亚急性或慢性类似于变性病的脑脊髓病诊疗规范2023版.docx

亚急性或慢性类似于变性病的脑脊髓病诊疗规范2023版一、进行性多灶性白质脑病【病因与发病机制】进行性多灶性白质脑病(progressive multifocal leukoencephalopathy , PML)与人类多瘤 病毒中的JC病毒感染少突细胞有关。JC病毒为一种乳头多瘤空泡病毒，在人群中广泛分 布。JC病毒仅对胶质细胞具有亲和力。造成病毒感染相关的脱髓鞘疾病。【流行病学】血清学研究显示，到5岁时.，大约10%的儿童具有JC病毒 抗体；到10岁时，40%-60% 的儿童可检出JC病毒抗体。尽管JC病毒感染广泛存在，但没有细胞免疫功能低下的人很 少发生进行性多灶性白质脑病。本病最常见于淋巴组织增殖性疾病中，大约5%的患者患 有本病。【病理】白质内多灶性部分融合的脱髓鞘病灶。病灶可发生在任何脑白质区,但好发顶-枕部。 病灶大小从1亳米至数厘米不等,多个小病灶可融合成片。组织学特征是深染的、肿胀的少 突胶质细胞核和伴有浓染的、多叶细胞核的肿大的星形胶质细胞。电子显微镜检查可发现 胞内JC病毒颗粒，其宜.径为2845nm,单个或多个病毒颗粒出现在少突胶质细胞中；偶尔 在星形细胞中。【临床表现】亚急性或慢性起病。最常见的首发症状包括无力、语言障碍、认知障碍、人格改变。 每一种症状大约见于40%的患者。癫痫和脑干症状少见。体检发现约1/2以上的患者偏瘫。 1/4的患者可见到步态障碍、智能减退和语言障碍(如构音障碍、言语障碍)olO%的患者 可出现肢体和躯干的小脑性共济失调。偶尔也会引起感觉性共济失调。30%-45%患者有视 觉症状，同向偏盲或象限盲。5%8%的患者发生皮质盲。其他尚有视觉性失用、失读症和 运动异常。本病平均存活期6个月，但在10%的艾滋病相关的进行性多灶性白质脑病患者存活超 过12个月。可有少数患者临床和影像学上部分或完全恢复。【辅助检查】头颅CT和MRI显示病灶多位于顶-枕叶，也可发生在外囊、小脑和脑干。头颅CT显 示受累的白质呈低密度灶，通常“扇形”或“圆齿形”，直接位于皮质下弓状纤维。脑MRI 检查在T2加权上显示受累区域的高信号，T1加权常呈低信号灶。经病理证实的患者中有 5%10%的患者可见到病灶边缘强化。脑脊液的常规检查诊断价值不高。蛋白可增高，脑脊液中PCR检测JC病毒DNA具有 重要的诊断价值。【诊断】临床表现和影像学资料能提示本病的诊断。当脑脊液PCR检查显示JC病毒阳性，进 行性多灶性白质脑病诊断成立。确诊本病必须行脑活检的病理诊断。【治疗】尚无有效的治疗方法。干扰素-a能改善本病患者的存活率。用强效抗逆转录病毒治疗 艾滋病相关的进行性多灶性白质脑病的患者后，患者的存活率提高，但仍需要进一步探索。二、航粒病航粒病匚prion disease口是一组由变异航蛋白引起的可传递 的神经系统变性疾病。【发病机制】阮蛋白是由细胞膜表面单基因控制的253个氨基酸的糖蛋白，在某种条件下发生变异， 使细胞膜上的肮蛋白(prionprotein, PrPcJ变成分泌型的航蛋白(PrPscI。该蛋白直径为 10- 20nm,长度为1()()2()0nm,分子量由PrPc的3033kD变为2730kD的Prpsc,结构由 螺旋型转变为蜂状折叠型，这种分泌型的蛋白质具有很强的传递性、致病性、耐高热、耐 酸耐碱，不易被灭活。航蛋白病是一种人、畜共患病。航蛋白病分：Creutzfeldt- Jacob (CJDZ)即皮质纹状 体脊髓变性、Gerstmann-Straussller- Scheinker s Kuru病、致死性家族性失眠症等。人类肮蛋白病的发生主要与两方面因素所致：其为携带致病性航蛋白的动物或其肉 类通过破损的皮肤黏膜或消化道侵入人体、医源性移植带有致病性肮蛋白的组织；其二为 航蛋白基因突变，由航蛋白基因(PRNPZ1突变及该基因第129号密 码子甲硫氨酸-颂氨酸 多态性共同决定遗传性阮蛋白病类型。本节讨论皮质纹状体脊髓变性。【病理】大体可见脑皮质、基底节菱缩，呈弥漫性对称性体积变小，脑沟变宽，脑回变窄。脑 室呈对称性扩大。大脑白质、脑干、小脑、脊髓外观基本正常。镜检可见大脑皮质的灰质、纹状体、脑干以及小脑分子层海绵状变性。大脑灰质深层 呈多数椭圆形、不规则形小空泡，有的互相融合。大脑灰质神经细胞呈弥漫性脱失，以第 3层和第5层最为严重，并且以枕叶尤为突出。丘脑背内侧核、前核、外侧核、尾状核、 壳核、带状核与丘脑内侧核细胞脱失也相当严重。苍白球、丘脑下乳头体改变轻微。海马 Sommer区不受侵犯。小脑颗粒层细胞脱失程度重。前角细胞可呈现单纯性萎缩，严重病 例有大脑白质、脑干、小脑和脊髓的白质纤维髓鞘脱失。病程长于 15个月的散发性及家族 性病例脑内可见淀粉斑块。电镜检查神经细胞突终末端和突触间隙模糊不清，突触内小泡明显减少。出现空泡变 性。星形胶质细胞胞质内可见大量的变性的溶酶体。感染细胞内出现PrPsc阳性的淀粉斑 块。【临床表现】CJD临床上可分为散发型、医源型、遗传型和变异型四型。其中散发型最多见，占80% 90%。本节讨论散发性CJD ：两性 均可发病，平均60岁（2578岁）。常隐匿起病，逐渐进展。典型者临床表现常分为三期：（1） 初期（前驱期）：1/4的患者有前驱症状。包括睡眠、食欲异常，体重下降， 性欲改变，记忆力和注意力下降，定向障碍、幻觉和情绪不稳定、焦虑/抑郁等，也可有头 昏、行走不稳等共济失调症状。10%15%患者可突然发病，类似卒中发病。（2） 中期：有肌阵挛和快速进展的痴呆。其他表现有癫痫、自主神经功能障碍， 手肌、四肢肌萎缩等，下运动神经元病。可见多种视觉障碍，包括视觉丧失，核上性麻痹， 眼球震颤，巴林特综合征（不能按指令注视物体，但能精确地抓住物体，呈视觉共济失调） 或活动画片中不能同时认出一个以上物品（画片中动作失认），扭曲的视觉感知和皮质盲。 1/3以上的患者发生小脑共济失调。锥体束和锥体外系表现如强直、反射增高、痉挛、病 理征。（3）终末期：出现无动缄默症，二便失禁，甚至昏迷或去皮质强直，最终因并发症而 死亡。【辅助检杳】脑脊液检查：细胞数正常或10余个X106/L,余无异常。但免疫荧光检查可发现14-3-3 蛋白。脑电图检查：可有弥漫性慢波，伴有典型的周期性12Hz的尖波或棘波（三相波）。影像学检查：头颅CT和MRI早期可无异常。若脑MRIT2加权可见尾状核、壳核高信 号，T1加权正常。DWI相上显示皮质层呈“绸带样”高信号和基底节高信号，有诊断意义 （图23-4- 8-1 口，这种异常改变最常见于顶枕叶。图23-4-头颅MRI的DWI相可见皮质呈“绸带样”高信号、基底节区高信号。【诊断与鉴别诊断】可能是本病临床诊断标准是：迅速进展性痴呆；肌阵挛、共济失调、锥体系或锥 体外系损害、缄默症；脑电图显示典型的周期性复合三相波；脑脊液14-3-3蛋白或者 MRI具有特征性异常。脑组织活检，并行相应的免疫染色检查PrPsc是诊断CJD的“金标准”。本病应与其他迅速进展性痴呆的疾病相鉴别，如神经梅毒、桥本脑炎、颖叶肿瘤等。【治疗】目前尚无有效的治疗。多在发病后1年内死亡。