正确书写输血记录(汇总).pdf

.输血治疗病程记录标准书写 根据?辽宁省医疗机构临床用血管理方案?对输血治疗病程记录的要求，结合我院实际情况，制订了输血治疗病程记录书写标准内容如下：一、当班完成输血记录。二、输血记录内容包括：1、输血前记录：输血原因，生命体征，一般状况及相关辅助检查结果；输注血液种类及数量，ABO 血型及 RHD血型；2、输血后记录：输血疗效，生命体征，有无输血不良反响及救治措施、转归。3、输血后 24-48 小时复查相关的辅助检查并作出效果评价，记录到病程记录中。4、手术中输血不需要另写输血记录，而是在手术记录、麻醉记录中如实写出血量及输血量，并且手术记录、麻醉记录、术后记录中出血量与输血量完整一致。麻醉师在输血完毕后需要将输血情况记录到麻醉单左侧的事件中。三、附件举例说明 1.以血液病房患者为例，输血记录如下：（1）输血前记录：日期 2021 年 9 月 23 日 时间 10:08 上级医生 xxx 输血前记录 患者诊断急性髓细胞白血病 M2a 型复发，化验血常规示白细胞 15.1109/L，红细胞 1.581012/L，血红蛋白 47 g/L，血小板 4109/L，ABO 血型 B 型，Rh 血型 阳性。目前自觉胸闷，活动后气短，周身乏力。为改善重要器官供血，改善贫血，予输注 B+.滤白红细胞 2 单位。目前已送至病房，予地塞米松 5 毫克，输血前静推。并予静脉输注滤白红细胞 2 单位。查体示：T：36.5 度、BP120/70mmHg、P80 次/分。注意观察病情变化。（2）输血中记录：日期 2021 年 9 月 23 日 时间 10:23 上级医生 xxx 输血 15 分钟记录 患者输注红细胞已 15 分钟，目前无发热，无胸闷气短，无皮疹，无头晕头痛，无寒战发作，无恶心呕吐等。查体示：BP120/70mmHg、P82 次/分。予继续输注红细胞，观察病情变化。（3）输血后记录：日期 2021 年 9 月 23 日 时间 12:50 上级医生 xxx 输血前记录 现患者输注完毕，过程顺利。患者无发热，无皮疹，胸闷气短病症有所好转。查体：T：36.6度、BP120/80mmHg、P84次/分。继续观察病情变化。择期复查血常规。2.术中输血记录，如下：手术医师;患者失血 1000 毫升，生命体征不平稳，予输 B 型红细胞悬液 800 毫升，输血过程顺利。麻醉师：10:11 患者生命体征不平稳，予输 B 型红细胞悬液 800 毫升，输血过程顺利，无输血反响，输血后生命体征平稳。