护理学实际操作十项实际操作.docx

一、经气管插管/气管切开吸痰技术操作规程用物：负压吸引器及电插板、治疗盘内盛：各类型号的无菌吸痰管、 听诊器、医用垃圾桶、盛0.05%有效氯消毒浸泡液桶、纸巾、手消液。 程序：洗手戴口罩f核对患者姓名、床号、手腕带一解释，听诊双肺呼 吸音f调节呼吸机的氧浓度至100%f连接负压吸引器电源f调节负 压（成人为300-400nimhg或0. 02-0. 04mp）手消f铺无菌单f检 查并撕开一次性吸痰管外包装前端按无菌技术取出吸痰管一另一手 断开呼吸机与气管导管放在无菌单上一无负压情况轻轻将吸痰管沿 气管送入一遇阻力略上提1cm后加负压一边上提边左右旋转一吸痰 过程中观察患者缺氧情况f吸尽气管套管周围分泌物f结束后立即 连接呼吸机辅助呼吸一给予患者100%氧2分钟一消毒液冲洗吸痰管 和负压吸引管一分离吸痰管浸泡消毒液中一用纸巾擦尽气管套管周围 体液一脱手套一手消一听诊呼吸音一协助患者取舒适体位整理床单位 一手消一记录痰液性质及颜色、量一回治疗室按消毒隔离原则处理用物 f洗手。经气管插管/气管切开吸痰技术操作规程项目技术操作要求分值扣分实际及原得分因准备评估：1.病情、意识状态及呼吸道分泌物，呼吸机 参数5质量2、患者生命体征及合作程度、心理反应5标准护士：着装整洁，洗手、戴口罩3物品；备齐用物、放置合理220分环境；安全、舒适、整洁、光线充足2体位：仰卧位，头偏向一侧31 .核对向患者或家属告知目的及方法，紧急情况下5操作同时进行2.检查负压吸引器，调节负压，给纯氧，铺无菌单5流程3.打开呼吸机与气管套管连接处，管道内壁保持无3菌气道湿化2质34.连接吸痰管，试吸31*备 质 量 20 分合作程度，注射部位皮肤状态护士：仪表端庄，服装整洁，洗手，戴口罩符合要求物品：备齐用物，放置合理环境：清洁、光线适宜体位：舒适体位2332操 作 流 程 质 量 标 准 601 .处理查对医嘱，严格检查药物质量2 .配制药物剂量准确3 .操作中严格执行无菌技术4 .查对床号、床卡、姓名、手腕带、药名，告 知患者。5 .舒适体位6 .选择注射部位7 .消毒注射部位皮肤8 .排气，再次查对，进针推注药液9 .拔针查对，告知注意事项10 .手消，记录时间，整理用物11 .判断皮试结果（二人同时）告知结果12 .医嘱单上记录、签字565636566444分终末药液配置准确、皮丘符合要求，判断结果准确 熟悉过敏反应抢救程序及应急预案执行查对制度及无菌操作规程 /WrZlI . 1443333质量做到人午t 目与患者沟通语言恰当，态度和蔼 指导患者正确配合，注意事项交待明确20分曲分100100分新生儿复苏技术操作规程物品：新生儿辐射台及预热毛巾、负压吸引装置及各型号吸痰管或是吸球、不间断氧源、听诊器、新生儿自动充气式复苏囊、无菌手套、药品（肾上腺素、1*生理盐水等）、各型号注射器、头皮针、棉签、带盖消毒盘内置:大小面罩及 气管插管用物。流程：报告老师一评估（产妇患糖尿病，孕38周，B超提示脐绕颈一周，宫口开 全，即将分娩，胎心85/次分，需立即准备新生儿复苏用物。）一洗手戴口罩一 准备复苏用物（铺两块垫肩大毛巾、开辐射台，检查听诊器、氧源、负压吸引装 置是否完好，检查连接复苏囊，检查消毒好的洗耳球及一次性手套、检查盘内的面 罩及气管插管用物吸痰管，检查备好的肾上腺素、生理盐水、注射器、棉签、手消 液，备污物缸）一带手套f接过出生的新生儿一立即置于预热的辐射台上（羊水二 度污染、无自主呼吸、无肌张力）一置患儿鼻吸气位（肩放在已经铺好的大毛巾 上，使其肩部抬高2cm）一用洗耳球吸尽粘液（先吸口腔后吸鼻腔）一脱手套一 用预热的毛巾擦干全身一撤走湿毛巾丢治疗车下一触角刺激（左手固定好患儿小 腿，右手手指轻拍患儿足掌或以中指弹患儿足底1-2次一（肤色青紫、无自主呼 吸）听诊器听心率6秒钟再乘以10一呼吸暂停或心率V100次/分或给氧后持续 紫绢一正压人工呼吸即复苏囊加压给氧（摆正体位，选择合适的面罩连接自动充 气式复苏囊，操作者立于患儿头侧或左侧，右手持复苏囊，左手将面罩由下领尖往 上扣，罩上口鼻，右手轻轻挤压复苏囊2-3次实验通气，正常后连续正压通气15- 30秒，一般40的分）一评估心率一心率V60的分，正压人工呼吸加胸外按压 （一人复苏囊加压给氧，一人胸外按压，按压位置为胸骨下三分之一但不可按压 剑突，按压下胸骨的距离为胸廓前后径的1/3,按压频率为120次/分，按压放 松时手指不能离开胸壁，每隔30秒检测一次心率）一心率V60次/分，叫另外 一名护士遵医嘱给1:10000肾上腺素等药物，同时正压人工呼吸加胸外按压一评估 心率（心率120次/分，肤色见红润，哭声畅，有自主呼吸，肌张力恢复） 一复苏有效，联系新生儿TCU床位，进一步生命支持治疗一关辐射台，关氧气、 负压吸引器一手消后记录新生儿出生的时间，出生情况，复苏过程及复苏效果一 处理用物，洗手，脱口罩。新生儿复苏技术操作评分标准项目技术操作要求分 值扣分及 原因实际 得分1*准备 质量 标准 20分评估：了解孕母及患儿B超情况掌握各种复苏仪器设备的使用 了解家属心理状况242护士：着装整洁、仪表端庄，洗手、戴口罩3物品：准备齐全，放置合理4环境：整洁、安全、安静，温、湿度适宜2体位：鼻吸气位3操作流程质量标准60分立即置于预热辐射台上评估患儿是否足月、羊水、自主呼吸、肌张力 置患儿于鼻吸气位，肩下垫一毛巾，使肩部抬 iWj 1. 52cm吸净粘液：先吸口腔后吸鼻腔用预热的毛巾擦干身触觉刺激方法正确评估呼吸、心率和肤色 复苏囊加压给氧方法正确 评估心率正压人工呼吸加胸外按压方法正确评估心率遵医嘱给1:10000肾上腺素评估心率复苏有效，进一步生命支持244525383123333终末 质量 标准 20分评估准确，操作熟练、规范，动作轻重适宜，部位准确操作过程中患儿无损伤操作过程中注意观察患儿肤色、心率、呼吸 复苏有效的指征：心率、反射恢复，皮肤颜色 逐渐转红润，有自主呼吸，肌张力逐渐恢复7337总分 100分100静脉留置针输液技术操作规范物品：为方便演示操作的全过程，物品准备包括输液、封管及拔针的用物，临床 操作时可分段选择相应物品。1*穿刺注射盘、根据医嘱备输液药物、输液器、套管针（根据评估情况选用适 宜型号）、透明敷贴、注射器（根据药量选择）、压脉带、棉签、75%酒精、安尔 碘、无菌纱布、封管备125u/ml肝素钠溶液或0.9%氯化钠注射液、无菌弯盘、 胶布、消毒砂轮、锐器盒、排液碗、手消液、治疗车、污物缸、护理记录单、输 液单、瓶口贴、小桶。程序：报告一目的一处置医嘱一将患者姓名、床号及药品名称、浓度、剂量分别 转抄于输液标签上一再次查对医嘱一签名一到病房评估患者（核对床尾卡和手腕 带床号、姓名、住院号）一告知操作目的一评估患者穿刺皮肤（血管无瘢痕、无 疼痛、无红肿、无硬结、血管弹性好）一评估环境一回治疗室洗手、戴口罩一再 次核对医嘱一检查液体瓶一输液标签贴于液体瓶侧面一取输液药物（配液中心已 配制好）一检查药物质量一撕去瓶口贴一用75%酒精消毒瓶口一检查输液器一取 出连接管插入液体瓶中一再次核对液体。（1）输液：携用物至床旁，确认患者，查对患者床头卡、摆放输液架、核对手 腕带一解释一协助患者取舒适体位一手消一挂输液瓶一排气一选择合适的套管 针型号，检查质量、有效期一连接套管针一排气（先将1/2针梗插入肝素帽内， 当液体充满肝素帽时将剩余"2针梗全插入套管针）一选择静脉-扎压脉带（穿刺 点上方手消一用安尔碘棉签以穿刺点为中心环形消毒（直径大于8cm） 一撕开透明敷贴一端，放于治疗盘内一嘱患者握拳一再次排套管针内空气检查无 气泡后，关闭调节夹一再次核对患者姓名一松动套管针芯一去除针套一与皮肤呈 1520度角进针一见套管针尾部有回血后，降低穿刺角度，再进针少许，撤出 针芯少许（约0.5cm） 一将针芯和软管一起送入静脉中一撤针芯一松压脉带一 打开调节器一嘱患者松拳一用透明敷贴固定（先竖形、再环形向外周固定）一手 消f注明穿刺日期、时间、操作者姓名一胶布固定（第一条胶布固定肝素帽于穿刺 部位上方，白色帽头置于内侧；第二条胶布固定输液针柄及输液器）一再次查对 手腕带一根据医嘱调节滴数一取出压脉带放于污染容器内一整理患者衣裤及床 单元，协助取舒适体位一告知注意事项（液体已经给你输上了，有不舒服请按电 铃，电铃在床头，滴数是根据你的病情调节好了，请不要随意调节）手消一记录 （留置留置针一颗，回血好，静脉通畅）一回治疗室整理用物一洗手。1*（2）巡视：核对患者（床尾卡及手腕带）一查看液体剩余量并及时更换一询问 患者（现在感觉好点没有，输液这里有无疼痛）一查看穿刺点皮肤一记录（记录 巡视时间、穿刺点无红肿、无渗血渗液，患者未诉疼痛，输液通畅）。（3）封管：输液完毕一准备用物-检查无菌弯盘并打开包布一检查125u/ml肝 素帽溶液f撕去瓶盖贴一用75%酒精消毒瓶口一查对5ml注射器并打开一打开无 菌弯盘一抽取肝素钠溶液3-5ml放于无菌弯盘内一携用物至患者床旁一查对并 解释一关闭小开关，关闭调节器一松开固定肝素帽的胶布一取液体瓶并分离输液 器一手消一用75%酒精稍用力消毒15s将注射器接至肝素帽内一打开小开关一 将肝素钠溶液缓慢注入肝素帽（脉冲式）一推注至剩余0.51ml一关闭小夹子 一边推药边拔针（正压封管）一分离注射器一胶布固定（套管分叉处）于皮肤上 一告知注意事项（1、洗脸时注意防潮。2、穿脱衣服避免拖出针管。3、穿刺肢 体避免提重物。4、如果发生卷边、渗血渗液请及时告知护士，便于及时处理） 一整理用物f手消f记录一把输液架归位一洗手。（4）再次输液时：洗手-戴口罩-根据医嘱拿取药物一携用物至床旁一核对患 者一排空气一查看穿刺部位皮肤（无红肿、无渗血渗液）一撕胶布一手消一用 75%酒精稍用力消毒肝素帽15s-将静脉输液针头插入肝素帽一打开小开关一检 查回血，确认在静脉内f按输液流程完成输液。（5）停用留置针：输液完毕一关闭小开关，关闭调节器一撕去胶布一撕开透明 敷贴（从上向下、离心角度撕）一取无菌棉签轻压穿刺点上方一快速拔出套管针， 局部按压至无出血为止一协助患者取舒适体位，适当活动穿刺肢体一整理床单元 一整理用物一手消f记录一回治疗室处置用物一洗手一摘口罩一报告老师操作 完毕。目的：1、通过输液来补液治疗，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，解毒，抗休克。2、保护患者血管，保持静脉通畅，便于抢救，避免反复穿刺给患者带来 痛苦。静脉留置针输液技术操作评分标准项S技术操作要求分值扣分及 原因实际 得分1*评估：输液目的、药物作用、注意事项3患者病情、身体状况、年龄、药物过敏史3准备心理状态及配合程度2质量穿刺部位的皮肤、血管及肢体活动情况2标准护士：着装整齐、洗手、戴口罩320分物品：齐全、适合患者，放置合理3环境：清洁、安全、光线适宜，符合无菌技术的操作要求2体位：舒适体位，保暖2处置医嘱，查对2检查药物质量,“八对”3操作贴加药标签、加药规范7检查输液器质量，插入液体，三查八对3流程查对患者床尾卡、手腕带，问姓名2与患者沟通，选择穿刺静脉3质量手消1检查套管针质量，换套管针3标准排气符合要求5扎压脉带，皮肤消毒460分检查有无气泡，呼唤姓名，告知3进针、留置针规范5透明敷贴固定规范3调节滴数，再次查对2协助患者取舒适体位，健康教育5整理用物3巡视符合要求2停止输液封管规范4终末严格执行查对制度，无菌技术操作5质量操作规范、熟练，一针见血，透明敷贴固定规范5标准输液滴数符合医嘱、病情520分与患者沟通交流，健康教育好；患者及家属知晓注意事项544100心脏电除颤技术操作规程物品：心电除颤器、心电监护仪、导电膏、盐水纱布数块、急救车、 卫生纸、手消液、污物桶、护理记录单。1*程序:巡视病房一发现患者心律失常（为室颤）一看时间并记录一呼叫 医生（按呼叫器或请家属帮忙）一查看手腕带一准备除颤器及急救车 推至床旁一再次核对（手腕带）一将除颤器插上电源一打开除颤器一 患者取去枕平卧位一解开患者衣扣，暴露胸部一取下电极片一检查导 电膏有效期f将除颤器上两侧电极板分别涂以专用导电膏或在患者除 颤部位垫上5-6层盐水纱布一选择非同步直流电除颤一选择除颤能 量（单向波360J,双向波200J） 一将电极板置于标准位置（常规位 置：STERNUM （左手）一块在胸骨右缘第二肋间，APEX （右手）一块 在左侧腋中线与第五肋间交界处（心尖部）f按充电电钮，迅速充 电至所需能量一按心电图按钮（若为室颤）一让床旁其他人员离开患 者及病床一电击时两拇指同时按压电极板上的放电按钮（放电前大声 呼叫“1、2、3放电”，电极板紧贴皮肤并加压）一固定电极板一观 察示波器上患者的心律恢复正常，生命体征正常，判断电复律成功（如不成功行心肺复苏5个循环后再进行除颤）一撤离电极板，关闭 除颤器一用卫生纸擦拭患者胸前区导电膏一为患者行心电监护一扣上 患者衣扣一整理床单元，协助患者取舒适卧位一手消一用卫生纸擦拭电 极板上的导电膏一观察患者心律、血压、呼吸、脉搏、神志一手消一记 录一交待注意事项（发生室颤时间、除颤时间、能量单项/双项、窦 性心律时间、回复后的生命体征、给予抢救过程）一遵医嘱进行后续 治疗一分离除颤器电源一推除颤器及急救车回治疗室一整理用物一 除颤器擦拭干净后充电备用一洗手。心脏电除颤技术操作评分标准项目技术操作要求分 值扣分及 原因实际 得分1*评估：患者心电监护波型4准备患者病情、神志、合作程度5质量电除颤部位皮肤情况及是否装有起搏器3标准护士：仪表端庄，服装整洁220分物品：物品齐全，放置合理4环境：安静、清洁、安全2体位：去枕平卧位2连接电源线检查仪器性能5取平卧位，松衣扣、暴露胸部5操两电极板涂以专用导电膏或垫上56层纱布5作根据病情选择除颤方式（非同步直流电除颤）5流选择除颤能量（首次200J）5程按充电电钮，迅速充电至所需能量5质正确放置电极板位置，与病人皮肤密切接触5量两手同时按压放电按钮，放电前提醒其他人员离开标患者及病床5准判断是否放电560观察示波器判断电复律成功5分擦净患者胸前导电膏，整理床单元，取舒适体位4观察患者生命体征并记录3处置用物正确3准确判断病人发生心律失常4终末操作方法正确、熟练、轻柔、除颤方式选择正确4质量电极板位置放置准确，与病人皮肤密切接触3标准选择电量正确32()分准确判断电复律成功3放电前嘱其他人员离开患者与病床3合计100婴幼儿氧气吸入技术操作规程用物：氧气装置一套已经安装在氧气瓶上，氧气瓶上有明显标志“空”1*或“满”（中心供氧氧气装置一套含流量表、湿化瓶）、一次性 吸氧面罩（根据情况备头罩）、盛温水水杯、污物杯、棉签、 手消液、用氧记录单（护理记录单）、橡皮筋。流程：报告f处置医嘱（护理记录单上记录口唇是否发纠，呼吸急促、 给予氧气流量为2L/min）一七步洗手、戴口罩、准备用物一携用物 至患儿床旁一核对（床尾卡、手腕带和两手指甲）、解释（家属及患 儿均解释）一检查鼻腔情况（鼻中隔有无偏移、粘膜、分泌物）一吹气 一手消一检查棉签有效期，有无破损，漏气一用棉签蘸水清洁鼻腔（双侧） f检查给氧装置（氧气是否满，关闭流量开关一打开防尘帽一开总开 关一开流量开关一是否有氧气一关流量开关）接氧气管一打开流量开 关一调节氧流量（2L/分）一将吸氧管放于温水中试氧气流出通畅一 接上面罩一将吸氧面罩置于患者口鼻部（避免遮住眼睛）一妥善固定 （别针）一交代注意事项一整理床单元一手消一记录用氧时间，缺氧 症状，氧流量一用橡皮筋把带子挂在氧气筒上一回治疗室整理用物一洗 手一巡视病房一核对床尾卡、手腕带、看双手指甲）一观察患儿缺氧 状况是否改善一检查氧气装置有无故障（吸氧管有无打折，余氧是否 在5L以上，有无湿化水）一回治疗室一（经过巡视，患者缺氧改善） 遵医嘱停氧一核对一解释一（先取别针）取下吸氧面罩（如果患儿面 部不清洁，可用纸巾擦拭）一关流量开关（拔氧气管）一关总开关一 开流量开关一放出余气一关闭流量开关一接上防尘帽一取下氧气筒 上的袋子，戴上防尘帽f协助患儿取舒适体位整理床单元 f解释（缺氧症状改善，面色改善，注意看护好患儿，有异常及时按 铃）一手消一记录（症状好转，停止吸氧）一回治疗室整理用物一七 步洗手、脱口罩。婴幼儿氧气吸入技术操作评分标准项目技术操作要求分值扣分及 原因实际 得分1*准备评估：患儿合作程度及家属心理反应 患儿病情、意识、鼻腔情况及缺氧程度 供氧设备情况343质量护土：仪态端庄，服装整洁，七步洗手3标准物品：用物齐全，放置合理320分环境：安全、整洁、舒适2体位：舒适体位21、核对、向患儿及家属解释42、检查鼻腔、清洁鼻腔33、连接吸氧管并试通畅34、根据医嘱正确调节氧流量35、连接面罩及头罩方法正确3操作6、戴头罩方法正确，使用头罩者位置合适37、面罩固定稳妥、美观3流程8、交待注意事项59、整理用物、手消2质量10、记录吸氧时间并签字311、观察吸氧效果及有无故障5标准12、停氧：核对、解释413、取下吸氧面罩或头罩方法正确360分14、帮助患儿清洁面部315、关闭氧气顺序正确516、协助患儿取舒适体位，整理床单元317、手消，记录停氧时间并签字318、整理用物，洗手2终末1、操作方法正确、熟练5质量2、与患儿及家属沟通语言恰当，态度和蔼5标准3、氧流量符合医嘱与病情520分4、氧气筒放置正确，有“空”或“满”的标志5总分100100分PICC置管后的维护用物：皮尺、75%酒精、碘伏或安尔碘、清洁医用胶布、透明敷贴、1*5.吸痰管插入深度、角度合适，吸痰方法规范7标准6.吸力大小、时间适度57.连接呼吸机方法规范560分8.吸痰后消毒液冲洗吸痰管59.吸引管接头与吸痰管分离处置规范510.调节氧浓度511.气道湿化312.操作后物品处置符合要求213.患者安置舒适，床单位整洁214.洗手、记录签名3终末1 .严格无菌技术操作，方法规范、熟练、轻巧、安5质量全无污染标准2.一次用一管一消毒520分3.吸痰过程观察病情，与患者沟通语言恰当54.吸痰效果好，通气功能有所改善5总分100分100二、鼻饲技术操作规程物物：治疗盘内盛：一次性鼻饲包或一次性胃管、PE手套、润滑剂、治疗巾、 压舌板、消毒弯盘一套（内放纱布三块、银子一把），棉签、胶布、别针、 橡皮筋、手电筒、听诊器、20ML注射器和50ML注射器、鼻饲流质（38-40）、 温开水适量、水温计、手消液、污物缸程序：1、插鼻饲管：报告一处置医嘱并查对一携用物至床旁一核对床尾卡、手腕带一告知患者 或家属操作目的，并与患者沟通以取得合作一检查鼻腔，口腔内有无活动义齿一 听诊腹部一评估环境一手消一回治疗室一洗手、戴口罩一再次备用物一检查一次 性用物的有效期一测鼻饲液温度一携用物至床旁一核对床位卡、手腕带一治疗盘 置于床头柜上、污物缸放于治疗盘外一根据患者病情协助患者取舒适卧位，昏迷 患者取去枕平卧位、头后仰一清洁鼻腔一手消一治疗巾铺于患者颌下一开包一置 弯盘于颌下一准备胶布一蘸润滑剂的棉签一准备20ML、50ML注射器（各一个） 一检杳并打开一次性胃管包一戴手套f检查鼻饲管是否通畅一测量鼻饲管插入 的长度一润滑鼻饲管前端一将鼻饲管沿鼻孔插入至10T5cM时昏迷患者操作者1*手套、换药盘（弯盘两个，持物钳两把、棉球）、20ML注射 器、头皮针、肝素帽、生理盐水、肝素盐水、无菌治疗巾。 流程：查看患者导管维护记录一洗手戴口罩一备齐用物至床旁一核对 患者信息一解释PICC导管维护的目的及内容一观察穿刺点及周围皮 肤情况、穿刺侧肢体情况一取两条清洁胶布放于治疗盘内备用一以穿 刺点为中心向上10cm处测量臂围一去除透明敷贴外胶带一用拇指轻 压穿刺点，沿四周。角平拉透明敷贴一固定导管，自下而上180角去 除原有透明敷贴一观察穿刺点有无红、肿、渗血、渗液，体外导管长 度有无变化一手消一取治疗巾铺于患者手臂下一打开换药包一置入 一次性注射器、肝素帽、头皮针透明敷贴一右手戴无菌手套整理用物 一分别倒入75%酒精和碘伏或安尔碘一抽取20ml生理盐水备用一双 手戴好无菌手套一 75%酒精棉球去除皮屑、皮脂及残胶三次（方法： 避开穿刺点直径1cm处，第一次顺时针，去脂消毒，第二次逆时针， 第三次顺时针；范围至穿刺点上下各15cm,左右至臂缘）一再用安 尔碘或碘伏棉球以穿刺点为中心消毒皮肤、导管及连接器（顺时针 逆时针顺时针）一待干一注射器预冲开肝素帽一连接头皮针一排气 一取透明敷贴一透明敷贴中心对准穿刺点，无张力放置一透明敷贴下 缘对齐免缝胶带下缘一做好“塑型”（放置后先捏牢导管，固定翼及 连接器边缘）一按压整片透明敷贴，边压边去除纸边框一体外导管呈S 型或U型弯曲一同时左手翻转导管一反折接头处导管一卸下肝素帽 一取75%酒精棉球用力摩擦充分消毒接头及接头外壁一连接肝素帽 一以脉冲方式注入生理盐水20ml冲管一封管，剩余0.5ml时行正压封 管一蝶形交叉固定连接器翼型部分一脱手套，手消一在记录胶带上标 注导管类型，导管外露长度及换药日期，贴于透明敷料下缘一妥善安 置患者，整理用物一手消一在PICC维护记录单上记录：日期、导管 刻度、是否通畅及维护情况（换敷料、冲管、换肝素帽等）t告知导 管的保护措施和下次维护时间。PICC置管后的维护技术操作评分标准项目技术操作要求分值扣分及 原因实际 得分1*评估：患者的心理状态、配合程度观察穿刺点及周围皮肤情况、穿刺侧肢体情况、测量4准备臂围及数值比较5质量护土：仪表端庄、着装整洁，七步洗手、戴口罩3标准物品；备齐用物、放置合理320分环境；安静、清洁2体位：平卧位21、携物品至床旁，核对患者信息，解释32、安置舒适体位，测量臂围方法正确33、去除敷料方法正确44、观察局部有无红肿，是否脱出，核对导管外露长度45、手消26、戴无菌手套方法正确37、打开换药包、处置无菌物品方法正确4操作8、脱脂方法正确4流程9、再次消毒皮肤方法正确4质量10、粘贴透明敷贴方法正确4标准11、塑型方法正确360分12、冲入生理盐水方法正确313、封管方法正确314、固定导管方法正确415、注明更换日期、时间、姓名、外露导管长度316、协助患者取舒适卧位217、脱手套、手消、整理用物218、记录并签名219、告知导管的保护措施和下次维护时间3终末5.严格无菌技术操作4质量6.导管周围皮肤无红肿、穿刺点无渗液、导管无滑脱4标准7.更换敷贴方法正确420分8.消毒方法正确49.操作规范、熟练4总分100100分经气管切开吸痰术准备：护士-一着装整洁、洗手、戴口罩。1*物品-负压吸引器及电插板、治疗盘内盛：各类型号的无菌 吸痰管、听诊器、医用垃圾桶、盛0.05%有效氯消毒浸泡液桶、纸巾、 手消液。环境：安静、舒适、整洁，光线适宜。体位：平卧位或舒适体位。方法：洗手戴口罩一核对患者姓名、床号、手腕带一解释，听诊双 肺呼吸音一调节呼吸机的氧浓度至100%一连接负压吸引器电源-> 调 节负压（成人为300400mmhg或0.020. 04mp） 一手消铺无菌单 一检查并撕开一次性吸痰管外包装前端按无菌技术取出吸痰管一另 一手断开呼吸机与气管导管放在无菌单上一无负压情况轻轻将吸痰 管沿气管送入一遇阻力略上提1cm后加负压一边上提边左右旋转一 吸痰过程中观察患者缺氧情况-> 吸尽气管套管周围分泌物f结束后 立即连接呼吸机辅助呼吸一给予患者100%氧2分钟一消毒液冲洗吸 痰管和负压吸引管f分离吸痰管浸泡消毒液中一用纸巾擦尽气管套 管周围体液一脱手套一手消一听诊呼吸音一协助患者取舒适体位整 理床单位一手消->记录痰液性质及颜色、量一回治疗室按消毒隔离原 则处理用物一洗手项目技术操作要求分值扣分及 原因实际 得分1*准备 质量 标准 20 分评估：1.病情、意识状态及呼吸道分泌物，呼吸 机参数2、患者生命体征及合作程度、心理反应55护土：着装整洁，洗手、戴口罩3物品；备齐用物、放置合理2环境；安全、舒适、整洁、光线充足2体位：仰卧位，头偏向一侧3操作 流程 质量 标准 60 分10 .核对向患者或家属告知目的及方法，紧急情况 下同时进行11 .检查负压吸引器，调节负压，给纯氧，铺尢菌 单12 .打开呼吸机与气管套管连接处，管道内壁保持 无菌气道湿化13 .连接吸痰管，试吸14 .吸痰管插入深度、角度合适，吸痰方法规范15 .吸力大小、时间适度16 .连接呼吸机方法规范17 .吸痰后消毒液冲洗吸痰管18 .吸引管接头与吸痰管分离处置规范19 .调节氧浓度20 .气道湿化21 .操作后物品处置符合要求22 .患者安置舒适，床单位整洁23 .洗手、记录签名553237555553223末量准 终质标20分15 .严格无菌技术操作，方法规范、熟练、轻巧、 安全无污染16 .一次用一管一消毒17 .吸痰过程观察病情，与患者沟通语言恰当18 .吸痰效果好，通气功能有所改善5555总分 100 分1001*则用左手将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄）一以增大咽喉部通道的弧度一将 鼻饲管插入胃内用20ML注射器抽吸到胃液确认鼻饲管在胃内一固定鼻饲管于 一侧鼻翼及面颊部（靠枕头）一贴鼻饲管标识（注明胃管、留置时间）一一手反项 目技术操作要求分值扣分 及原因实际 得分评估：1、患者病情、心理，意识状态及合作程度4准备2、环境安静、清洁、安全2质量3、患者鼻腔粘膜有无异常4折鼻饲管末端一另一手取注射器一抽吸少量温开水（ 20ML）注入一一次抽 50-60ML流质食物或药液缓缓注入一鼻饲完毕一再注入20ML温开水一提起胃管 末端使鼻饲液流入胃内f鼻饲管末端反折，纱布包好扎紧或塞紧盖子（用别针固 定于患者的衣领上）一协助患者取舒适卧位，整理用物一手消一记录一回治疗室 按规定处理用物一洗手。2、灌注鼻饲液并拔管：根据医嘱准备鼻饲液（测水温）、携用物至床旁一核对床尾卡、手腕带一告 知患者一检查留置管标识（看胃管是否在原位）一询问患者胃部有无不适，观察 有无胃潴留（听诊腹部肠鸣音是否正常）一根据病情协患者取舒适体位一颌下铺 治疗巾一弯盘放于颌下一打开鼻饲管末端盖子，连接注射器一抽吸胃内容物，确认 胃管在胃内一注入少量温开水（20ML）-缓慢注入或滴入鼻饲液或药液注入少 量温开水（脉冲式）一提高胃管末端一反折鼻饲管末端，扎紧一解释（这根胃管 的留置时间到了，明天早上我再为他留置一根）揭去固定的胶布一戴PE手套 f左手用纱布包裹好近鼻孔处鼻饲管一嘱患者深呼吸，患者呼气后一边拔边用纱 布擦鼻饲管一拔到咽喉处时快速拔出一将拔出的鼻饲管置弯盘内一协助患者漱 口一清洁患者鼻面部、擦净鼻翼处胶布痕迹一协助患者取舒适卧位一与患者沟通 一整理床单位一手消、记录（鼻饲液的性质和量，拔管时间，患者反应）一回治 疗室按规定处理用物一洗手。1*标准20分护士：着装整洁洗手、戴口罩32物品：备齐用物，放置合理2体位：体位舒适、符合插管、鼻饲要求31、核对医嘱（三查八对），告知患者42、清洁并检查鼻腔3操作3、颌下铺巾、放置弯盘合理24、润滑鼻饲管、测量鼻饲管长度并标记4流程5、插管方法规范、深度适宜86、处理插管中出现情况5质量7、正确判断鼻饲管在胃内58、胃管固定牢固、美观、舒适2标准9、注食步骤规范、速度适宜510、食量、温度适宜660分11、操作中观察患者反应412、注食前后用温水冲洗管腔、规范处理管端413、拔管方法规范414、妥善安置患者，整理床单位215、用物处理正确，记录签全名2终末1、执行查对制度，操作方法规范、熟练、轻巧5质量2、掌握昏迷患者插管技巧5标准3、灌食前确认鼻饲管在胃内，掌握灌注量、温度、520分间隔时间54、沟通有效恰当，态度和蔼，患者及家属知晓告知内容总分100100分鼻饲技术操作评分标准徒手心肺复苏技术操作规程物品：手电筒,血压计，听诊器,棉签，必要时备脚凳,复苏版,屏风或布帘,手消， 护理记录单。流程：发现患者一评估周围环境安全一判断意识同时检查脉搏，时间1*lOSf双手拍击患者双肩病大声呼唤f呼救（XX,请推抢救车过来,呼 叫医生抢救XX床）或请人拨120,记录时间，在病室迅速去枕仰卧（卧 于软床者,肩背下垫复苏板），室外仰卧在坚实表面一解开衣扣，腰带 暴露胸部f （有口腔分泌物H寸清除口腔内分泌物及异物）一快速判断 呼吸一判断有无颈动脉搏动（食指和中指指尖触及患者气管正中部旁 开两横指判断时间为5 - 10S）-无颈动脉搏动一行胸外心脏按压：一 确定胸外按压部位一胸骨中下1/3处（男性为双侧乳头连线的胸骨中 点；女性为胸骨下切迹上两横指）一一手掌根部至于胸骨中下1/3处 一另一手掌重叠放在手背上两手手指相扣并拢翘起不接触胸壁以掌 根部接触按压部位一双臂双肘关节伸直利用上身重量垂直、快速、有 力均匀向下压，使胸骨下陷深度5cm以上一放松时掌根应紧贴胸壁一 并使胸廓完全回弹一按压和放松时间相等一按压次数30次,按压平 率100次/min-清理呼吸道一开放气道（仰头举领法:一手小鱼际置 于患者的前额用力向后压使头后仰）一口对口人工呼吸一压额手拇指 与食指捏闭患者鼻孔一深吸气后张口用双唇紧紧包住患者口唇（口包 严）用力吹气l-2s/次,使患者胸部明显起伏一吹气间隙放松捏鼻翼 的手一再次捏鼻吹气两次，吹气频率:成人10T2次/min 心脏按压 与通气比为30:2一操作5个30:2循环后，在少于2分钟30s时间内 完成,再次判断触摸颈动脉有无搏动一若无搏动，继续心脏复苏一若 复苏有效,进一步生命支持一撤出按压板一整理衣服，头部垫枕一洗 手一记录一继续后期工作。徒手心肺复苏操作规程评分标准项目技术操作要求分 值扣分原因得 分评估：1.环境安全，排除不安全因素。5准备2.对患者的评估与操作同步进行。5质量护士：着装整齐。21*标准物品：备齐用物，应急状态。320分环境：安全