科室医院感染管理小组活动记录(内一科).pdf

科室医院感染管理小组 手册 （第二版）科 室：年 度：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 科室医院感染管理小组手册填写说明 1.科室感染管理年度计划：每年年初由各科室感染管理小组共同研究制定，对本科室全年的医院感染管理工作进行规划。2.环境卫生学监测结果汇总分析：每月一次，将每月监测结果进行登记，并对超标原因进行分析；监测结果汇总分析可作为小组会议的内容进行讨论。3.医院感染信息汇总表：每月一次，对本科室医院感染率、医院感染病例细菌送检率、类切口手术感染细菌送检率、类切口手术感染率等项目进行统计汇总。4.职业暴露登记：对本科室发生职业暴露的人员相关情况进行登记，并督促其到感染管理科进行下一步处理。5.感染管理培训：每季度至少开展 1 次，要求科室全员参加，有相应的讲义、人员签到、试卷、培训小结。6.感染管理小组会议：每月至少一次，对本月医院感染的问题进行探讨，提出解决方法；也可进行科室全员知识培训等。（如所给页码不够，请续写在背面）7.手卫生自查记录：每月至少一次，根据手卫生规范进行科室自查；每月选取不少于 5 名医务人员，对其手卫生知识、依从性、洗手正确率进行监测；手卫生知识可参照附件二内容进行提问。8.科室自查反馈：每月一次，根据附件一医院感染管理质量考核自查标准 进行科室自评，将出现的问题及整改措施进行记录；检查反馈情况可作为小组会议的内容进行讨论。9.科室感染管理年度工作总结：每年年底，对本年度的医院感染工作进行总结，查找不足及问题，提出下年改进措施。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 医院感染管理小组成员 组 长：科 主 任 副 组 长：科护士长 监控医师：监控护士：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 医院感染管理小组职责 一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。三、监督本科室抗菌药物使用情况。四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。九、积极参加医院组织召开的医院感染管理例会。医院感染管理监控医师职责 一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。五、科室发现医院感染病例，要及时督促主管医生填报医院感染报告卡，在 24 小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发生原因，提出有效控制措施并积极投人控制工作。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 医院感染管理监控护士职责 一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等各项工作。五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。医务人员在医院感染管理中的职责 一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。三、掌握医院感染诊断标准。四、参加预防控制医院感染知识培训。五、掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。六、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。传染病的管理要求 一、全体人员知晓传染病防治的法律、法规、规章、处置等知识。二、发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告感染管理科。法定传染病报告率 100%。三、在医院感染知识培训中，加入传染病相关知识的学习。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 科室感染管理年度工作计划 医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值 表 1 消毒灭菌效果监测 监测内容 监测方法 监测时间 卫生学标准 压力蒸汽灭菌 化学监测 生物监测 B-D 试验 每包 每周 每天 不得检出任何微生物 使用中紫外线 灯管辐射强度 生物监测 半年 必要时 70w/cm2 （新灯管90w/cm2）消毒后内窥镜 生物监测 每季度 细菌数20cfu/件 不得检出致病微生物 灭菌后内窥镜 生物监测 每月 不得检出任何微生物 透析液 生物监测 细菌每月 内毒素每季度 细菌数200cfu/ml 内毒素2EU/ml 反渗水 生物监测 细菌每月 内毒素每季度 细菌数200cfu/ml 内毒素1EU/ml 呼吸机管路 生物监测 每季度 细菌数20cfu/100cm2 表 2 消毒灭菌剂监测 监测内容 监测方法 监测时间 卫生学标准 使用 中消 毒剂 其它消毒剂 生物监测 化学监测 每季度 每日 细菌含量100cfu/ml（含氯制剂）皮肤黏膜消毒剂 生物监测 每季度 细菌含量10cfu/ml 使用中灭菌剂 生物监测 化学监测 每月 每周 每日 不得检出任何微生物（戊二醛）（过氧乙酸）表 3 医护人员手卫生监测 监测内容 监测方法 检测时间 卫生学标准 医务人员手 生物监测 每季度 外 科 手 细 菌 数 5cfu/cm2 卫 生 手 细 菌 数 10cfu/cm2 表 4 输血科冰箱监测 监测内容 监测方法 检测时间 卫生学标准 冰箱空气 生物监测 每月 细菌数8cfu/10min 或 200cfu/m3 无霉菌生长 表 5 医院重点科室环境监测标准 监测科室 监 测方法 监测时间 卫生学标准 空气 物表 非洁净手术部（室）、产房、新生儿室、重症监护病房 生物 监测 每月 细菌菌落总数 4cfu/(15min 直径 9cm 平皿)细菌菌落数5cfu/cm2 医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 儿科病房、母婴同室、妇科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、供应室、血透室、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病门诊 生物 监测 每季度 细菌菌落总数 4cfu/(5min直径 9cm 平皿)细菌菌落数10cfu/cm2 医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 科耐药菌监测登记（全年）（第一页）日期 患者姓名 住院号 床号 多重耐药菌株 标本 实施隔离情况 备注 经治医生签字 检验单是否提示 是否下达医嘱 是否执行医嘱 医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 环境卫生学监测结果汇总分析 月份 空 气 物 表 手 使用中的消毒液 超标原因分析 医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 医院感染信息汇总表 月 份 科室总感染例数 a 科室出院病人总数 b 医院感染率（%）c 医院感染病例送细菌培养总例数 d 医院感染病例细菌送检率（%）e 类切口手术感染例数 f 类切口手术总例数 g 类切口手术感染率（%）h 类切口手术感染患者送细菌培养总例数 i 类切口手术感染细菌送检率（%）j 1 2 3 季度 4 5 6 季度 半年 7 8 9 季度 10 11 12 季度 全年 c=a/b e=d/a h=f/g j=i/f 医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 职 业 暴 露 登 记 表 日期 姓 名 部 位 是否 报告 患者血清学检查情况 锐器刺伤 处理 是 否 医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 1 月份手卫生自查记录表 姓名 职业 洗手正确率 手卫生知识知晓率 手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前 接触患者后 无菌操作前 接触患者体液、污染物后 接触病人周围环境、物品后 处 理药物、配 餐前 接触无菌物品前 穿戴隔离衣、手套前 脱隔离衣、手套后 正确 错误 提问总数 正确题数 合计 a b a b a b a b a b a b a b a b a b 洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=/(+)手卫生知识知晓率=/手卫生依从性=a(a+b)医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 1 月消毒隔离及消毒液浓度监测登记 消毒方 法 日期 含氯消毒液 75%酒精无菌物品更换 设备仪器保洁 签 名 配置浓度 消毒物品 听诊器 体温表 消毒杯 无菌容器 敷料罐 500 mg/L 1000 mg/L 湿化瓶 各种管道 物表擦拭 吸引器瓶 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9 1-10 1-11 1-12 1-13 1-14 1-15 1-16 1-17 1-18 1-19 1-20 1-21 1-22 1-23 1-24 1-25 1-26 1-27 1-28 1-29 1-30 1-31 备注：根据需要在相应栏内打“”医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 1 月感染环节质量自查记录 时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查 存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1.抢救室床有体液时未及时消毒 2.生理盐水开启未写开瓶日期。3.湿化瓶灭菌用水未更换 4.8.4 消毒液浓度监测无记录 改进措施：1.护士长加强管理 2.规范医师、护士在开瓶后及时写上开瓶日期。3.湿化瓶灭菌用水每日更换。4.加强管理，建立消毒液监测登记记录。跟踪检查记录：备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 1 月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析 项 目 采样 份数 合 格 不合格 合格率%再次监测结果 合格 不合格 空 气 物体表面 医务人员手 使用中消毒剂 使用中灭菌剂 合 计 评价分析：质控员签名：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 1 月医院感染质量控制自查考核小结 时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：1.出院病人仅更换了床单，被套，未进行终末消毒 2.空气培养不合格 3.吸痰器有时候有污染未及时清洗 4.配药的一次性注射器重复使用 原因分析：科室医护人员医院感染预防意识和无菌观念不强 改进措施：1.质控小组加强院感管理 2.查找空气培养不合格原因，及时整改。3.加强一次性用品管理，做到 1 人 1 注射器。跟踪检查记录：检查人：时间：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 1 月院感三级网络会议内容记录 时间：2018-1-28 地点：重症医学科 参加人员：主持人：内容：一、上月问题反馈：二、本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：1.手依从性差诊疗过程中存在不及时洗手或手消毒。2.科室听诊器、血压计消毒方法不正确，止血带消毒后未及时晾干备用，存放袋不清洁。3.垃圾不能规范放置医疗垃圾，存放箱不卫生不及时盖盖，锐器盒不清洁。四：原因分析：医护人员消毒隔离观念不强，没有对病人的生命放在第一的观念，护士长在科室中没有严格要求医护人员，导致工作松散，管理科管理力度不强奖惩未进行认真兑现。五：整改措施：1、加强对医务人员无菌观念和消毒知识的培训、利用院感知识培训班进一步增强消毒隔离观念；2、加强检查力度和协作工作，提升医务人员的无菌观念；3、奖惩兑现，促进医护人员进一步规范工作流程。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 2 月份手卫生自查记录表 姓名 职业 洗手正确率 手卫生知识知晓率 手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前 接触患者后 无菌操作前 接触患者体液、污染物后 接触病人周围环境、物品后 处 理药物、配 餐前 接触无菌物品前 穿戴隔离衣、手套前 脱隔离衣、手套后 正确 错误 提问总数 正确题数 合计 a b a b a b a b a b a b a b a b a b 洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=/(+)手卫生知识知晓率=/手卫生依从性=a(a+b)医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 2 月消毒隔离及消毒液浓度监测登记 消毒方 法 日期 含氯消毒液 75%酒精无菌物品更换 设备仪器保洁 签 名 配置浓度 消毒物品 听诊器 体温表 消毒杯 无菌容器 敷料罐 500 mg/L 1000 mg/L 湿化瓶 各种管道 物表擦拭 吸引器瓶 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9 1-10 1-11 1-12 1-13 1-14 1-15 1-16 1-17 1-18 1-19 1-20 1-21 1-22 1-23 1-24 1-25 1-26 1-27 1-28 1-29 1-30 1-31 备注：根据需要在相应栏内打“”医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 2 月感染环节质量自查记录 时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查 存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1.医疗废物混入生活垃圾：护士办公室黑色袋内装有抽血棉签；2.手消未标开启时间；3.在抗生素联合用药方面:有 1 例 COPD 病人以治疗性三联使用为主 4.未备干手纸；5.浸泡体温表的酒精更换不及时 改进措施：1.科内配备干手纸巾，洗手后不能在工作服上擦拭；2.严格无菌操作技术；3.碘伏、手消毒剂必须标开启时间；4.浸泡体温计的含氯消毒剂应按照新消毒技术规范要求，现用现配，24 小时更换；5.强化医务人员院感知识的学习，及时了解和掌握新的信息，认真落实各项规范。跟踪检查记录：备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 2 月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析 项 目 采样 份数 合 格 不合格 合格率%再次监测结果 合格 不合格 空 气 物体表面 医务人员手 使用中消毒剂 使用中灭菌剂 合 计 评价分析：质控员签名：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 2 月医院感染质量控制自查考核小结 时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：1.冰箱内存放个人物品，药物同食物混装。2.胸穿操作期间未戴帽子；3.手卫生不规范：操作前未洗手。4.门诊工作日志 原因分析：改进措施：1.加强对医务人员进行多重耐药菌、医院感染预防与控制等方面知识学习，严格实施隔离措施，避免交叉感染；2.加强医务人员手卫生，严格执行医务人员手卫生规范；3.加强空气、物体表面、环境卫生的清洁消毒工作；4.临床科室主任、护士长应重视院感工作，定期组织院感监控小组对科室院感质量进行督导检查，并通过小组活动对存在问题提出改进措施，不断规范科室院感管理工作；跟踪检查记录：检查人：时间：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 2 月院感三级网络会议内容记录 时间：2018-1-28 地点：内科 参加人员：主持人：内容：一.上月问题反馈：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：1.利器盒使用不规范、过满、有针头没切小皮条现象；2.棉签、封口贴、治疗巾开包后无时间、日期或过期现象；3.拖把无标识、悬挂不规范；4.医生手卫生执行依从性差，查房时不能做到诊疗前后洗手和快速手消液。5.使用后的手套不能及时放入医疗废物桶内。四：原因分析：五：整改措施：1.加强医务人员的培训，提高广大医务人员的无菌观念和消毒隔离意识；2.科室加大管理力度；提高无菌观念。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 3 月份手卫生自查记录表 姓名 职业 洗手正确率 手卫生知识知晓率 手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前 接触患者后 无菌操作前 接触患者体液、污染物后 接触病人周围环境、物品后 处 理药物、配 餐前 接触无菌物品前 穿戴隔离衣、手套前 脱隔离衣、手套后 正确 错误 提问总数 正确题数 合计 a b a b a b a b a b a b a b a b a b 洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=/(+)手卫生知识知晓率=/手卫生依从性=a(a+b)医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 3 月消毒隔离及消毒液浓度监测登记 消毒方 法 日期 含氯消毒液 75%酒精无菌物品更换 设备仪器保洁 签 名 配置浓度 消毒物品 听诊器 体温表 消毒杯 无菌容器 敷料罐 500 mg/L 1000 mg/L 湿化瓶 各种管道 物表擦拭 吸引器瓶 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9 1-10 1-11 1-12 1-13 1-14 1-15 1-16 1-17 1-18 1-19 1-20 1-21 1-22 1-23 1-24 1-25 1-26 1-27 1-28 1-29 1-30 1-31 备注：根据需要在相应栏内打“”医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 3 月感染环节质量自查记录 时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查 存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1.加药注射器重复使用。2.个别医务人员院感知识掌握不全面，最基本的消毒液含量用法用途都不熟悉。3.液体瓶上插着针头，液体开封使用超过 24 小时。4.个别医务人员为病人操作及进治疗室不戴口罩。5.止血带未做到一人一用一灭菌。改进措施：1、要求医护人员充分认识院内感染的重要性，必须按照院感管理规范 消毒灭菌规范和 医院感染评审标准实施细则的有关要求切实履行监管职责，结合本科室实际及时把存在的问题纠正过来，严格控制院内感染发生提高医疗质量。2、医院感染管理工作已不再是单纯的消毒隔离还包括院感的目标性监测、员工职业安全、抗生素合理使用管理等等。这需要全科医务人员共同努力。科室负责人要与院感科多联系、多沟通，促进院内感染管理逐步规范化、制度化、科学化、让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力，从而真正达到“院感控制，你我共同参与”。跟踪检查记录：备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 3 月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析 项 目 采样 份数 合 格 不合格 合格率%再次监测结果 合格 不合格 空 气 物体表面 医务人员手 使用中消毒剂 使用中灭菌剂 合 计 评价分析：质控员签名：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 3 月医院感染质量控制自查考核小结 时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：1.止血带、擦拭物表的含氯消毒液未达标 2.科室院感知识培训不到位。3.地面上有废弃棉签；4.医疗废物包装过满，不符合要求；原因分析：1.管理不到位，未认真督导 2.操作人员责任心不强，未按标准进行消毒液的配置 改进措施：1.向相关责任人反馈存在问题，提出整改建议，并限期整改 2.加强管理，做好自查工作。3.院感加大督查力度，并将督查结果与绩效工资挂钩。跟踪检查记录：检查人：时间：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 3 月院感三级网络会议内容记录 时间：2018-1-28 地点：重症医学科 参加人员：主持人：内容：一.上月问题反馈：1、各种初消液配浓度规范，更换及时。2、工作人员操作前后均严格洗手 3、不定期对手卫生依从性进行检测，并登记。4、手卫生监测每月均达标且资料保存完善 二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：1、损伤性垃圾和医疗垃圾有混放现象。2、体温计消毒液更换不及时。四：原因分析：部分人员因工作繁忙医疗垃圾未严格分类。五：整改措施：1、每日有上午班护士更换体温计消毒液，收回的体温计要及时消毒，避免交叉感染。2、各类垃圾要按要求严格分类，各护士要掌握分类要求，不得混放。感控护士应加强监督，防止医疗垃圾混放。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 4 月份手卫生自查记录表 姓名 职业 洗手正确率 手卫生知识知晓率 手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前 接触患者后 无菌操作前 接触患者体液、污染物后 接触病人周围环境、物品后 处 理药物、配 餐前 接触无菌物品前 穿戴隔离衣、手套前 脱隔离衣、手套后 正确 错误 提问总数 正确题数 合计 a b a b a b a b a b a b a b a b a b 洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=/(+)手卫生知识知晓率=/手卫生依从性=a(a+b)医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 4 月消毒隔离及消毒液浓度监测登记 消毒方 法 日期 含氯消毒液 75%酒精无菌物品更换 设备仪器保洁 签 名 配置浓度 消毒物品 听诊器 体温表 消毒杯 无菌容器 敷料罐 500 mg/L 1000 mg/L 湿化瓶 各种管道 物表擦拭 吸引器瓶 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9 1-10 1-11 1-12 1-13 1-14 1-15 1-16 1-17 1-18 1-19 1-20 1-21 1-22 1-23 1-24 1-25 1-26 1-27 1-28 1-29 1-30 1-31 备注：根据需要在相应栏内打“”医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 4 月感染环节质量自查记录 时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查 存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1.科室拖把无标识，未分区使用。2.紫外线登记欠缺 3.体温计使用消毒不规范 4.扫床毛巾重复使用 5.医务人员手卫生依从性差。七步洗手不规范，个别工作人员没有掌握七步洗手方法。改进措施：1、加强医院感染管理相关知识培训，提高对医院感染管理工作重要性的认识。2、对拖布采取“红黄绿”标签进行标识分类并悬挂。3、重点对消毒隔离、手卫生进行全员培训并考核 跟踪检查记录：备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 4 月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析 项 目 采样 份数 合 格 不合格 合格率%再次监测结果 合格 不合格 空 气 物体表面 医务人员手 使用中消毒剂 使用中灭菌剂 合 计 评价分析：质控员签名：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 4 月医院感染质量控制自查考核小结 时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：1.清洁不到位：（1）物体表面常规擦拭不到位；（2）止血带做不到一人一用一消毒；（3）拖布未分室使用；（4）防护用品配备齐全（5）湿化瓶未按规定及时消毒 2.治疗车未放速干手消毒剂。3.含氯消毒液浓度不达标，紫外线灯管未擦拭记录；原因分析：1.责任心不强，在工作中未执行院感规范。2.科室管理人员未高度重视院感管理工作，督查不力，导致管理不到位。3.院感知识掌握不牢。改进措施：1.对存在问题及时反馈给科室负责人，科室做出原因分析、提出修改建议，限期整改，复核整改效果。2.院感质控小组要高度重视，加强对医护人员的责任心教育。3.科室加强管理，做好自查工作，发现问题在科室例会上通报负责人，每日对院感工作进行督查，结果在科内通报。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 跟踪检查记录：检查人：时间：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 4 月院感三级网络会议内容记录 时间：2018-1-28 地点：重症医学科 参加人员：主持人：内容：一.上月问题反馈：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：1.心电监护仪使用后消毒处理不完善；2.含氯消毒液配制浓度不正确；3.医疗垃圾和生活垃圾分类不清；3.治疗室台面有灰尘；4.锐器盒未及时封闭、日期模糊，大于四分之三未封存 四：原因分析：1、个别护士消毒隔离意识不强 2、个别护士院感观念薄弱 3、生活垃圾和医疗垃圾分类不清 4、护士长考核力度不够 五：整改措施：1.将核心制度纳入每日提问范围，要求人人掌握 2.科室质控人员不定期抽查 3.定期对消毒隔离知识进行培训、考核，要求人人做到标准预防 4.规范操作流程，严格执行手卫生要求，人人达标 5.护士长集中对核心制度、流程培训，并进行加大力度的考核 医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 5 月份手卫生自查记录表 姓名 职业 洗手正确率 手卫生知识知晓率 手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前 接触患者后 无菌操作前 接触患者体液、污染物后 接触病人周围环境、物品后 处 理药物、配 餐前 接触无菌物品前 穿戴隔离衣、手套前 脱隔离衣、手套后 正确 错误 提问总数 正确题数 合计 a b a b a b a b a b a b a b a b a b 洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=/(+)手卫生知识知晓率=/手卫生依从性=a(a+b)医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 5 月消毒隔离及消毒液浓度监测登记 消毒方 法 日期 含氯消毒液 75%酒精无菌物品更换 设备仪器保洁 签 名 配置浓度 消毒物品 听诊器 体温表 消毒杯 无菌容器 敷料罐 500 mg/L 1000 mg/L 湿化瓶 各种管道 物表擦拭 吸引器瓶 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9 1-10 1-11 1-12 1-13 1-14 1-15 1-16 1-17 1-18 1-19 1-20 1-21 1-22 1-23 1-24 1-25 1-26 1-27 1-28 1-29 1-30 1-31 备注：根据需要在相应栏内打“”医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 5 月感染环节质量自查记录 时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查 存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1、酒精、生理盐水未标注开启日期，过期。2、医疗垃圾包装物、容器上无系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要特别说明等。3、走廊生活垃圾桶内混有棉签。4、未严格执行抗菌药物临床应用指导原则，未能做到合理应用，按指征用药，抗生素使用时间过长，更换无分析。改进措施：1.应随时注意棉签、酒精、碘伏、生理盐水是否标注开启日期，过期的是否已作更换。2.医疗垃圾包装物、容器上应系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要特别说明等。3.医务人员应对患者进行宣教，叮嘱患者将棉签丢弃在医疗废物（黄色）垃圾桶内。4.严格执行抗菌药物临床应用指导原则，做到合理应用，按指征用药。更换抗菌药物要有分析及检查报告支撑，杜绝频繁更换药物。跟踪检查记录：备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 5 月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析 项 目 采样 份数 合 格 不合格 合格率%再次监测结果 合格 不合格 空 气 物体表面 医务人员手 使用中消毒剂 使用中灭菌剂 合 计 评价分析：质控员签名：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 5 月医院感染质量控制自查考核小结 时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：1.治疗室抽屉内有零食 2.使用中的碘伏贴医用胶布写时间。3.治疗车下层有盒装药品。4.20mI 注射器散放太多。5.护士对“三级防护”知识及灭菌物品管理规范相关知识欠掌握 原因分析：临床科室护士检查质控不到位，流于形式。科室清洁员工作职责落实不到位，同时科室护士长及组长质控也不到位。改进措施：1.严禁治疗室放生活用品及零食。2.开启的消毒液可直接用中性笔写时间。3.注射器不得散放。4.盒装药品放入治疗台抽屉内。跟踪检查记录：经过整改，不定期巡查，未出现上述不良问题，上述问题得到改进，整改效果满意。检查人：时间：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 5 月院感三级网络会议内容记录 时间：2018-1-28 地点：内科 参加人员：主持人：内容：一.上月问题反馈：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：1.治疗盘用物终末处理不及时 2.含氯消毒液未及时更换、无标识 3.手卫生执行不到位，免洗手消毒液配置不全 4.配制消毒液容器有污渍，不清洁 5.止血带未做到一人一用 四：原因分析：1、科室内对感染控制知识培训不到位。2.年轻护士较多，对医院感染控制相关知识掌握欠缺；五：整改措施：1、做好科内的清洁人员和护工人员的质控督导工作；2.科室护士长、组长加强日常工作的指导监督工作。3.加强日常工作提问和指导。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 6 月份手卫生自查记录表 姓名 职业 洗手正确率 手卫生知识知晓率 手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前 接触患者后 无菌操作前 接触患者体液、污染物后 接触病人周围环境、物品后 处 理药物、配 餐前 接触无菌物品前 穿戴隔离衣、手套前 脱隔离衣、手套后 正确 错误 提问总数 正确题数 合计 a b a b a b a b a b a b a b a b a b 洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=/(+)手卫生知识知晓率=/手卫生依从性=a(a+b)医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 6 月消毒隔离及消毒液浓度监测登记 消毒方 法 日期 含氯消毒液 75%酒精无菌物品更换 设备仪器保洁 签 名 配置浓度 消毒物品 听诊器 体温表 消毒杯 无菌容器 敷料罐 500 mg/L 1000 mg/L 湿化瓶 各种管道 物表擦拭 吸引器瓶 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9 1-10 1-11 1-12 1-13 1-14 1-15 1-16 1-17 1-18 1-19 1-20 1-21 1-22 1-23 1-24 1-25 1-26 1-27 1-28 1-29 1-30 1-31 备注：根据需要在相应栏内打“”医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 6 月感染环节质量自查记录 时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查 存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1、办公桌上有用过的棉签。2、使用中的酒精瓶未及时加盖。3、门口生活垃圾桶内有一次性手套。4.利器盒无使用时间。改进措施：1、医疗垃圾必须放入黄色垃圾袋内。2、酒精瓶使用后及时加盖。3.开启利器盒时及时填写使用时间。跟踪检查记录：备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 6 月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析 项 目 采样 份数 合 格 不合格 合格率%再次监测结果 合格 不合格 空 气 物体表面 医务人员手 使用中消毒剂 使用中灭菌剂 合 计 评价分析：质控员签名：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 6 月医院感染质量控制自查考核小结 时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：1、生活垃圾桶内医用手套。2、一根止血带用后未处理。3、输液网套放在药柜里。4.输液牌不清洁。5.输液室地面棉签。原因分析 标准预防概念不清 改进措施：1、医用手套使用后放入黄色垃圾袋内。2、止血带执行一人一根一用一消毒。3、输液网套定期清洗，定点放置。4.输液牌定期清洗，保持清洁。跟踪检查记录：大部分人员符合院感要求，基本掌握手卫生、标准预防的概念及正确洗手流程，持续改进有成效。检查人：时间：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 6 月院感三级网络会议内容记录 时间：2018-1-28 地点：内科 参加人员：主持人：内容：一.上月问题反馈：1、护理站卫生保持良好，物品放置有序；2、病房走廊干净、整洁。二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：1、护理站小抽屉物品较乱，文件夹放置较乱。2、医疗垃圾中发现有果皮存放，而且没有医疗垃圾袋进行外包装。3.洗手不规范，抽查 5 人，1 人不合格 四：原因分析：1、护理站小抽屉内存放护士常用各类物品，种类多，使用者拿取后未放回至原位。2、垃圾要严格分类，不得将医疗垃圾私自带出医院。五：整改措施：1.要求办公护士经常检查、督促，各班人员到岗后，交接公物时，随手将各类物品按要求归放。2.定期学习院感知识，熟知标准预防知识。3.定期考核对手卫生的知晓率、熟知手卫生概念、掌握正确洗手方法。4.宣传无菌操作的重要意义、督促每个医务人员认真执行无菌操作。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 7 月份手卫生自查记录表 姓名 职业 洗手正确率 手卫生知识知晓率 手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前 接触患者后 无菌操作前 接触患者体液、污染物后 接触病人周围环境、物品后 处 理药物、配 餐前 接触无菌物品前 穿戴隔离衣、手套前 脱隔离衣、手套后 正确 错误 提问总数 正确题数 合计 a b a b a b a b a b a b a b a b a b 洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=/(+)手卫生知识知晓率=/手卫生依从性=a(a+b)医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 7 月消毒隔离及消毒液浓度监测登记 消毒方 法 日期 含氯消毒液 75%酒精无菌物品更换 设备仪器保洁 签 名 配置浓度 消毒物品 听诊器 体温表 消毒杯 无菌容器 敷料罐 500 mg/L 1000 mg/L 湿化瓶 各种管道 物表擦拭 吸引器瓶 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9 1-10 1-11 1-12 1-13 1-14 1-15 1-16 1-17 1-18 1-19 1-20 1-21 1-22 1-23 1-24 1-25 1-26 1-27 1-28 1-29 1-30 1-31 备注：根据需要在相应栏内打“”医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 7 月感染环节质量自查记录 时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查 存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1、操作输液消毒不规范，戴无菌手套离治疗桌近。2、使用过的输液器，输液瓶存放在治疗室。3、办公室办公桌乱。4、卫生间卫生差。5、床单位不清洁，有污迹。6、治疗室注射器使用后未及时处理。改进措施：1.护士长加强监督和指导保洁人员搞好本科室的环境卫生工作，要求工友见脏就擦拭。2.加强护士的责任心，认真做好晨晚间护理，保持