危重孕产妇救治中心基本工作制度.docx

危重孕产妇救治中心基本工作制度一、高危妊娠管理制度二、危重孕产妇管理细则三、危重孕产妇转运急救流程四、同意转诊与反馈转诊制度五、疑难危急重症病例讨论制度六、危重孕产妇抢救报告制度七、危重孕产妇死亡报告评审制度八、孕产妇死亡病例讨论制度九、培训与急救演练制度十、突发事件应急处理管理制度十一、抢救用血制度十二、各级医生负责制度十三、急救药品管理制度十四、信息登记制度十五、医院感染管理制度十六、医疗质量管理评估制度十七、医院安全管理制度十八、伦理学评估与审核制度十九、不良事件防范与报告制度二十、危重孕产妇医患沟通与媒体沟通制度1 .孕产妇到达后，应由绿色通道直接入住救治中心，救治中心值 班人员需按照先稳固危重孕产妇病情，再办理住院手续的程序进行。2 .转运人员与救治中心值班人员进行交接，将当地医院的所有资 料交给救治中心值班人员，全面介绍危重孕产妇转运全过程的情况。3 .上级救治中心值班人员应及时对危重孕产妇进行必要的处置， 待患者病情基本稳固后，协助家属办理入院手续。要进一步全面询问 病史，完成各类知情同意书的告知并签字。4 .全面检查已使用过的转运设备，补充必要的急救用品，完毕后 将转运设备放回转运处，以备下一次使用。（四）为每一位同意转诊的孕产妇建立反馈制度，并于入院后48小时内完成，与时、准确地熟悉同意转诊的孕产妇及新生儿的健 康状况。五、疑难危急重症病例讨论制度一、产科疑难危重病例讨论范畴：入院3天内不能确诊病例；住院 期间不明原因的病情恶化或者出现严重并发症、院内感染经积极抢救 仍未脱离危险、病情仍不稳固者；病情复杂、涉及多个学科或者者疗 效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及需再次手 术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向与其它需要讨论的病例。 二、产科疑难危重病例讨论，由妇产科举行，同时可邀请其他科室参 与。科室疑难危重病例讨论由科主任或者副主任以上专业技术任职资 格的医师主持，科室全体医护人员或者有关人员参加。需多科室联合 讨论的由科主任提出，报医务科同意，由医务科召集举行。三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗 组应尽可能全面收集与患者病情有关资料。必要时提早将有关病例资 料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由主管医师 简明介绍病情及诊疗通过。有关医师全面分析病情变化及目前要紧的 诊疗方案，提出本次讨论的要紧目的、关键的难点疑点及重点要解决 的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发 表意见与建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出 可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定 进一步诊疗方案。讨论由主管医师负责记录与登记。五、产科疑难危重病例讨论记录内容包含：患者姓名、性别、年龄、 住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及 专业技术职务、要紧诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重 点内容、结论性意见、主持人签名。经治组医师务必将讨论内容认真 记载在科室疑难危重病例讨论记录本中。讨论记录的要紧内容整 理后附病历上，经主持人签字后，归入病历。疑难危重病例讨论记 录本中讨论内容要与病历记录相符。六、危重孕产妇抢救报告制度为加强我县危重孕产妇的管理，总结与推广危重孕产妇救治经验, 提高医疗保健机构产科诊疗水平与服务质量，努力降低孕产妇死亡 率，根据省卫生厅陕西省危重孕产妇医院监测方案等有关要求， 结合我县实际，在全县建立危重孕产妇报告与评审制度。现将有关事 项通知如下：一、 定义与标准（一）定义危重孕产妇是指在孕期、分娩或者在产后42天内患有任何一种按 WHO定义威胁其生命的病情并存活下来的孕产妇。（二）标准使用WHO危重孕产妇的定义标准，包含临床症状、体征、实验室 检查与治疗措施等4个方面的内容。二、范围与对象镇巴县各级医疗保健机构内发生的危重孕产妇，包含引产、异位 妊娠、流产及分娩等，经抢救存活出院的均列入报告与评审的范畴。三、处理措施1 .发现重度高危孕妇务必在24小时内上报市妇保院保健科。2 .对危重的孕产妇抢救必争分夺秒，及时到达，展开急救施治。3 .对危重的孕产妇抢救的医师与护士必持执业证书，具备单独处理 危重症孕产妇的能力，对疑难情况应及时请示上级医师，最大限度地减少对危重孕产妇的伤害，及时把危重孕产妇的情况上报科室、医院 抢救小组与市产科抢救小组。4 .对所有需要抢救的危重孕产妇，要无条件进行紧急救治，对家庭 经济困难的，及时上报医院。5 .对危重孕产妇的抢救记录要及时完成，对因进行抢救未能及时书 写的各类记录，应在抢救结束后2小时内据实补记，并注明抢救完成 时间及补记时间，书写应具体到分钟，一式两份，及时上报科室与医 院。七、孕产妇危重症评审制度、医疗服务基本要素的审评1.入院当妇女到达医院时，她当时的状况是否符合“危重孕产妇病例筛选标准”？到达医院后，在医生/护士首诊之前，是否有延误情况？为什么？从到达医院后至收住院期间有无延误？为什么？2.诊断首诊时对病人状况的熟悉是否正确、充分与全面？包含：病人病史、症状、体格检查是否全面？入院时为危重症者，其以往有关就医情况（当时就医有无延误？诊 断是否正确？是否给予有关处理？治疗是否正确？是否有延误？）有关辅助检查是否全面？包含：是否对所有必要的辅助检查开了医嘱？（如实验室检查，B超、 心电图等）是否做了所有必要的辅助检查？为什么？ 是否所做的辅助检查是务必的？为什么？ 做辅助检查与出结果报告时有无延误？为什么？做诊断的过程中有无延误？为什么？是否对需要鉴别的问题给予了充分的考虑？为什么？诊断是否正确？如不正确，为什么？3.医疗/管理/监测治疗原则是什么？是否符合医疗常规？为什么？最初采取了什么处理？这些处理是否恰当（如建立静脉通道同时保 证了足够的静脉补液量？首次负荷剂量的硫酸镁应用等）？为什么？其后的处理是否恰当（可能包含手术前、中、后准备与应对措施、 对并发症或者感染的药物治疗、输血等）为什么？是否密切观察病情，及时发现病情的变化？为什么？在病情发生变化或者由非危重症转变为危重症：原因是什么？是否适时评估？是否进行危重症病例讨论？是否调整治疗方案？调整治疗方案后的处理是否适宜？为什么？对必要的处理开医嘱时有无延误？（包含等上级查看病人的延误或 者对治疗措施必要性认识上的延误）在执行医嘱时有无延误？（如以剖宫产为例，可将这个处理分为多 个步骤：通知手术医生、通知麻醉师等其它人员、手术室接病人、术 前准备、麻醉、手术等）为什么？血制品应用有无延误？为什么？（配血、取血、输血的过程）麻醉处理是否正确？（麻醉方式、麻醉药应用与计量、术中情况监 测与处理等）医务人员之间的病情交流有无延误？（如医生与护士或者上级医生 与下级医生或者值班人员之间），为什么？在病情危重或者发生变化时，是否有良好的医患沟通？4.护理、监测与随后的处理对病人所开的医嘱是否恰当、充分？（如护理级别、脉搏、血压、失血量、液体出入量等）对病人的监测、措施是否符合医疗、护理常规？是否按医嘱执行了监测？执行医嘱是否及时、准确？5 .出院出院诊断是否正确？ 出入院诊断是否符合？为什么？ 出院时间是否恰当？为什么？ 出院后的随访事宜是否充分与清晰地向病人交代？6 .病历记录的信息病历记录中的信息是否充分？是否准确？是否及时？ 病历设置的项目是否完整？ 病历记录是否完整？（请列出记录中遗漏的项目）是否有各级医师的诊疗意见（包含查房、会诊记录、抢救记录等）7 .其他情况（1）下级医院转诊病人的转诊情况（通过接诊医生/护士回忆与病例记录熟悉）： 转诊指征是否适当？为什么？ 转诊时机是否及时、恰当？为什么？ 转诊时处理是否正确？为什么？ 是否有转诊记录？转诊记录包含什么内容？ 在上转的途中，有无医务人员陪同？ 转诊前是否通知上级医院？为什么？ 转诊交通工具是什么？假如是急救车,车上急救设备配置？是否专科人员接或者送病人？ 转诊路途是否有延误？为什么？（2）可能还有些因素没有在以上内容中列出，将其列在“其他”下。 二、病例评审中其他需审查的项目.医务人员资格（指人员是否具有认定的资格来从事这个操作）技能（指人员尽管有认定的资格但是没有足够的能力或者技术承担 此项工作）可用性：持久性（如这个医院没有长期工作的麻醉师或者化验员）临时性（如这个医院有麻醉师但是没有上班或者在休假）人员的登记（如没有安排上级值班人员，没有安排通知值班人员的 人员）值班室（如值班人员住在远离医院的地方因此需要时不能及时赶到 医院）值班人员不坚守岗位（指值班时不遵守医院的规章制度）医务人员的工作态度对下级医疗机构人员的督导沟通交流（医务人员之间、医务人员与患者之间）2 .设备可用性：永久性（如产房内没有真空吸引器）临时性（如当天血压计找不到；需要做手术时高压蒸汽锅不能用；缝线或者试剂没能及时供应等等）易获取性（所需物品被锁了拿不到）不能使用或者损坏。要考虑到所有必需的设备处于功能状况,列出不能正常工作或者没有 及时供应的设备名单，并找出所其问题存在的原因。3 .药物急救药品在本医院一直是可获得的（在手术室、急救室、产房）；暂时不可得（药品架上没有或者被锁了，不能及时得到）；本院没有所需药品，列出不可及时得到的药品，分析其原因。4 .针对此病的医疗常规/治疗指南没有相应的医疗常规，或者没有来自上级下发的医疗指南；有有关医疗常规，但是没有参照执行医疗常规中是否包含病历记录与其他登记记录中所需信息的内容;5 .组织与管理（包含转诊前医院与本院）是否采取了应对急诊病人突然增加的措施（如只有一个手术室或 者手术包，可能导致病人处理的延误）？、高危孕产妇管理制度见大卫妇幼(2018) 1号文件一关于印发大连市孕产妇妊娠风险评估与管理工作实施细则的通知是否在节假日合理安排值班人员，并有应对危重症抢救的机制与能 力？是否采取措施保证在要紧工作人员离开医院时有代理人员在岗？要考虑到医院每个部门的组织与管理对处理过程的影响。是否请示上级医生，请示时间是否有延误？是否启动院内抢救小组,启动是否有无延误？6 .病人及其家庭经济能力（请标明什么是病人及其家庭能够支付的，什么不是）拒绝配合或者不一致意关键的处理（如病人自动要求出院，家属由 于某种原因拒绝输血等）三、提出解决问题的方法（需改进的具体措施）评审过程最后一步也是最关键一步就是提出已知问题的解决方法。 这些建议务必结合每个医院的实际情况而提出。在评审小组讨论会中 会提出许多具体的意见与建议，应该全面记录。在审评结束后应把审 评问题与结果告知所有参与本病例医疗服务的有关人员，并在以后的 医疗服务中与下次审评会时熟悉其医疗服务改进情况。四、总结好的经验（成功经验）在病例审评过程中，同时要总结做得好的医疗服务，以便继续保持与给他人提供借鉴经验。WHO危重孕产妇判定标准系统功 能障碍临床症状及体征实验室检查治疗措施心血管 系统休克PH<7. 1持续使用 血管活性药物心跳骤停乳 酸 盐 >5mol/L (>45mg/dL)心肺复苏(CPR)呼吸 系统呼吸频率>40或者6次/分钟持续60分钟氧饱与度<90%与麻醉无关的气管插管及 机械通气紫笫Pa02/Fi02<200mmHg泌尿 系统少尿或者无尿肌酎三300umol/L或者23. 5mg/dl针对急性肾功能衰竭的血 液透析凝血 功能凝血障碍血小板减少(W 50000/uL)输红细胞悬液25单位或 者全血21000m肝功能子痫前期患者发生黄疸胆红素2100umol/L或者26. 0 mg/dl神经 系统子痫抽搐中度或者重度昏迷脑卒中全身性抽搐持续状态其他感染或者大出血后切除子 宫；子宫破裂后修补或者 切除子宫备注：一、危重孕产妇判定标准 参见WHO妇幼保健多国调查研究报告(A65661课题，瑞士日内瓦2009. 10. 19)。二、标准细化1、临床症状与体征(1)紫绡：由于呼吸功能障碍导致血液中还原血红蛋白增多，出现口唇、指 甲、皮肤粘膜呈青紫的现象。通常毛细血管血液中还原血红蛋白超过50克/升 就可形成紫绡；(2)呼吸率240次/分钟或者W6次/分钟；(3)休克：为临床上较为常见的种急症系由于各类致病因素引起有效循环血 量下降使全身各组织与重要器官灌注不足从而导致系列代谢紊乱细胞受损及脏 器功能障碍休克的要紧临床体征表现为收缩压<90mmHg、脉压差<20mmHg脉搏 >100次/分；(4)少尿:4小时尿量V30m小小时或者24小时V40者1；(5)凝血功能障碍：凝血功能检查特殊，无条件或者紧急情况下若静脉输液 针伤口 7-10分钟后血液无凝固可大致推断凝血功能障碍；(6)昏迷：由于最高级神经活动高度抑制而造成的最严重的意识障碍，即意 识持续中断或者完全丧失。当孕产妇格拉斯哥昏迷量表评分W10 (中度或者重度 昏迷)可判定为危重孕产妇；(7)心跳骤停；(8)脑卒中(中风)：由于缺血或者出血引起的急性局部、短暂或者持久的脑 损害，通常包含脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血在内的一组疾病，其临床表现 持续24小时以上或者24小时内终止于死亡；(9)全身性抽搐持续状态：癫痫持续发作的一种状态；(10)子痫：以往无抽搐史的子痫前期孕妇发生抽搐，不能用其它原因解释者;(11)子痫前期患者发生黄疸：子痫前期是指妊娠20周后出现高血压合并蛋 白尿。高血压定义为间隔4-6小时连续2次收缩压2140mmHg或者者舒张压2 90mmHgo尿蛋白定义为24小时内尿液尿蛋白含量2300mg,或者相隔4-6小时的 两次随机尿液尿蛋白的浓缩度230nig/L (定性、+1)；2、实验室检查：(1)持续60分钟以上氧饱与度90%；(2) Pa02/Fi02<200mmHg；(3) PH7. 1；(4)乳酸盐5mol/L 或者45mg/dL；(5)肌酎300 n mol/L 或者 3.5 mg/dl；(6)胆红素100umol/L 或者 6.0 mg/dl；(7)急性血小板减少(50000/uL)；3、治疗措施(1)持续使用血管药物：比如，持续使用任何剂量的多巴胺、肾上腺素或者 去甲肾上腺素；(2)与麻醉无关的气管插管通气260分钟；(3)感染或者大出血后的子宫切除；(4)针对急性肾功能衰竭的血液透析；(5)输红细胞悬液25 u或者全血1000ml；(6)心肺复苏(CPR)o .八、危重孕产妇死亡评审制度孕产妇死亡评审制度孕产妇死亡评审时孕产妇保健工作质量的监测手段，为规范我院孕产妇死亡评审工作，根据卫生局有关规定，结合我院实际制定本制度。、评审对象院内发生的孕产妇死亡病例二、评审要求应在2周内组织有关人员进行孕产妇死亡评审。三、评审方法.根据世界卫生组织推荐的十二表格法进行评审。1 .根据人民卫生出版社的妇产科学教材第七版的标准与ICDTO做出 孕产妇死亡诊断与分类。2 .根据死亡个案情况，评审时就“三个延误”，即：就诊延误、交通延误、 医疗部门延误进行评审。四、评审结论对死亡病例进行评审明确死因，对不能确定死因的病例，应做出死因推断， 得出能够避免死亡、不可避免死亡的结论。1 .可避免死亡：违反医疗操作常规或者明显处理不当造成死亡者。2 .制造条件可避免死亡：限于当时的医疗设备与技术条件，未能挽救的死亡, 但如通过努力，争取条件，可能避免者。所谓条件既包含设备、技术、管理方面, 也包含卫生宣教、各级医院间转诊、保健组织工作与社会因素等。3 .不可避免死亡：根据目前能达到的技术水平，无法避免的死亡。五、干预措施针对病例死亡的要紧影响因素，查找出问题的关键环节，提出具体干预措施。一、组织架构全县实行县、镇、村三级评审制度。各产科医院应成立院内孕产妇、围产儿死亡评审专家组，市区两级孕产妇、围产儿死亡评审小 构成员由同级卫生行政主管部门认定，评审小组在同级妇幼保健机构 下设办公室。市、区两级孕产妇、围产儿死亡评审分别由市、区妇幼保健机构牵头组织实施。二、工作职责（一）专家职责1、各级评审小组负责同级孕产妇、围产儿死亡病例的结论性评审 或者学术性评审。2、研究发生孕产妇、围产儿死亡工作现状与存在的问题，提出解 决问题的计策。3、研究发生孕产妇、围产儿死亡的要紧死因，向政府部门提供决 策根据。（二）办公室职责1、负责孕产妇死亡及有关资料的收集审查，登记与评审前准备 工作。2、对基层上报的疑难或者特殊病例进行现场调查。3、完成评审报告，汇总评审结果，上报同级卫生行政主管部门。三、评审原则（一）差额原则：孕产妇、围产儿死亡评审，视评审案例情况选定 每次参评专家，参评专家应为单数。（二）回避原则：市级评审时，被涉及的责任单位的评审人员应回 避。（三）保密原则：参评人员不得将评审结论对外公布。（四）少数服从多数原则：评审结论以参评人员意见多数为准。四、评审要求（一）责任单位：在孕产妇死亡一周内完成院内评审，围产儿死亡 一月内完成院内评审。（二）区妇幼保健院：负责辖区孕产妇、围产儿死亡个案的资料收 集、病历批阅与个案调查，组织区评审专家组对辖区每一例孕产妇、 足月非畸形围产儿死亡病例进行评审，每年至少2次（3月份与10 月份），分析死亡原因与要紧影响因素，按要求整理好资料上报市妇 幼保健院妇女保健科。（三）县妇幼保健院：负责全市孕产妇、围产儿死亡个案的资料收 集、病历批阅与重大个案调查，组织市评审专家小组对全市孕产妇、 足月非畸形围产儿死亡病例进行评审，每半年一次（4月份与11月 份），做好孕产妇、围产儿死亡评审会记录、汇总、反馈、报告等工 作。五、评审方法（一）根据世界卫生组织推荐的十二表格法进行评审（十二表格 评审方法的形式及内容说明见附件）。（二）根据人民卫生出版社出版的妇产科学教材第七版的标 准与UCD-10»做出孕产妇死亡诊断与分类。（三）根据死亡个案情况，评审时应就“三个延误”，即：就诊延 误、交通延误、医疗部门延误进行评审。六、评审结论对死亡病例进行评审明确死因，对不能确定死因的病历，应做出 死因推断，得出能够避免死亡、不可避免死亡的结论。（一）可避免死亡（含制造条件可避免死亡）：根据本地区医疗保 健设施条件与技术水平与个人身心状况，死亡是能够避免的，但因 其中某一环节处理不当或者失误造成的死亡；由于本地区医疗保健设 施、技术水平尚未达到应有的水平，或者因个人、家庭经济困难或者 缺乏基本卫生知识未能及时寻求帮助造成的死亡。这些死亡可通过改善上 述条件而避免发生。（二）不可避免死亡：由于本地市三级医疗保健机构技术水平所 限，尚无法避免的死亡。七、干预措施（一）提出指导意见：针对病例死亡的要紧影响因素，查找出问题的关键环节，提出具体干预措施。（二）反馈评审结果：根据评审结果与意见，书面反馈有关单位， 同时报卫生行政主管部门。九、危重孕产妇救治中心培训与急救演 练制度1、救治中心的所有工作人员务必参加应急救治培训与急救演练。2、医师要紧培训应急预案、各项急救技术、各类急 救设备及器材的使用等。3、护理人员培训应急预案、常用急救技术、护理技 术、常用急救设备的使用、新技术及新项目等。4、培训应按每年的培训计划进行安排，做到时间、 内容、授课人、培训对象四落实，结束后组织考 试。5、定期组织急救医疗的演练或者演练评价，以提高 战时的反应能力。十、突发事件应急处理管理制度详见 旅医院字（2018） 29号 文件十一、抢救用血制度1 .抢救用血务必根据输血原则，严防滥用血液。2 .输血前务必履行输血治疗同意书手续。3 .输血前检查包含：乙肝五项、丙肝病毒抗体、艾滋病病毒抗体、梅毒血清等试 验。如遇急诊，输血前务必留有血样备查“输血前检查”。4 .开输血申请单的首诊医师，负责追回输血前检查的结果并张贴到病历上。5 .输血申请报告单等内容不能缺项：输血前结果要补添。6 .严格执行“三查八对”制度:输血前由两名护士认真核对受血者姓名、床号、 住院号、血型及交叉结果、储血号与血液有效期、血型等输血单上的各项目， 无误后方可输血。输血时做到一次一人一份。7 .输血后血袋送保留24小时。8 .假如输血时出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，填写好输血不良反 应报告单，并与有关部门一起查明.9 .认真填写输血护理记录单。10 .医务工作人员务必严格按照规定执行，否则由此引发的法律问题科室与个人 负责。十二、各级医生负责制度妇产科科主任职责1. 在院长领导下，负责本科的医疗、预防及行政管理工作。2. 制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。 3 .领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任 务。 4.定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问 题。5.组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。6.督促本科人员，认真执行各项规章制度与技术操作常规，严防并及时处理差错事二、危重孕产妇管理细则见大卫妇幼(2018) 1号文件一关于印发大连市孕产妇妊娠风险评估与管理工作实施细则的通知故。 7.确定医师轮换、值班、会诊、出诊。8.组织领导村级妇幼保健的技术指导工作、帮助基层医务人员提高 医疗技术水平。 9.参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科 转院与组织临床病例讨论。10.领导本科人员的业务训练与技术考核, 提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。临床主治医师职责1 .在科主任领导与主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、 教学、科研、预防工作。2 .按时查房，具体参加与指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊 疗操作。3 .掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或者其 他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。4 .参加值班、门诊、会诊、出诊工作。5 .主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的 医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。6 .认真执行各项规章制度与技术操作常规，经常检查本病房的医 疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。7 .组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技 术、新疗法，进行科研工作，做好资料积存，及时总结经验。8 .担任临床教学，指导进修、实习医师工作。临床住院医师（士）职责1 .在科主任领导与主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。2 .对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况， 同时还要做一些必要的检验与放射线检查工作。 3 .书写病历。 新入院病员的病历，通常应病员入院后2 4小时内完成。检查与改正 实习医师的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出 院病员病案小结。 4 .向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难 与病员病情的变化，提出需要转科或者出院的意见。5 .住院医师对所管病员应全面负责，在下班往常，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。 6 . 参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任， 主治医师查房时，应全面汇报病员的病情与诊疗意见。7 .认真执行各项规章制度与技术操作常规，亲自操作或者指导护 土进行各类重要的检查与治疗，严防差错事故。8 .认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、 新疗法，参加科研工作，及时总结经验。9 .随时熟悉病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的 意见，做好病员的思想工作。10 .在门诊或者急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工 作。十三、急救药品管理制度1、抢救室（产房）的急救药品要加强管理，实行四定：定人员管理、定基数储存（用后及时补足）、定位置存放，定时间检查，发现过期 失效或者变质药品及时清理，及时补充，保证抢救药品随时有用。管 理人员每天检查一次，护士长每周督查一次，护理部每月督查一次。 分管领导随时进行抽查。2、所有配置的仪器设备，严格按操作规程操作，一律不准外借及随 意挪动位置（如特殊情况务必外借时应经有关领导批准），3、保持仪器清洁，所有仪器用后务必及时清洁消毒，如有损害，应 及时报告有关部门或者人员进行修理，保持抢救设备功能状态。4、产科医护人员务必掌握抢救室各类监护设备的使用十四、信息登记统计制度L各类医疗登记，要填写完整、准确，字迹清晰，并妥善保管。2 .要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病人流淌日、月报。医技科 室应填写好病人流淌情况与门诊登记。3 .医疗质量统计，通常包含出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数, 平均住院天数、病人疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后 诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症、与医技科室工作数量、质量等。4 .根据统计指标，定期分析医疗效率与医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工 作。5 .统计人员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经院领导批阅 签字后，报卫生行政部门。十五、院内感染管理制度一、根据卫生部已公布的建立健全院内感染管理组织的暂行办法，设立院内感染操 纵管理小组。二、加强医院管理与卫生监督，设立专兼职人员担任。三、指定全员感染操纵规划及各项卫生标准，决定有关院内感染的重大问题。四、定期召开会议，遇有紧急情况随时召开，要紧研究院内感染的现状与存在的问题, 考评有关管理效果，提出操纵感染与改进工作的措施等。五、负责有关感染管理人员的培训工作，同意操纵感染方面的咨询，提出关于医院感染 方面奖惩办法的建议。六、对发生的感染流行情况纪行调查分析，并及时上报。七、协调全院各科室操纵感染工作，对各科有关措施提出指导。八、推广新的消毒方法与消毒试剂。十六、产科医疗质量管理自我评估制度为加强对助产技术的管理、进一步提高我院产科质量管理水平，全面贯彻落实我省助产 技术基本标准的要求，我院全面开展产科质量管理评估工作，具体如下：一、医院产科质量管理评估工作的目的：1 .通过评估及时发现医院产科管理工作中的薄弱环节并积极整改；2 .提高产科医护人员对医院产科质量管理工作的重视程度；3 .提高各级医务人员对育龄妇女，特别是孕产妇医疗救治的责任意识与协作意识；4 .提高我院产科对孕产妇的诊治水平与处置能力，切实保障母婴安全与健康。二、评估的具体内容：1 .院内各有关科室与产科的沟通与协作情况；2 .产科基本硬件设施、人员配置是否满足医疗机构设置标准与产科许可的要求3 .产科各项工作制度的建立与实施情况，特别是危重孕产妇会诊抢救制度、流程与具体 实施是否符合有关规范的要求；4 .首诊负责制的落实情况；5 .产科医务人员知识技能水平。十七、安全管理制度1、医务人员要树立质量安全意识，医疗工作务必严肃认真，在医疗活动中，要严格执行有 关法律法规、各类规章制度与操作规程。2、执行好差错事故防范处理制度。3、关于违背规章制度与操作常规、责任心差而造成医疗纠纷与事故，医院要严肃处理。4、对孕产妇及其陪护人员进行防火、防盗窃及安全用电知识教育。5、医护人员会用灭火器、防火门处理火灾事故。6、随同来院的小孩须由监护人看管，严防走失、跌伤等事故发生。7、定期对电路进行检测，消除隐患。8、使用好电子监控系统。9、定期进行消防知识教育。十八、医学伦理学评估与审核制度1 .医学伦理委员会是在院长领导下的、为进展在本医院内的医学 伦理问题进行医学伦理决策的咨询机构。2 .医学伦理委员会遵守赫尔辛基宣言的规定，要遵循国际公认的 不伤害、有利、公正、尊重人的原则与合法、独立、称职、及时与有 效的工作原则开展工作。3 .医学伦理委员会以保护人的健康利益、促进医学科学进步、提 高以病人为中心的服务意识为工作目标，兼顾医患双方的利益，积极 促进医院生命伦理学的实施与进展。4 .医学伦理委员会由一定数量的医、护、药、医技科技人员、医 院管理工作者、法律工作者、医学心理工作者等构成，设正、副主任 委员各一人，委员若干人。医院伦理委员会委员实行任期制，任期四 年。能够连任。委员可根据需要有所变更。如有变动，应及时补充， 以保证足够数量的委员开展工作。医院伦理委员会主任委员由院长任 命。副主任委员由委员会推举产生。主任委员不在时，由副主任委员 代行主任委员职权。5 .医学伦理委员会成员应同意有关生命伦理学与卫生法的教育 与培训，委员会应制定培训计划，以不断提升委员的素养与能力。6 .医学伦理委员会设秘书1名，负责受理伦理审查项目、安排会议日程、会议记录、决议通告、档案管理及其它日常工作。7 .医学伦理委员会的要紧任务是保护患者及医务工作者的权益， 论证本院的医学伦理及生命伦理问题，开展生命伦理学普及教育活 动，对涉及人体或者人体标本的项目进行伦理审查与批准，并提供咨询服务。8 .评价、论证本院开展的涉及人体试验的科学研究课题的伦理根 据，贯彻知情同意原则，审查知情同意文件，对研究课题提出伦理决 策的指导性建议。9 .讨论、论证本院临床实践中遇到的生命伦理难题，提出伦理咨 询意见。10 .对本院已经实施或者马上引进的医学创新技术，对已经开展或 者马上开展的重大医疗技术，对医务人员或者病人（包含病人亲属） 的咨询与请求，对院长提出委托的事件，进行生命伦理的讨论、论证。11 .医学伦理委员会同意委托人咨询论证的文件务必由委托人提 出申请，填写申请表并提供完整的资料及委托目的。12 .医学伦理委员会的例会程序为：介绍被论证事件的原本； 查验有关论据；提问；论证；表决。13 .医学伦理委员会论证的事件如与委员会委员有关时，该委员应 回避。14 .医学伦理委员会同意院长提出的咨询，需将所论证的结果以记 要的形式，由主任委员签署，向院长提出咨询报告，供院长决策参考。 不以医学伦理委员会名义公开发表。如被同意、采纳，应以院长名义 公布结果。15 .医学伦理委员会及其成员，关于论证事件中的医学伦理咨询意 见，只作为讨论意见记录在案，供决策参考，不具有直接行政效力。16 .医学伦理委员会负责审查与监督医院任何涉及人或者人体标 本的研究项目，包含：审查所有涉及人或者人体标本、组织的研 究项目是否符合伦理要求； 有权要求研究人员提供或者修订研究 方案与知情同意文件；终止或者暂停已批准的试验；审查执行 中的研究项目方案及知情同意书的修订； 监测已审批项目的实施; 审查上报的已审批项目实施过程中发生的与研究有关及无关的不 良事件。17 .医学伦理委员会对项目的审查意见应在讨论后以无记名投票 的方式进行表决。十九、医疗不良事件防范措施及报告制度 一、加强对医疗安全的管理，由医院医疗安全领导小组定期检查外， 另以行政总值班查房及护士长查房等多种形式不定期检查，发现问题 及时整改，以确保安全医疗。二、继续强化安全医疗意识，切实做到医疗安全工作人人有 责。各科室按计划做好医疗安全教育，常抓不懈，警钟常 鸣。三、加强医护人员的医德教育与业务素养的培养，增强工作责任性，提高三级查房质量。四、严格实施医院急诊预案，做好首诊负责。开设绿色通道,全力抢救危重病人。五、发现可能为不良事件的医务人员须及时处理病人，并立 即报科主任，科主任认定为不良事件或者可能不良事件，要尽快上报 有关职能部门或者总值班（夜间与节假日），及时填写医疗不良事 件报告表。二十、危重孕产妇医患沟通与媒体沟通制度为充分尊重患者的知情权，让患者参与医疗活动，规范医疗 行为，提高医疗服务质量，特制定本管理制度：1、医务人员与患者沟通，应本着主动、热情、耐心的原则, 尊重患者及其亲属权益。沟通应力求使用表达贴切的通俗语言， 避免使用引起歧义沟通语言。2、任何医务人员关于患者及家属的关于诊疗方面疑问的咨 询都负有沟通解释的义务，不清晰或者不熟悉病人病情及治疗措 施，应主动联系与协助患者的主管医生或者上级医生向患者及家 属沟通解释，不得拒绝患者及家属的合理要求。3、关于有创检查与治疗的书面告知应由操作医生负责，介 入手术等涉及多个科室的主管医生与操作医生不是同一人的有 创检查治疗的知情告知应由主管医生与操作医生共同告知，履行 有关的书面签字手续。所有知情告知书统一存入病历。4、医务人员的告知原则上仅针对患者本人，充分尊重患者 的知情权与选择权，但如考虑因告知可能对患者造成不利后果而告知患者家属或者代理人时，务必有患者亲笔签署的授权委托 书，注明委托人、被委托人与委托时间等内容。5、病人入院后，值班护士应主动介绍该病区的环境、人员, 主管护士应及时向患者或者家属自我介绍，说明自己职责，征求 患者或者家属意见，告知患者及家属患者在住院期间护理工作由 主管护士与护士长负责，有何问题如何联系等。护理记录应有相 应的告知记录。6、病人入院后，主管医生应及时主动的向患者与家属自我 介绍，耐心、细致的向患者解释初步诊断及为确诊所要做的检查, 告知患者目前的诊疗方案，如有多种诊疗方案，应全面告知各类 治疗方案的利弊，与患者共同协商选择最佳治疗方案，如患者因 风险、费用等原因拒绝选择最佳治疗方案，应在医疗文书中履行 必要的签字手续。在告知诊疗行为的同时，告知患者可能需要的 治疗费用。7、治疗过程中，应主动与患者沟通患者的病情及实施的治 疗措施、注意事项。病情发生变化时，应耐心的向患者与家属解 释病因发生、进展及转归过程，及时消除患者或者家属的顾虑。 病情危重时，应及时签署“危重病人通知单”，给患者或者家属 一份，留病历一份。8、使用自费药品、贵重药品与进行大型仪器检查前应告知 其必要性，事先征求患者或者其代理人意见。如患者或者其代理 人拒绝目前治疗方案，应将可能发生的后果告知患者或者家属。 同意与否均应签署有关知情同意书。9、输血或者使用输血制品前应将可能发生的输血反应、可能感染经血传播疾病等医疗风险告知患者或者其代理人，患者或 者其代理人同意与否均需签署有关知情同意书。10、放、化疗（第一次）前应告知患者放化疗的必要性、效 果及可能产生的副作用，同意与否均应签署有关知情同意书。n、任何手术（不管大小）操作之前，均应征得患者或者其 代理人的同意，由手术医生或者第一助手向患者或者其代理人全 面说明术前、术中、术后注意事项，并在病程记录中做好记录。 同时将术中、术后可能发生的各类医疗风险与医务人员的防范措 施告知患者，如因告知可能对患者造成不利后果而告知患者家 属，务必告知患者授权委托人，征求患者或者被委托人意见并签 署