重症医学科院内感染质量管理与持续改进记录.pdf
院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 质控重点 环境管理 存在问题 1、探视者穿戴不规范：少数家属未换鞋、戴帽子，与病人接触未洗手，隔离衣清洗不及时。2、室内空气不流通、不新鲜，每日通风换气不良。3、地面被体液、血液污染后消毒处理不规范。4、仪器表面消毒不及时。5、床头柜、凳子等表面物体消毒次数不达标。6、窗帘、隔帘未能做到每月清洗、消毒一次。整改要求 1、严格探视制度，探视者应更衣、换鞋、戴口罩、帽子，与病人接触应洗手。2、室内保持清洁，空气新鲜，每日通风换气每日至少两次。3、地面无污染时采用湿式清扫，用清水或清洁剂拖地，当受到污染时用含氯消毒剂擦拭。4、各种仪器表面，每日用清水擦拭 1 次，污染时根据程度及仪器类别，使用含氯消毒剂或酒精擦拭。5、床头柜、凳子等表面一般情况下进行日常的清洁卫生工作，用清洁的湿布每日擦拭两次，当受到污染时，使用含氯消毒剂擦拭。病人离开后必须进行终末消毒。6、窗帘、隔帘每月清洗、消毒一次。整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 质控重点 物品管理 存在问题 1、对连续使用的氧气湿化瓶，未能做到每日更换无菌水，呼吸机管道患者脱机后才更换。2、便器未进行消毒处理。3、碗盘、体温计用后未立即清洁消毒，引流瓶更换不及时。4、医疗废物、生活垃圾混放 整改要求 1、对连续使用的氧气湿化瓶，每日更换无菌水，呼吸机管道每周更换 12 次，遇污染时随时更换，停用后终末消毒，干燥保存。2、便器固定使用，每周消毒 2 次，洁具固定使用，按规定消毒。3、碗盘、药杯、体温计用后立即清洁消毒，各种引流瓶、引流袋每日更换。4、特殊感染或高度耐药菌感染病人的用品应固定使用，单独消毒。5、医疗废物、生活垃圾按规定处理 整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查部门 感染病例管理 存在问题 1、感染病例隔离不到位，病原学标本及使用特殊级抗菌药物送检率低。2、导尿患者比例过多，气管切开病人消毒处理及换药不及时。3、住院时间较长的病人及其他三甲医院 ICU 转回病人，细菌培养较少。4.病床拥挤，床间距不达标。整改要求 1、及时发现和确诊感染病例，随时进行隔离，医生应每日检查各种治疗和穿刺部位有无炎症发生，并根据感染情况及时送检标本。2、认真观察病人留置的管路。3、各种诊疗措施如气管切开、导尿、静脉插管等按病情许可，尽早停止。4、住院时间较长的病人，根据病情需要进行尿、痰、伤口及大便的细菌培养，按病情需要做血培养。5、感染流行时，应对病人、接触者、环境物品等进行流行病学调查，以便及时控制。整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查部门 存在问题 1.护理不同病人戴同一手套，未更换新手套 2.护理不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时未能及时更换手套。3.医生抢救病人，从普通病房进入 ICU 病室病房所穿鞋子较脏时，或尘埃明显时，未及时穿鞋套或更换 ICU内专用鞋。4.科室进行了医院感染控制相关知识的培训，但效果不理想，同时由于保洁人员更换频繁，对保洁人员培训和监督力度不够。整改要求 1.护理病人后要摘手套，护理不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时要更换手套。2.鞋套或更鞋：进入病室可以不换鞋。但如果所穿鞋子较脏，或 ICU 室外尘埃明显时，应穿鞋套或更换不裸露脚背的 ICU 内专用鞋。3.医护人员每年应接受医院感染控制相关知识的培训，尤其要关注卫生保洁人员的消毒隔离知识和技能的培训、监督。整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查部门 探视管理 存在问题 1、家属进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，未能洗手或手消毒；2、探视期间，家属触摸病人或周围物体。3、访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，仍然进入ICU 探视。4、健康教育不到位，家属对医院感染及其预防的基本知识不了解。整改要求 1、建议穿访客专用的清洁隔离衣，穿鞋套或更换 ICU内专用鞋。2、戴一次性口罩。对于疑似有高传染性的感染如禽流感、SARS 等，应避免探视。3、进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，建议洗手或用酒精擦手液消毒双手；4、探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。5、访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼儿童，应避免进入 ICU 探视。6、在 ICU 入口处，建议以宣传画廊、小册子读物等多种形式，向访客介绍医院感染及其预防的基本知识 整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查部门 导管相关性感染 存在问题 本月所有患者使用呼吸机的总日数为 64 人/次，呼吸机相关肺炎共发生 0 例，所有患者留置导尿管的总日数为 63 人/次，留置导尿管相关泌尿系感染共 0 例，所有患者使用中心静脉置管的总日数为 25 人/次，中心静脉置管相关血流感染发生 0 例。呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（）为 0，留置导尿管相关泌尿系感染发病率（）0，中心静脉置管相关血流感染发生率（）为 0，无漏报、瞒报病例发生。全科室医护人员能够严格执行医院感染监测及消毒灭菌规范，但仍有因医护人员以外的因素无法避免，主要有病人本身免疫力，高龄，长病程，病人流动性不均等，从另外方面也说明我们医护人员要不断加强业务学习，提高诊疗水平及质量，同时也要克服客观因素带来的影响。整改要求 1.严格执行留置血管内导管的适应症，并尽早拔除。保持清洁，发现污垢和残留血迹时，能及时更换。2.严格执行人工机械通气的适应症，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。加强回路管道护理，如有明显分泌物污染则及时更换。连接呼吸机的管道上冷凝水应及时引流、倾去。3.加强业务学习，提高诊疗水平，为病人提供更为高质量的医疗服务。整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查部门 存在问题 好的方面：1、各种初消液配浓度规范，更换及时。2、工作人员操作前后均严格洗手 3、不定期对手卫生依从性进行检测，并登记。4、手卫生监测每月均达标且资料保存完善 存在问题：1、损伤性垃圾和医疗垃圾有混放现象。2、体温计消毒液更换不及时。3、存在随便出入现象。整改要求 1、每日有上午班护士更换体温计消毒液，收回的体温计要及时消毒，避免交叉感染。2、各类垃圾要按要求严格分类，各护士要掌握分类要求，不得混放。感控护士应加强监督，防止医疗垃圾混放。3、进入 ICU 人员必须进行换清洁鞋或袋鞋套。整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查部门 存在问题 1、多重耐药菌 sop 措施落实不到位隔离 2、个人防护，手卫生执行不好 3、尿培养送检率低 4、院内感染没有及时上报 5、环境物表清洁消毒执行不到位 整改要求 科室质控小组对医院感染管理的各项规章制度和工作规范落实情况；无菌操作技术规范和隔离技术规范建立执行情况；重复使用医疗器械清洗消毒灭菌情况，一次性医疗器械、器具使用情况；侵入性诊疗存在安全隐患点排查等等，进行自查，分析缺陷原因，提出整改措施。整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查部门 存在问题 1.参加医院感染管理知识培训也只是流于形式,未能理解性的应用于实际工作中。2.医院感染病例缺乏可靠的信息来源。医院感染科到临床科室收集询问感染病例等信息时,有些临床医生缺乏应有的院内感染的概念,就是有也不愿在病史资料中反映出来，造成漏报或少报。院感科通过检索病例或根据上报信息随访时,发现病程中记录不详,病历封面未填写。3.部分医务人员不注重个人防护及对患者的隔离，诊疗时不戴口罩、帽子，诊疗前后不洗手现象时有发生，甚至在检查或治疗感染患者之后也不洗手。配备的防护用品，不能按要求使用。4.保洁员的医院感染知识欠缺。医院感染疾病传播大部分由外源性感染所致，保洁员因工作原因经常被动性的接触被血液、敷料、排泄物、分泌物等污染的污物和器皿，操作前未按规定进行有效的防护，操作后又不勤洗手，不按清洁、消毒、隔离的要求操作，极易造成医院环境污染，甚至成为医源性感染的传播途径。整改要求 1.加强学习，提高认识。不断提高对医院感染管理监控的认识，增强做好此项工作的紧迫感和责任感。重视科室感染质控人员的培养，加强临床科室人员对消毒隔离知识的学习和无菌技术的操作，每季度考核一次，合格率达 98%，将医院感染管理落实到实处。2.加强感染病例监测，及时报告。科内组织临床医生认真学习医院感染监测报告制度，增强对感染病例及时上报的意识。规范医院感染病例上报程序。按要求完成感染病例病原学检查与药敏试验，并对感染病例实行追踪，查找感染源。3.重视手卫生，切断感染源与传播途径。4.加强保洁员培训，规范保洁流程。从基本的消毒液配置、使用、消毒灭菌概念，到处理排泄物、分泌物时如何做好个人防护、如何洗手、湿式清扫及医院废物的分类、收集、转运到容器消毒等知识，进行培训和考核，合格率达 95%，保洁员着装整洁，防护用品佩戴齐全，保洁程序有条不紊，院内洁、绿、亮、美。杜绝医源性感染源，切断传播途径。整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查部门 存在问题 1.医疗废物的处置不规范。感染性医疗废物和损伤性医疗废物等分类不严格，在配合处理医疗废物方面不积极主动，生活垃圾与医疗垃圾混装。医疗废物贮藏间简陋，未能按要求达标。2.环境消毒效果监测失真。常规监测没有做好充分准备，不能真实反映医院消毒效果。感染管理科的每月例行采样需反复叮嘱、时刻督促，方能开展空气、物表、手指采样监测，且培养结果超标。3.医疗废物混入生活垃圾：输液袋丢入黑色垃圾袋内。4.损伤性废物同感染性废物未分离：输液器针头未分离放入锐器盒 整改要求 1.加强和规范医疗废物的管理与处置。制定医疗废物管理制度，加强医疗废物的分类、收集、运输、登记、交接等全程的管理及监督，使用专用的垃圾袋、垃圾桶和利器盒，使医疗废物的处置逐步进入规范化管理。建立医疗废物泄露应急预案，规范保洁员收集医疗废物路线图及其在收集转运医疗垃圾中的自我防护措施。建立标准的医疗废物暂贮间。落实临床科室分类、毁型、浸泡消毒流程，实行保洁员与科室工作人员移交双签名并详细记录，48 小时内由专业公司将医疗废物集中运走、处置。2.加强消毒效果的监测。落实消毒效果的监测与登记制度，院感科、检验科和临床科室密切配合，每月对空气、物表和手指进行采样，做细菌培养，并做好采样记录。对检测报告进行分析评估，消毒合格率达98%。若发现问题，采取有效干预措施，根据采样记录追踪，并及时整改，再次采样监测，直至合格。整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查部门 存在问题 1.加药注射器重复使用。2.个别医务人员院感知识掌握不全面，最基本的消毒液含量用法用途都不熟悉。3.个别科室存在液体瓶上插着针头现象，液体开封使用超过 24 小时。4.个别医务人员为病人操作及进治疗室不戴口罩。5.止血带未做到一人一用一灭菌。6.手卫生依从性差，个别医务人员为多位患者操作之间有不洗手现象。7.个别医务人员七步洗手法操作不熟练。整改要求 1.充分认识到院内感染的重要性，严格按照院感管理规范消毒灭菌规范和医院感染评审标准实施细则的有关要求切实履行监管职责，结合本科室实际及时把存在的问题纠正过来，严格控制院内感染发生提高医疗质量。2.医院感染管理工作已不再是单纯的消毒隔离，还包括院感的目标性监测、职业安全、抗生素合理使用管理等等。这需要全科室医务人员共同努力、配合院感科人员完善各项工作。各科室院感负责人要与院感科多联系、多沟通，为降低院内感染的发生而通力合作。整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查部门 存在问题 1.院感手册完善仍然不及时。2.医院感染知识掌握不全。3.手卫生依从性差、调查表填写不及时。4.锐器盒使用不规范。5.一床一刷一桌一抹布执行不到位；原因分析 1.医务人员对院感手册的重视程度不够。2.因重点人群、重点环节、高危因素管理是医院感染管理的重要部分，规范的管理模式尚未形成，各部门都在摸索阶段，医务人员对此项工作的重视程度还是不够。3.医护人员对手卫生知识重视不够，清洁工及实习同学仍然是手卫生管理的薄弱环节。4、医疗垃圾分类方面清洁工及医务人员知道如何做，却未形成系统的知识。5、护理人员需提高自身水平，加强各县相关工作的执行。整改要求 1.检查中存在的个性问题分门别类的反馈到相关责任人，要求及时进行原因分析，并制定具体的整改措施，限期整改。2.进一步对重点环节、重点人群加强督导，限期整改。整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 质控重点 多重耐药菌管理 存在问题 1.个别感染患者床边未配置快速消毒液。2.个别医生抗生素应用不合理。3.对于非急诊专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后未能做到一人一用一消毒。4.个别病区对感染患者未限制其活动范围。5.个别病区工作人员不熟悉隔离控制措施。6.医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，未能严格遵循医务人员手卫生规范进行诊疗。整改要求 1.根据药敏试验结果合理使用抗菌药物。按照抗菌药物分级管理制度规定，明确医师使用抗菌药物的处方权，防止抗菌药物的滥用，控制耐药菌株的产生，特别是严格管理围手术期抗菌药物的应用。纠正过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象。2.对收治多重耐药菌感染患者和定值患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒，出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。3.医务人员在实施各种侵入性操作时，应严格执行无菌技术操作规程。与病人直接接触或使用的医疗器械如听诊器、体温表或血压计等和日常用品做到严格消毒及专人专用。不能专用的物品及医疗器械如轮椅、担架、床旁心电图机等，在每次使用后须擦拭消毒。4.对全院全体医生进行多重耐药感染的预防措施相关知识，掌握多重耐药菌感染和定制病例的监测与报告。5.隔离期间限制病人活动范围，在隔离间或床头卡及病历夹上粘贴接触隔离标识，提醒医务人员以及家属。整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 1.临床科室提高了细菌培养药敏试验的送检率。2.医护人员对疑似或确诊多重耐药菌感染患者的消毒隔离意识有所增强。能够按照消毒隔离、无菌技术操作及医务人员手卫生基本原则，佩戴手套，必要时穿隔离衣完成诊疗护理操作过程。3.增加了对患者接触物品的消毒频率，对感染患者血液、体液污染能立即消毒。4.能够及时向医院感染管理科上报多重耐药患者个案登记表。复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查部门 存在问题 1.医护人员手卫生的依从性强但正确性较差，卫生手消毒的揉搓力度、部位及时间欠规范、不到位，不能有效进行手卫生，降低细菌传播感染。2.个别工作人员接触气管插管前后未进行手卫生。3.气管插管患者口腔护理液未常规选用氯己定漱口液，减少患者口咽部位细菌的移位感染。4.呼吸机的管道维护不到位：如细菌过滤器更换不及时，管道过滤网清洁不及时、不到位。5.ICU 工作环境、物品消毒不彻底。6.负压吸引连接管固定不妥，直接接触地面。7.患者病情严重、复杂，呼吸机应用时间长，机体免疫力下降。8.无创呼吸机面罩清洁消毒后无包装直接裸放于抽屉，呼吸机消毒后的吸气、呼气端口未有效封堵，与外界相通，均可产生二次污染。整改要求 1.科室加强医务人员导管相关医院感染的防控措施的培训学习，尤其是新上岗的医务人员，强化导管相关医院感染防控意识，认真落实导管相关医院感染的防控措施。2.接触气管插管前后，医护人员规范手卫生，防止交叉感染。3.加强呼吸机的管道维护：细菌过滤器及时更换，管道过滤网及时清洁；气管插管患者口腔护理液选用氯己定等漱口液；每日评估呼吸机拔管指征，严格适应症，尽早停止机械通气，减少呼吸机相关肺炎危险因素。4.每日对 ICU 的工作环境、物品彻底清洁消毒。5.负压吸引连接管妥善固定，避免接触地面。6.合理使用抗生素及营养支持治疗。7.无创呼吸机面罩清洗消毒包装后存放，呼吸机消毒后的吸气、呼气端口有效封堵，避免二次污染。整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查部门 存在问题 1.全身性念珠菌感染时，真菌经血流侵及尿路。因疾病治疗护理需要长期留臵导尿管是念珠菌下尿路感染主要原因。念珠菌和细菌感染经常同时发生,但大多数导尿管相关真菌感染是随着菌尿及抗生素治疗后发生的。2.医护人员手卫生的依从性较强，但手卫生的正确性差，卫生手消毒的揉搓力度、部位及时间欠规范、不到位，手卫生质量不能保证，不能有效降低双手带菌量。3.患者病情严重，机体抵抗力差，抢救、治疗及观察病情需要长期留臵导尿管而致的医源性尿路感染。整改要求 1.每天评估留臵导尿管的必要性，尽早拔除导尿管，尽可能缩短留臵导尿管时间。医护人员维护导尿管时，严格执行手卫生。2.定期更换集尿袋及导尿管，严格遵循无菌操作技术原则及医务人员手卫生规范留臵导尿管，根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，动作要轻柔，最大限度降低尿道损伤和尿路感染避免损伤尿道粘膜。3.保持尿液引流装臵密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。4.妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。5.清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查部门 存在问题 1.医务人员对医院感染的严重性认识不足:存在消毒观念淡漠,护士操作前后不洗手的现象仍存在。2.医院感染链的存在:病室内病种区分不严格,病室空间小、患者多,空气流动差,患者之间互相接触,室内飞沫间的传播往往不易控制。3.患者大多住院时间长，并且长期卧床、慢性病、老年患者、体弱、免疫力低下、各种侵入性操作加之抗生素的不合理应用，耐药菌的不断增加.都是医院感染的因素。整改要求 1、减少医源性感染因素：1）减少侵入性操作，尽量缩短留置导管的时间。2）严格无菌操作，强化各类人员的责任意思。3）加强各类人员的管理，加强保洁人员的手卫生知识培训、了解传染病的防护、消毒隔离方法、医疗垃圾的分类处理。患者家属及佩环也应进行医院感染的健康宣教。4）加强手卫生制度。2、医院感染传播途径的控制措施 1）接触处传播的预防控制。2）空气、飞沫传播的预防控制。3）肠道传播的预防控制。4）严格隔离制度。整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 质控重点 多重耐药菌 存在问题 1.科室医务人员对多重耐药菌的防控重视程度需要进一步提高，有部分医护人员对多重耐药菌知识知晓率低，科室院感监控护士知晓率较高。2.隔离：因各科室病房的设置限制，病人又较多，单间隔离率较低。3.操作最后实施的意识还需要进一步提高，尤其是普通病房做的较差，仍存在流程作业进行相关操作的习惯。对隔离标识的重视程度不够。4.病历处隔离标识放置个别科室不及时。5.医疗物品专用或用后及时消毒需要进一步改善，尤其普通病房。整改要求 1.患者尽量选择单间隔离，无条件时应进行床旁隔离。2.加强重点科室的多重耐药菌的监控，做好物体表面的清洁。3.强化医务人员手卫生管理，接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者周围环境后、摘手套后立即洗手或卫生手消毒。4.出现多重耐药患者，设立醒目的蓝色隔离标志，各科晨会上通报全科医务人员，严格执行多重耐药菌医院感染的各项隔离措施。整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 消毒隔离方面落实情况较前好转，手卫生依从性明显提高，耐药菌防控意识增强。复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间
