翁源县新江镇胡金裕养猪“10.10”触电伤亡事故调查报告.docx

翁源县新江镇胡金裕养猪场触电伤亡事故调查报告2021年10月10日7时25分左右，翁源县新江镇东方 村水背组大坪仔地段胡金裕养猪场发生一起触电伤亡事故， 事故造成1人死亡。翁源县应急管理局接到事故报告后，向韶关市应急管理 局和翁源县人民政府报告。县党政主要领导高度重视，作出 指示，要求相关部门立即开展善后处置工作，尽快查明事故 原因，深刻吸取教训，举一反三，加大风险排查力度，做好 安全防范宣传，确保不再发生类似事故。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报 告和调查处理条例（国务院493号令）和原国家安监总局 办公厅关于印发生产安全事故应急处置评估暂行方法 的通知（安监总厅应急（2014） 95号）的规定，2021年10 月12日，翁源县人民政府批准成立了由县政府、县应急管 理局、县公安局、总工会等部门人员组成的翁源县新江镇胡 金裕养猪场“1010”触电伤亡事故调查组（以下简称调查 组），开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”的原那么，通过现场勘验、 询问调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、 应急处置、人员伤亡情况。认定了事故性质和责任，提出了 相关建议，并针对事故原因提出了事故防范措施。一、翁源县新江镇胡金裕养猪场基本情况（一）发生事故的养猪场，持有营业执照：统一社会信用代码：92440229MA555WB48J；名称：翁源 县新江镇胡金裕养猪场；类型：个体工商户；经营者：胡金 双；经营范围：养殖、销售：肉猪（依法须经批准的工程， 经相关部门批准后方可开展经营活动）；组成形式：个人经 营；注册日期：2020年08月19日；经营场所：翁源县新江 镇东方村水背组大坪仔地段。（二）胡金双，男，汉族，1976年1月8日出生，身份 证号码：（略），住址：广东省翁源县新江镇东方村水背组。（三）该养猪场经东方村、新江镇政府同意于2020年8 月分别向县自然资源局、县农业农村局办理设施农用地、种 养业工程备案，2020年8月19日取得营业执照，执照经营 者是胡金双。2020年10月份开始筹备养猪场，胡金双个人 投资40多万元建设猪场硬件设施，猪场面积约2300平方米。 该猪场与双胞胎集团全南现代牧业合作，双胞胎集 团负责提供猪崽、防疫技术、饲料、消毒间以及两个料塔， 2021年3月份建成开始购进猪崽1600头正式养猪。猪场的 日常经营管理由胡金柱负责（胡金双的哥哥），聘有陈志勇 （自己通过家政网的招聘信息来猪场应聘的）1名工人，工 人月工资5000元，目前已经全部卖完清栏，销售额200多 万。事故发生的经过和救援处置等情况（一）事故发生经过及应急处置情况2021年10月10日早上7时15分左右，胡金柱同陈志 勇吃完早餐一同在涉事猪场清理猪粪，期间胡金柱在猪场右 侧后门清理猪粪，死者陈志勇当时在猪场正门进入猪场的过 道内，将加压水枪（喷水机）的插头插上通电后，走到猪场 外的屋檐下清理水沟。十多分钟后，胡金柱见陈志勇还不过 来清理猪粪便大声喊叫，没有回应便去寻找，发现陈志勇四 肢僵直倒在猪场正门旁边屋檐下料塔旁的水沟处，右手握着 水枪喷头，喊他已经没有反响，就过去将加压水枪的插头拔 下断电，并将水枪喷头从陈志勇手里拿开，然后对陈志勇进 行了按胸、人工呼吸等简单的急救，急救了 3-4分钟后，见 陈志勇仍然没有反响，胡金柱7时27分拨打了 120 后, 马上拨打了胡金双 告知情况，还告诉在养猪场暂住的莫 梅坚（胡金柱老婆），说阿表不行了。7时32分左右，胡金 双从家里开车到达养猪场，发现陈志勇情况不太乐观，7时 33分就拨打了 110 。7时50分左右，120救护车到达现场，8点20分左右, 新江派出所2名民警赶到现场。赶到现场的医护人员对陈志 勇进行了急救，急救了大概30分钟，8点25分，医护人员 确认陈志勇死亡，到场民警立即对案发现场进行保护取证， 并将情况汇报指挥中心、局领导、刑侦大队以及新江镇政府 领导等，9时38分，新江镇政府向县应急管理局报告情况。 10时左右，刑侦大队法医等人员到达现场，并对案发现场和 尸体初步勘查，勘查后法医做出初步判断，排除机械性暴力 致死，死因是触电身亡，随后民警通知县殡仪馆，并将在场 人员胡金柱、胡金双、莫梅坚等带回新江派出所调查。（二）事故的报送情况9时23分，县应急管理局接到县公安局no来电：新江 镇东方村胡金裕养猪场有一名工人意外死亡，死亡原因待 查。接报后，县应急管理局立即向新江镇政府询问了解，并 派出副局长带队共3人在10时30分出发赶赴新江镇，然后 根据获知的情况在10时35分向市应急管理局报送了此事故 专报。（三）事故现场勘察情况2021年10月11日，调查组成员到翁源县新江镇东方村 水背组大坪仔地段胡金裕养猪场进行了勘察和查阅材料，勘 查情况如下：1 .胡金裕养猪场的用电电压为380V,从位于猪场范围外 大概3米远南方电网电杆上接入，电杆上挂有电网电表和胡 金双自行找人安装的带铁皮电箱空气开关，开关未发现有接 地，空气开关型号为正泰电器NM1-250S/4300B,有过载保护, 但无漏电保护。2 .死者陈志勇当时使用的带电机加压水枪（喷水机）， 目前暂扣在新江派出所证物室，整体外观陈旧，已使用三年 多，水枪喷头握把有烧灼和指印痕迹，水枪水管从阀门连接 处有胶皮破损，破损处见里层金属编织管。3 .死者陈志勇，男，1969年9月12日出生，身份证号 码：（略），户籍所在地：广东省翁源县龙仙镇田心村石角组 18号。事故发生时，躺在地上的陈志勇穿有水鞋，但未戴橡 胶手套等，法医勘查时发现左手手指弯曲呈握状，右手半握 弯曲状，右手掌和胸部有明显烧灼痕迹，无出血点。（四）事故的善后工作事故发生后，翁源县新江镇党委政府高度重视，派出专 人跟进处理善后工作，猪场经营者积极与死者家属协商沟通 赔付工作，家属情绪稳定，对死因无异议，目前双方达成了 民事赔偿协议，事故赔付工作已经完成，未造成社会不良影 响。（五）相关单位的履职情况1 .新江镇人民政府。经事故调查组调查，新江镇人民政 府制订了年度安全生产检查执法计划，其中畜牧养殖行业是 按每季度抽查；2021年4月6日与胡金裕养猪场签署了畜禽 养殖场产品质量安全与安全生产承诺书；到胡金裕养猪场开 展安全生产现场检查记录6次（村委4次、镇应急办2次）, 检查发现有电线外露、灭火器未配备等问题，已落实整改； 开展动物养殖场（户）监督巡查记录2次，主要检查养殖备 案、落实消毒等，检查发现环保设施运行正常。2 .翁源县农业农村局。经事故调查组调查，翁源县农业 农村局制订了 2021年农业安全生产工作计划；到新江镇检 查指导养殖业安全生产工作5次，检查场所包括养猪场、养 鸡场、定点屠宰场；到新江镇开展行政执法及安全生产业务 培训1次；2021年9月6日有由基层畜牧站通知养殖公司重 点强化沼气池、化粪池安全落实警示牌设置等安全提醒。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失翁源县新江镇胡金裕养猪场触电伤亡事故造成1人死 亡，直接经济损失约120万元。四、事故的原因和事故性质（一）事故发生的直接原因死者陈志勇安全意识淡薄，未经过用电安全知识培训教 育，使用漏电的加压水枪（喷水机），未戴绝缘橡胶手套防 护的前提下进行作业，致使其本人手持通电加压水枪的喷头 时被电击，导致死亡，这是事故发生的直接原因。（二）事故发生的间接原因1 .翁源县新江镇胡金裕养猪场，安全管理不到位，未制 订安全生产管理制度，未完善用电设施安全（总开关无接地 无漏电保护），未及时排查有安全隐患的设备（喷水机陈旧, 水管破损），未对猪场工人进行用电安全教育培训，诱发生 产安全事故。2 .养猪场使用的380V用电总开关无外接地线和漏电保 护装置，使用的带电机加压水枪（喷水机）陈旧，水枪水管 从阀门连接处胶皮破损，可见里层金属编织管，存在漏电风 险。（三）事故性质经调查组调查认定，翁源县新江镇胡金裕养猪场 “10. 10”伤亡事故属于触电一般生产安全责任事故。五、对事故责任单位和责任人的认定及处理建议经调查组调查认定，翁源县新江镇胡金裕养猪场 “10. 10”伤亡事故属于触电一般生产安全责任事故，建议 对责任单位翁源县新江镇胡金裕养猪场和责任人陈志勇、胡 金双依法依规作出处理。（一）对事故责任单位的认定和处理建议翁源县新江镇胡金裕养猪场是事故发生的责任单位，未 制订安全生产管理制度，安全管理不到位，管控不全面，隐 患排查治理工作不到位，未对工人开展相应的安全教育培 训，违反了中华人民共和国安全生产法第二十八条、第 四十一条的规定，建议责成翁源县应急管理局依据中华人 民共和国安全生产法第一百一十四条第（一）项的规定， 对翁源县新江镇胡金裕养猪场作出相应的行政处分。（二）对相关责任人的认定和处理建议1 .陈志勇，安全意识淡薄，风险辨识能力低，带电用水 清洗作业时未戴橡胶绝缘手套防护，未注意加压水枪（喷水 机）的水枪水管从阀门连接处有胶皮破损，有漏电风险，致 使其本人手持水枪喷头时被电击死亡，负有责任。鉴于其在 事故中死亡，建议不予追究其责任。2 .胡金双，作为翁源县新江镇胡金裕养猪场经营负责 人，平时疏于到场，安全管理不到位，未完善用电设施安全, 未及时排查有安全隐患的设备，对工人安全教育培训落实不 到位，负有责任，其行为违反了中华人民共和国安全生产 法第二十一条第（二）、（三）、（五）项的规定，建议责成 翁源县应急管理局依据中华人民共和国安全生产法第九 十五条第（一）项的规定，对胡金双作出相应的行政处分。（三）对相关行业主管部门的处理建议.新江镇人民政府。经事故调查组调查，新江镇人民政 府制订了年度安全生产检查执法计划，与胡金裕养猪场签署 了畜禽养殖场产品质量安全与安全生产承诺书，开展了安全 生产和养殖场监督检查，但在检查前未制订安全生产检查方 案，在检查过程中流于形式，检查不仔细，未及时发现养猪 场无相关安全管理制度和其他安全隐患。调查组认为，新江 镇人民政府对事故的发生负有一定责任，建议责成新江镇人 民政府向翁源县人民政府（县安委办）作出书面检讨。1 .翁源县农业农村局。经事故调查组调查，翁源县农业 农村局制订了 2021年农业安全生产工作计划，开展了行政 执法及安全生产业务培训，开展了养殖业安全生产专项检 查，对乡镇开展了相关检查指导工作，履行了农业安全生产 管理监督职责，调查组认为，翁源县农业农村局对此次事故 不负相关责任。六、事故防范和整改措施为深刻总结并吸取事故教训，举一反三，有针对性地制 定和落实防范措施，杜绝类似事故发生，提出以下建议：（一）严格落实安全生产主体责任。翁源县新江镇胡金 裕养猪场要举一反三，全面深入的开展风险隐患排查治理， 贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”方针，建立、 健全安全生产规章制度，养猪场经营负责人胡金双要提高安 全生产意识，亲自催促、检查安全生产工作，排查排除存在 安全隐患的设备，请专业电工重新检查养猪场用电线路，更 换带漏电保护的开关，安装开关接地等，及时消除事故隐患。（二）加强安全作业教育培训，开展生产事故警示教育。 一是农业农村和畜牧部门应开展禽畜养殖行业的安全警示 教育，增强养殖场经营者安全意识，完善生产安全设施和落 实安全防范；二是胡金双应组织养猪场其他人员召开专题会 议，进行安全生产警示教育，深刻反思事故原因，查找其他 存在的安全隐患，确保警示教育入脑入心；三是要做好用电 作业的安全交底和监督检查工作，提高作业工人安全意识。（三）强化执法检查和监管，落实隐患排查整治。行业 监管部门和属地政府要强化执法检查，建立养殖场行业领域 的详实台账，摸清存在的问题情况，对发现的安全隐患进行 限时整改处理，确保消除隐患因素，防止类似事故再次发生。翁源县新江镇胡金裕养猪场”10.10”触电伤亡事故调查组2022年3月1日