妊娠期高血压疾病血压管理方案中国专家共识.docx

妊娠期高血压疾病血压管理中国专家共识妊娠期高血压疾病是指妊娠妇女出现的血压异常增高。欧美国家 人群发病率占孕妇的6%10%。我国人群发病率与之相似,为孕妇 的5.6%-9.4%。妊娠期高血压疾病可显著增加胎儿生长受限、胎盘 早剥、弥散性血管内凝血、脑水肿、急性心力衰竭以及急性肾衰竭的 风险，是孕产妇和胎儿死亡的重要原因。妊娠期高血压疾病包括孕前高血压以及妊娠期出现的高血压、子 痫前期以及子痫等。由于病理生理机制与临床特点不同，其防治原则与 非妊娠期慢性高血压亦显著不同。在妊娠期高血压疾病的综合管理过程 中，既要适度控制血压，预防或延缓由血压升高所致的靶器官损害的发 生，还需充分顾及孕、产妇与胎儿的安全，因而显著增加了血压管理的 难度。由于国内外大型随机对照试验均不会纳入妊娠期与哺乳期妇女。 因此，近年缺乏有关妊娠期高血压疾病降压药物治疗的新证据，目前临 床实践的主要依据是小样本观察性临床研究的结果以及临床经验。为规 范妊娠期高血压疾病患者的血压管理，中国医师协会高血压专业委员会 组织心血管以及高血压研究领域的专家进行讨论，充分地分析现有的 研究和治疗现状，在征求妇产科专家意见的基础上制定本共识文件。1、妊娠期高血压疾病的分类与诊断参照美国妇产科学会和美国高血压教育工作组标准，将妊娠期高上述单药治疗后血压仍控制不满意时，需考虑联合应用降压药物， 一般可选用硝苯地平联合拉贝洛尔或小剂量氢氯嘎嗪。4. 2. 2. 5静脉注射药物的选择拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔的注射剂型可用于静脉注射，但 均应从小剂量开始并加强监测，避免引起低血压反应。硝普钠可增加 胎儿氟化物中毒风险，除非其他药物疗效不佳时，否则不建议使用。 以上药物常用于妊娠期重症高血压患者（血压180/110min Hg） o 对于孕妇而言，目前没有任何一种降压药物是绝对安全的。多数降压 药物在美国食品药品管理局的安全性评价中属于C类ZK平（即不能除 外对母儿具有风险），因此为妊娠期高血压疾病患者选择药物时应权 衡利弊。正确的监测和治疗、配合生活方式和饮食习惯的调整均有助 于维持孕妇的正常分娩及胎儿的安全。妊娠期高血压疾病患者的最佳降 压策略仍需大规模、设计严谨的临床试验进一步探讨。硫酸镁常被用于 子痫前期或子痫患者，具有镇惊、止抽、镇静以及促胎肺成熟的作用。 现已证实硫酸镁在预防抽搐发作和复发，降低孕妇死亡率方面优于镇静 药。有关子痫前期及子痫期慢性高血压的血压处理见相应学科指南。 妊娠期高血压的常用治疗药物见表1、2O« i . .： ill .用的口吸障他药物在孕妇中的使用IRJI为构（安仝性分饿,剂址一一，l的不良学响ii氟水平（口床研，力甲基多巴 r 1. ：1外网水肿、便虐、慝，、噜年、口干.此压.牛归肝感宙/哨几无严电不决*利大赞位同海尔2011520。niK iL23 次 d的的儿心动过IS .抵till新生儿保mH大型12,5 25.0 m*'d的儿府格,电H而常fLiM庠房不足大型建地平30 rl 20 nWd脩帧快介用时）小型嗜50 300 mg/d24 次 J,d压,1 ILih小蚯一少中型Mil. KH毕，舄GT*过少、:内生长二、抵住成»出生.大型心机胃够,多用UtflflB.尿道卜黑、臼发力中型H产,的儿帅发一不全 廿1不全X表2奸娠期高血压疾病除压药物的选扑与f除依药物推荐情况妊娠期使用时间推苓不推.无证据早期中期晚期蔡洛尔+ + +000阿脖洛尔+ +0+托洛尔缓择六十十十+ + +拉贝洛尔+ + + +硝衣地平+-+ + + +强地平+0+ +一洽地平十0+ +十A3”或 ARH+000甲基多已+ + + 4-4-+ +叫达帕股十十十+ +十映塞米+十+注 ACEI.血管紧张素转换酹抑制剂;A K以血管紧张索受体拮抗剂。妊姬早期是指妊娠满12周之前，妊娠中期是指妊娠13周至满28周前，妊娠妊期是指妊娠28周至分娩。5慢性高血压拟妊娠的指导建议4.1 妊娠前评估慢性高血压患者拟妊娠前需要进行全面评估, 包括血压水平、靶器官损害情况、正在应用的降压药物与疗效等。4.2 妊娠前准备指导患者积极改善生活方式，如限盐，通过饮 食控制与增加体力运动将体质量控制在理想范围内（体质量指数 18. 524. 9kg/m 2）。血压轻度升高者，通过上述干预措施可使血压降 至正常范围内。积极查找可能引起高血压的原因并予以纠正。4.3 调整降压药物经上述生活方式干预措施血压仍不能降至正 常者需要药物治疗。建议在拟妊娠前6月开始改用硝苯地平和（或） 拉贝洛尔控制血压。经过这两种药物治疗后血压仍不能降至 150/100mm Hg以下，或轻度高血压但伴有蛋白尿者建议暂缓妊娠。6妊娠期高血压疾病血压管理的建议妊娠期高血压患者需严密监测血压。在血压波动时建议进行24h 动态血压监测以及家庭血压测量。在每次产前检查时需进行尿蛋白测 定。妊娠期禁忌使用ACEI或ARB。妊娠期高血压如需药物控制血压时， 优先推荐使用甲基多巴、拉贝洛尔与硝苯地平。妊娠前使用利尿剂的高 血压患者在妊娠期可继续服用，但在血容量不足的情况下应慎用，并 发子痫前期时则应停用。妊娠期高血压患者发生子痫前期和先兆子痫时应及时到产科就诊，在 产科医师和心血管医师的共同协作下控制血压，同时采取镇惊止抽、 镇静、促胎肺成熟等治疗手段，由产科医师依据指南和临床评估后决定 是否需要终止妊娠。7结语妊娠期高血压疾病的发病率较高且常对孕妇与胎儿构成严重危害，但 由于其病理生理机制的特殊性以及相关循证医学证据的匮乏，其治疗 策略仍有待进一步完善。加强对高危人群的监测并早期合理干预，可能 有助于减少妊娠期高血压疾病对孕妇与胎儿的不利影响。基于临床医疗 的需求，中国医师协会高血压专业委员会组织相关专家共同就妊娠期高 血压疾病血压管理的问题进行广泛的讨论，依据国外的指南、现有循证 医学证据以及数十位心内科、高血压科及妇产科专家的临床治疗经验 等制定了此专家共识，以期最大程度地保障妊娠期高血压疾病患者与胎 儿的安全。血压疾病分为4类（图l）o图1妊娠期高血压疾病的诊断分类L1慢性高血压妊娠前或孕龄20周前出现收缩压2140 mm Hg（ 1mm Hg=0. 133kPa） 和（或）舒张压三90 mm Hg,或产后12周后血压仍不能恢复正常。 依照美国妇产科学会分级标准，收缩压140179 mm Hg和（或）舒 张压90109 mmHg为轻度高血压，收缩压2180 mm Hg和（或）舒 张压三110 mm Hg,特别是并发靶器官损害时称为重度高血压。1.2 妊娠期高血压妊娠20周后首次出现的高血压。高血压的确诊需2次测量，均 符合收缩压力140 mm Hg和（或）舒张压，90 mmHg （取柯氏音第5 音读数），且至少相隔6h。患者尿蛋白阴性，产后12周内血压逐渐 恢复正常。该病可能会进展为子痫前期。部分妊娠期高血压患者在分 娩后12周血压仍不能恢复正常者应诊断为慢性高血压。1.3 子痫前期/子痫子痫前期是妊娠期特有的疾病，是指妊娠20周后首次出现高血 压和蛋白尿,常伴有水肿与高尿酸血症。子痫前期又分为轻、重度。轻度是指收缩压三140 mm Hg和（或）舒张压140 mm Hg,尿蛋白 三300 mg/24h和（或）定性试验（ + ）o重度子痫前期是指收缩压2 160 mm Hg和（或）舒张压110 mm Hg, 24h尿蛋白含量22. 0 g和 （或）定性试验（+）以上,血肌酎106 umol/L或较前升高,血小板100 000/mm3或出现微血管溶血性贫血，乳酸脱氢酶或肝酶升高，伴 头痛或其他脑部或视觉症状,持续性上腹不适。子痫前期患者出现抽 搐即可诊断为子痫。抽搐可出现于分娩前、分娩期、产褥期或产后， 甚至可见于无子痫前期的妇女。1. 4慢性高血压并发子痫前期/子痫妊娠前或孕龄20周前出现收缩压力140 mm Hg和（或）舒张压三 90 nunHg,并在妊娠过程中发生子痫前期或子痫。子痫前期与子痫的诊 断标准如上文所述。专家组重点对慢性高血压与妊娠期高血压的血压管理进行讨论 并形成共识。2、妊娠期高血压疾病的发病机制$易患因素及危害2.1妊娠期血流动力学的变化正常妊娠期间，孕妇体内可发生一系列适应性血液动力学改变， 例如血容量增加，平均动脉压及全身血管阻力下降，心排出量增加从妊 娠第4周开始，孕妇血浆容量和红细胞计数可分别逐渐增加40%和 25%,并于第2832周达高峰。由于血浆增加多于红细胞增多，血浆 肾素活性降低，心房钠尿肽水平增加而使血管阻力降低，因此尽管循 环血量增加30%80%,血压仍较妊娠前有所下降。2. 2妊娠期高血压疾病的发病机制基于现有的研究结果，其发病可能涉及以下4种机制：免疫学说。妊娠属于一种半同种移植现象，其成功有赖于母 体的免疫耐受。若其耐受性异常,则可能导致病理性妊娠,如妊娠高血 压疾病等；胎盘或滋养细胞缺血学说。妊娠过程中可能发生子宫螺旋形 小动脉生理重塑障碍,表现为螺旋小动脉重塑的数量明显减少，并且 其深度大多仅限于蜕膜段螺旋小动脉（即胎盘浅着床。这一异常现 象可导致胎盘或滋养细胞缺血,进而引起血压升高以及其他病理生理学 异常；氧化应激学说。妊娠期间所发生的生理性或病理性缺血再灌 注可诱发氧化应激反应，后者的毒性效应最终可导致中性粒细胞炎性 浸润和释放多种蛋白酶,并产生大量氧化中间产物,导致细胞损伤；遗传学说。妊娠期高血压疾病存在家族遗传倾向，主要表现 为母系遗传。家系分析发现,该病一级亲属的发病率比无家族史的孕 妇高5倍，二级亲属的发病率仍高出2倍,表明其具有遗传易感性）。2.3妊娠期高血压疾病的易患因素精神紧张；气候寒冷；初产妇年龄18岁或40岁，伴慢性 高血压、肾炎、糖尿病、抗磷脂综合征等疾病者；营养不良；体型 矮胖者；子宫张力过高，如羊水过多、双胎或多胎、糖尿病巨大儿 及葡萄胎等；高血压（特别是妊娠期高血压疾病）家族史。临床工 作中应对上述人群加强监测；其他：近年一些临床研究显示妊娠高血压的发生发展与睡眠呼吸暂停综合征及反流性肾病也存在着重 要的关系。2. 4高血压状态对孕妇与胎儿的危害慢性高血压与妊娠期高血压可显著增加母体及胎儿的不良结局， 如子痫前期、围产期死亡、胎盘早剥、低出生体质量、胎儿宫内生长 受限。流行病学调查提示，10%25%的慢性高血压孕妇可发展为子 痫前期，其中未控制的高血压或同时患有其他心血管疾病及肾病的患者 风险更高。并发子痫前期可能会掩盖慢性高血压患者妊娠前已存在的蛋 白尿。当尿蛋白量增加23倍，血压骤升且伴靶器官损害时应警惕是 否发展为子痫前期。无论是否并发子痫前期，出现蛋白尿的慢性高血压 孕妇早产（妊娠35周）及胎儿小于胎龄的发生率增加3倍。子痫前 期患者血160/110 mm Hg伴蛋白尿者未来罹患缺血性心脏病的相对 风险增加2. 65倍。有子痫前期病史患者的心血管死亡风险增加80% 以上，脑血管死亡风险增加3. 95倍。并发子痫前期的慢性高血压孕妇 发生胎盘早剥和围产期死亡的风险升高。子痫对于孕妇和胎儿则具有更 大的危害。3妊娠期高血压的诊断步骤妊娠期高血压疾病的诊断步骤如下（图2）。口目标血压<150/100mmHg1 血压-150/100 mm Hg| 八有高血压病史称：观冢血压，生活方式| 自 慢性高血压|o压250/100 mm Hq | 口r药物治疗 i女性妊娠前 评估无高血压病史己妊娠20周后出现高血压可考虑妊娠称：妊娠期高血压a。评估:血压、| 血压 150160/100-110 mm Hg, n:,川.|力初口 1/；.刖尿女白I QI药物7疗II硝苯地平II硝苯地平I如控制不好可联合慢性高血压妊娠前使用 利尿剂者可继续使用 出现子痛前期，可停药图2妊娠高血压的血压评估、治疗流程3.1 询问病史 认真了解患者既往有无高血压病史、肾病史及夜 间打鼾的情况。若有，应进一步了解其发病时间以及是否曾经或正在 服用降压药物。3.2 测量血压按照规范化方法测量血压。若发现血压升高，6h 后至少重复测量1次。重复测量血压均增高者拟诊妊娠期高血压疾病。3.3 进一步评估对于拟诊妊娠期高血压疾病者需进一步了解有 无高血压和（或）子痫前期的临床症状与体征，并进行必要的辅助检 查，了解是否存在靶器官损害。检查项目一般包括:动态血压监测、血 常规、尿液分析、凝血功能、肝功能、肾功能、血糖、血尿酸 并留取24h尿液用于尿蛋白定量检测。4妊娠期高血压疾病的降压治疗与血压管理建议不同类型的妊娠期高血压疾病具有不同的病理生理基础，因而其 临床特征与处理原则也有所不同。由于子痫前期/子痫属危重的临床 情况，主要由妇产科医生进行紧急处理，因而本共识未重点讨论子痫 前期/子痫的治疗策略，建议参照其他相关指南性文件。4.1 降压目标及时机目前对于妊娠期高血压疾病的降压目标值尚无一致意见。此类患 者降压治疗的目的在于延长孕龄，努力保证胎儿成熟。短期降压治疗 能否同样改善轻度高血压孕妇的远期预后，以及是否会对胎儿产生不良 影响尚不清楚。一般高血压患者当血压2140/90mmHg即应根据患者 具体情况进行非药物或药物干预，而妊娠期高血压疾病患者启动药物 治疗的血压界值比一般高血压患者更高，应采取积极而谨慎的血压管 理策略结合国际妊娠期高血压疾病的相关指南以及专家组讨论，认为 对于血压明显升高但无靶器官损害的孕妇，将血压控制在 150/100mmHg以下是合理的。对于血压轻度升高的孕妇（血压 <150/100 mm Hg）可密切观察，暂不应用降压药物治疗。只有当收缩 压，150 mm Hg和（或）舒张压2100 mm Hg或出现靶器官受损时 方考虑应用药物治疗。妊娠前已接受降压药物治疗的慢性高血压患 者,应将血压控制在适当水平,避免低血压的发生。4.2 妊娠期高血压疾病的治疗原则及降压药物选择2. 1慢性高血压及妊娠期高血压的治疗原则虽然妊娠期高血压与慢性高血压的病理生理机制明显不同，但二者的 降压治疗原则相似。非药物治疗适合于所有妊娠期高血压疾病患者， 其内容主要包括加强血压监测和限制体力活动，重症患者可能需要卧 床休息；对于病因明确的高血压要及时干预和控制其病因。与一般高血 压患者不同，妊娠期高血压严格限制食盐摄入量虽有助于降低血压，但 可能导致血容量减少而对胎儿产生不利影响，因此此类患者应该适度 限盐。体质量增长应保持在孕期推荐的合理范围。孕妇血压显著升高时 需要予以药物治疗。4. 2.2慢性高血压及妊娠期高血压的降压药物选择2000年美国国家高血压教育计划有关妊娠期高血压的报告中推 荐首选/肾上腺素能激动剂甲基多巴，其证据来自于一项随访时间长 达7. 5年的大规模对照研究。但是由于此药在我国内市场很少供应， 因此我国实际应用甚少。关于其他降压药物的应用如下建议。4. 2. 2. 1 B受体阻滞剂拉贝洛尔：拉贝洛尔是兼有a、B受体阻滞作用的药物，降 压作用显著且不良反应较少，故可优先考虑选用； 美托洛尔缓释剂：对胎儿影响很小，也可考虑选用，但需注 意加强对胎儿的监测，警惕心动过缓与低血糖的发生；普蔡洛尔：为非选择性B受体阻滞剂，可导致孕妇早产、胎儿宫内发育受限、新生儿呼吸暂停；阿替洛尔：可影响胎儿血流动力学状态而导致妊娠早期胎儿宫 内发育受限。因此不推荐选用普蔡洛尔及阿替洛尔。4. 2. 2. 2钙拮抗剂硝苯地平：研究显示妊娠早中期服用硝苯地平不会对胎儿产生不良影响，可用于妊娠早、中期患者;氨氯地平、非洛地平、地尔硫卓、维拉帕米：目前尚无关于此 类药物导致胎儿畸形的报道，但其对胎儿的安全性仍有待论证。新近 研究发现，尼卡地平对于妊娠高血压患者也具有较好的有效性与安全性。值得注意的是，孕妇服用钙拮抗剂可能会影响子宫收缩，临床中 也需要给予关注。4. 2. 2. 3利尿剂利尿剂在妊娠期高血压疾病治疗中的价值仍存在争议。理论上来 讲，利尿剂可使孕妇血容量不足，并导致电解质紊乱。然而新近一项纳 入9个随机试验共7000例妊娠妇女的荟萃分析显示利尿剂并不会对胎 儿产生不利影响，并可使孕妇获益。据此,专家组建议妊娠前已服用睡 嗪类利尿剂治疗的孕妇可继续应用。妊娠期间发生全身性水肿、急性心力 衰竭或肺水肿者也可选用。如并发子痫前期则应停止服用。4. 2. 2. 4血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素受体拮抗剂ACEI与ARB是妊娠期禁用的药物。妊娠早期服用ACEI可致胎儿 心血管畸形、多指趾畸形、尿道下裂、自发性流产，并导致妊娠中晚 期孕妇的胎盘血流灌注下降，羊水过少、胎儿宫内生长受限、肾功能 衰竭、低出生体质量、胎儿肺发育不全、颅骨面骨发育不全等。妊娠 早期服用ACEI可使胎儿出现严重先天畸形（特别是心血管和神经系 统。的风险显著增加，因此妊娠期妇女应禁用ACER ARB作用机制以 及不良反应均与ACEI相似,也禁用于妊娠妇女。正在服用此类药物的 慢性高血压妇女在计划妊娠前应停止服用。