门诊病历评价分析.pdf

门诊病历评价分析 病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，门诊病历记录了患者疾病发生、发展转归检查、诊断、治疗的全过程，它直接反映了医务人员的业务素质和医疗水平，同时间接反映了医院的管理水平。为提高门诊病历书写质量，依据 二级综合医院评审评审细则（2012 版）相关要求，医务科、门诊部对我院门诊病历进行督导检查，现将检查结果反馈如下 检查内容 门诊病历封面完整率(包括姓名、年龄、性别、儿科患儿父母亲姓名、民族、婚否、籍贯、职业、住址、住院号、特殊辅助检查的号码、药物过敏史等)、就诊日期、主诉、现病史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处理意见、医师签名、三次确诊率、书写整洁、字迹清晰等，急诊留察病历重点检查病情记录、上级医师查房内容、处置、交接班等。一、检查结果 随机抽查每个医生门诊病历 5 份，共计 40 份，主要存在下列缺陷：病 历 数量（份）主诉 病 例 特点 体 格 检查 辅 助 检查 初 步 诊断 处 理 意见 后 续 病程 及 转归 40 0 2 5 0 1 0 4 占比%0 5 12.5 0 2.5 0 10 门诊病历合格情况 月份 抽查病历数 合格数 合格率 1 月 40 37 92.5 2 月 40 38 95 3 月 40 35 87.5 二、不合格门诊病历构成 1、门诊医师未书写门诊病历、现病史书写不全或欠准确。包括02501040123456403792.5403895403587.50102030405060708090100抽查病历数合格数合格率坐标轴标题坐标轴标题1月2月3月现病史重点不明确或内容含栩，初诊现病史描述与主诉不相关或主要症状描述不清，复诊现病史未描述经过治疗后的效果及病情变化情况，往往以“病情同前”来代替病情转归情况，重要的过去史、个人史、家族史无记载或有重要缺陷。2、查体不全或有遗漏。具体表现在缺查体记录、查体记录不准确、遗漏与主诉相关的常规检查、遗漏主要部位和有鉴别意义的阴位性体征、阳性体征描述欠规范。3、病历中处理意见记录不全或采取的治疗措施无相应记录，表现为药物用法书写欠规范，口服药无用法或按说明书服用;对进行有创性检查治疗、门诊手术缺少必要的患者或家属签字;患者拒绝某项检查或治疗时往往只在门诊病历上写,而无患者或家居签字。4、病历中无主诉或主诉描述不规范，表现为写了主要症状而无发病时间。三、原因分析 1、门诊出诊医生每天面对大量的患者,在书写门诊病历时不得不追求速度，造成门诊病历记载简单字迹潦草。2、部分医师对门诊病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄筑。3、个别医务人员责任心不强,表现在询问病史不够详细,遗满主要病史，查体不认真。四、整改措施 1、合理安排医生工作量医院门诊部与临床科主任根据各临床科室业务特点，各临床医生接诊速度，为每位医生制定个性化的号源数量，在满足患者需求的同时充分考虑到医生的负荷,保证门诊病历的书写质量。2、加强法律法规的培训增强法律和自我保护意识。医院通过年轻医生参加医疗诉讼案件庭审旁听;工作两年内医生到医务科、门诊部轮转多与投诉和纠纷接待:门诊部、医务科组织的投诉案例分析会;提高医务人员风险意识和防范意识，时刻牢记规范书写门诊病历的重要性。3、提高门诊出诊医师的连续性做到门诊医师相对固定。根据医院门诊工作的特点，科室尽量多安排临床经验丰富、业务水平过硬的医师在门诊工作，保证门诊医师的相对固定。4、多渠道、多形式加强门诊病历书写的业务培训对新入职医生进行门诊病历书写规范的岗前培训、考试，并纳人到“三基三严”考试中。