其改进，评价改 进效果。每月向医教部汇报工作，指出工作中存在的问题，以及临床科室病历的质 量情况。协助抗菌药物督导小组开展全院抗菌药物检查工作。在检查病历质量时， 同时检查抗菌药物使用情况，并作好相应记录，每月反馈至医教部。每月协助开展院级病历评审抽检工作。(4)医疗质量控制办职责每月定期对住院病历、门诊病历、急诊病历、急诊留观病历书写质量进行 检查，对缺陷病历纳入考核，并全院通报。向科室下发病历质量整改通知，并跟 踪、评价整改效果。每月统计病历逾期情况，向全院通报逾期情况，并纳入相应考核。负责每月的院级病案评审抽检工作。(5)医教部、护理部职责协助医疗质量控制办公室部开展病历书写质量的督查工作，对督查中发现的 病历违规问题进行反馈、督导改进，并纳入相应的考核。6、相关文件(1)中华人民共和国侵权责任法(2)医疗事故处理条例(3)医疗机构病历管理规定(4)病历书写基本规范病历书写制度1、医师应依据卫生部病历书写基本规范(2010年版)书写门、急诊、住 院病历。2、病历记录应用蓝黑墨水、碳素墨水书写，做到通顺、完整、简练、准确、 字迹清楚、整洁、不得删改、倒填、剪贴，医师应签全名。2、病历一律用中文和医学术语书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。 诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3、门诊病历的书写要求：(1 )、要简明扼要。包括病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位 或住所、主诉、现病史、既往史、药物过敏史、各种阳性体征和必要的阴性体征、 诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。(2 )、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同 样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。(3)、每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填时间。(4 )、请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。(5 )、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理 意见并签字。(6)、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写 明住院的原因和初步诊断。(7 )、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。4、住院病历的书写要求：