学习解读超声诊断专业医疗质量控制指标（2022年版）（讲义）.docx

超声诊断专业医疗质量控制指标（2022年版）学习解读国家卫健委制定的超声诊断专业医疗质量控制指标（2022年版）（讲义）为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标 准化、同质化，国家卫健委组织制定了超声诊断、康复医学、临床营养、 麻醉及消化内镜诊疗技术5个专业医疗质量控制指标。现印发给你们，供各 级卫生健康行政部门、相关专业质控中心和医疗机构在医疗质量管理与控 制工作中使用。各级各类医疗机构要充分利用相关医疗质量控制指标开展质量管理工 作，不断提升医疗质量管理的科学化和精细化水平。各省级卫生健康行政 部门和相关专业质控中心要加强对辖区内医疗机构的培训和指导，采用信 息化手段加强指标信息收集、分析和反馈，指导医疗机构持续改进医疗质 量。第一部分：质控指标体系的出台背景质控指标体系是医疗质量管理与控制体系的重要组成部分。构建科学、 规范的医疗质控指标体系对加强科学化、精细化医疗质量管理，促进医疗 质量持续改进具有重要意义。近年来，国家卫生健康委陆续制定印发了部 分临床专业质控指标、单病种质量控制指标、国家限制类技术质控指标， 对促进相关专业的医疗质量管理工作发挥了重要作用。为进一步充实完善 医疗质量管理与控制指标体系，我委在前期工作的基础上，组织相关专业 国家质控中心不断更新完善相关质控指标。按照工作安排，现印发超声诊说明：超声诊断颈动脉狭窄的侧别、狭窄血管名称及狭窄程度的分级与 DSA或CTA等其他影像结果相符合才纳入符合例数。意义：反映颈动脉超声诊断质量。十三、超声介入相关主要并发症发生率(US-INCO-01)定义：单位时间内，超声介入相关主要并发症发生的例数，占同期超声 介入总例数的比例。计算公式：超声介入相关主要并发症发生率_单位时间内超声介入相关主要并发症发生的例数 innq/=同期超声介入总例数/0说明：1 .纳入统计的超声介入包括穿刺活检、抽吸、引流、插管、注药治疗、 消融等超声引导下的穿刺与治疗。2 .主要并发症包括：出血、感染、邻近脏器损伤、神经损伤、针道种植 等。意义：反映医疗机构开展超声介入的医疗质量。断、康复医学、临床营养、麻醉、消化内镜诊疗技术等5个专业或技术医疗 质量控制指标2022年版。第二部分：质控指标体系的主要特点指标遴选制定主要体现以下几个方面特点：一是科学性。根据相关专 业主要病种、重点技术和诊疗过程关键环节遴选指标，充分考虑指标的监 测价值、敏感度和导向作用。二是规范性。参照国际通行做法，对指标的 定义、计算公式、意义进行了明确界定，对部分指标进行了补充说明，防 止出现误解误读。三是可操作性。充分考虑指标相关信息的可获得性，并 对指标进行了统一编码，便于行业交流和信息统计，适合各级卫生健康行 政部门、质控组织和各级各类医疗机构在管理工作中应用。第三部分：质控指标体系的指标应用各级各类医疗机构要结合自身实际情况，充分利用各项质控指标和各 种医疗质量管理工具开展自我管理，不断提升医疗质量管理的科学化、精 细化、规范化水平，保障医疗安全，并按要求做好相关指标信息的上报工 作。各级卫生健康行政部门和质控组织要根据质控工作需要，在国家发布 的质控指标基础上，结合辖区内实际情况，进一步完善、细化、扩充相关 质控指标，加强对辖区内医疗机构的培训和指导，强化指标应用，促进医 疗机构高质量发展。国家卫生健康委将采用信息化手段加强相关信息收集、分析，通过年 度国家医疗服务与质量安全报告等形式定期反馈医疗质量安全情况，并将医疗机构有关质量情况纳入医院等级评审等工作。第四部分：质控指标体系的全文学习超声诊断专业医疗质量控制指标（2022年版）一、超声医师月均工作量（US-HR-01）定义：单位时间内，每名超声医师每月平均承担的工作量。计算公式：超声医师月均工作量=超声科年总工作量超声医师数X12个月说明：1 .超声科年总工作量是指超声科医师发出的超声报告单总数量。2 .超声医师是指取得医师执业证书，在本机构专职从事超声诊疗工 作且每年工作天数不少于6个月的医师。意义：反映超声医师的工作负荷水平。二、超声仪器质检率（US-EQ-01）定义：单位时间内，完成质检的超声仪器数占同期本机构在用超声仪器 总数的比例。计算公式:超声仪器质检率=单靠窑梁管寿数X 100%同期本机构在用超声仪器总数说明：超声仪器质检是指每年由国家认定的计量检测机构对超声仪器进 行计量和成像质量质检。意义：反映超声仪器质量安全的重要指标。三、住院超声检查48小时内完成率(US-TL-01)定义：单位时间内，在临床开具住院超声检查申请48小时内完成检查 并出具超声检查报告的例数，占同期临床开具住院超声检查申请单总数的 比例。计算公式：住院超声检查48小时内完成率=单位时间内在临床开具住院超声检查申请48h内完成检查并出具超声检查报告的例数=同期临床开具住院超声检查申请单总数100%意义：反映住院超声检查的及时性、合理性。四、超声危急值10分钟内通报完成率(US-CV-01)定义：单位时间内，10分钟内完成通报的超声危急值例数占同期超声危急值总例数的比例。计算公式：超声危急值10分钟内通报完成率单位时间内10分钟内完成通报的超声危急值例数7 nnnn/=X U U %同期超声危急值总例数说明：1.超声检查危急值是指超声检查影像提示以下超声诊断：疑似肝 脏、脾脏、肾脏破裂出血；疑似宫外孕破裂并腹腔内出血；急性胆囊炎考 虑胆囊化脓并急性穿孔；晚期妊娠出现羊水过少并胎儿心率过快(>160次/min）或过慢（VHO次/min）；子宫破裂；胎盘早剥、前置胎盘并活动性出 血；首次发现心功能减退（LVEFV35%）；心包积液合并心脏压塞；主动脉 夹层；主动脉瘤破裂；心脏破裂；心脏游离血栓；急性上下肢动脉栓塞； 瓣膜置换术后卡瓣。2.超声检查结束并出具报告后，需将危急值检查结果10分钟内通报给 临床医生。意义：反映超声危急值通报的及时性。五、超声报告书写合格率（US-RE-01）定义：单位时间内，超声检查报告书写合格的数量占同期超声检查报告 总数的比例。计算公式：超声报告书写合格率=单位时间内超声检查报告书写合格的数量 Q0（y一同期超声检查报告总数为说明：具有下列情况之一者视为不合格报告：1 .报告单无具有资质医生签名的；2 .未包含申请单开具项目检查的；3 .报告单中的描述与结论不一致的；4 .报告单存在明显错误的，包括：所查脏器缺如但报告为正常；报告描 述检查器官、部位、病变的方位（左右、上下、前后）、单位、数据错误; 未删除与超声报告有歧义的模板文字；报告单患者姓名、性别、住院号（就 诊号）与实际不符或缺失。意义：反映超声检查报告书写质量。六、乳腺病变超声报告进行乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)分类率(US-RE-BR-01)定义：单位时间内，进行BI-RADS分类的乳腺病变超声报告数，占同 期乳腺病变超声报告总数的比例。计算公式：乳腺病变超声报告进行BI-RADS分类率x 100%x 100%单位时间内进行Bl-RADS分类的乳腺病变超声报告数同期乳腺病变超声报告总数意义：反映乳腺超声报告规范性。七、门急诊超声报告阳性率(US-DR-01)定义：单位时间内，门急诊超声报告中有异常发现的报 告数，占同期门急诊超声报告总数的比例。计算公式：门急诊超声报告阳性率x 100%x 100%单位时间内门急诊超声报告中有异常发现的报告数同期门急诊超声报告总数说明：1 .指标按照报告份数统计，如果一份报告中含有多个检查部位，有一项阳性或多项阳性结果，按1例阳性报告统计。2 .该指标不包括健康体检相关超声报告。意义：反映临床医生开具超声检查的合理性和超声检查结果的准确性。八、住院超声报告阳性率(US-DR-02)定义：单位时间内，住院超声报告中有异常发现的报告数，占同期住院 超声报告总数的比例。计算公式：住院超声报告阳性率xlOO%xlOO%单位时间内住院超声报告中有异常发现的报告数同期住院超声报告总数说明：指标按照报告份数统计，如果一份报告中含有多个检查部位，有 一项阳性或多项阳性结果，按1例阳性报告统计。意义：反映临床医生开具超声检查的合理性和超声检查结果的准确性。九、超声筛查中胎儿重大致死性畸形的检出率(US-DR-OB-01)定义：单位时间内，在超声筛查中检出胎儿重大致死性畸形的孕妇人数, 占同期超声产检的孕妇总人数的比例。计算公式：超声筛查中胎儿重大致死性畸形的检出率二单位时间内超声筛查中检出胎儿重大致死性畸形的孕妇人数 100(/一同期超声产检的孕妇总人数°说明：1 .胎儿重大致死性畸形包括无脑儿、严重脑膨出、严重的开放性脊柱裂、 严重的胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不全。2 .该指标的统计按孕妇人数计算。同一孕妇(含多胎)行多次超声检查, 按1人次计算。3 .本指标仅适用于提供产检服务的医疗机构。意义：反映胎儿重大致死性出生缺陷在超声筛查中的检出情况。十、超声诊断符合率(US-DI-01)定义：单位时间内，超声诊断与病理或临床诊断符合的例数，占同期超 声诊断有对应病理或临床诊断总例数的比例。计算公式：超声诊断符合率单位时间内超声诊断与病理或临床诊断符合例数7 qnnn/ I I J I J /r一 同期超声诊断有对应病理或临床诊断总例数说明：1 .只统计超声诊断有对应病理诊断或临床最终诊断的例数。2 .以手术诊断或术后病理诊断、临床检验指标、动态随访结局、其它影 像学检查佐证和病例讨论等确定，进行综合分析后作为诊断标准。意义：反映超声诊断质量。十一、乳腺占位超声诊断准确率(US-DI-BR-01)定义：单位时间内，乳腺超声诊断为乳腺癌或非乳腺癌与病理检验结果 相一致的例数，占同期行超声诊断为乳腺占位并送病理检验总例数的比例。计算公式：乳腺占位超声诊断准确率单位时间内乳腺超声诊断为乳腺癌或非乳腺癌与病理检验结果相一致的例数一X同期行超声诊断为乳腺占位并送病理检验总例数100%说明:1 .采用BI-RADS®分类，真阳性及真阴性参照ACRBI-RADS® Ultrasound 2013。活检结果超声阳性（1年内组织学诊断为 乳腺癌）阴性（活检良性或1年内未发 现恶性）阳性（BI-RADS 4类、5类）真阳性假阳性阴性（BI-RADS1类、2类、3类）假阴性真阴性2 .纳入同期进行乳腺超声检查并通过穿刺或切除活检获得明确病理诊断 结果的病例；排除超声无法定性或未定性的病例；排除无病理诊断或病理 诊断不明确的病例。3 .以最终病理诊断为参考标准。意义：反映乳腺超声诊断准确性。十二、颈动脉狭窄（之50% ）超声诊断符合率（US-DI-VA-01）定义：单位时间内，超声诊断为颈动脉狭窄（250%）与DSA或CTA 等其他影像结果相符合的例数，占同期超声诊断颈动脉狭窄（三50%）并可 获得DSA或CTA等其他影像结果总例数的比例。计算公式：颈动脉狭窄（50%）超声诊断符合率_单位时间内超声诊断为颈动脉狭窄（250%）与DSA或CTA等其他影像结果相符合的例数 _同期超声诊断颈动脉狭窄（250%）并可获得DSA或CTA等其他影像结果的总例数100%