中医各家学说.ppt

李 杲 （1180-1251）一、生平与著作 n n李杲，字明之，晚号东垣老人李杲，字明之，晚号东垣老人n n金元四大家之一，创脾胃学说金元四大家之一，创脾胃学说n n 被后世称为被后世称为“补土派补土派”鼻祖。鼻祖。n n师承关系：张元素以医名燕赵间，师承关系：张元素以医名燕赵间，李杲捐千金从学之李杲捐千金从学之 n n罗天益：罗天益：n n东垣先生之医学，医之王道也东垣先生之医学，医之王道也。家既富厚，家既富厚，无事于技，无事于技，操有余以自重，操有余以自重，人不敢以医名之。人不敢以医名之。n n著作著作:内外伤辨惑论内外伤辨惑论脾胃论脾胃论兰室秘藏兰室秘藏 二、学术思想 n n（一）对脾胃生理功能的阐发（一）对脾胃生理功能的阐发 n n（二）对内伤热中证病因病理的论述（二）对内伤热中证病因病理的论述 n n（三）治疗特点与遣药制方法度（三）治疗特点与遣药制方法度 n n（四）内伤热中证及其鉴别诊断（四）内伤热中证及其鉴别诊断（一）对脾胃生理功能的阐发（一）对脾胃生理功能的阐发n n 1 1脾胃与元气的关系脾胃与元气的关系n n 2 2脾胃为精气升降运动的枢脾胃为精气升降运动的枢纽纽 1 1脾胃与元气的关系脾胃与元气的关系n n元气元气=n n“夫元气、谷气、营气、卫气、夫元气、谷气、营气、卫气、生发诸阳上升之气，此数者，皆生发诸阳上升之气，此数者，皆饮食入胃，谷气上行，胃气之异饮食入胃，谷气上行，胃气之异名，其实一也名，其实一也”。n n“脾胃之气既伤，而元气亦不能脾胃之气既伤，而元气亦不能充，诸病之所以由生也。充，诸病之所以由生也。”先天真气先天真气+后天胃气后天胃气胃气胃气n n胃中元气盛胃中元气盛n n脾胃俱旺脾胃俱旺n n脾胃俱虚脾胃俱虚n n脾实邪气盛脾实邪气盛n n胃伏火于气分胃伏火于气分脾胃之气的盛衰脾胃之气的盛衰能食而不伤，能食而不伤，过时而不饥过时而不饥能食而肥能食而肥不能食而瘦不能食而瘦少食而肥少食而肥 肥而四肢不举肥而四肢不举善食而瘦善食而瘦形盛形盛气虚气虚基本观点基本观点：脾胃是元气之本，元气是健康之本，脾脾胃是元气之本，元气是健康之本，脾胃伤则元气衰，元气衰则疾病所由生。胃伤则元气衰，元气衰则疾病所由生。2.脾胃为精气升降运动的枢纽脾胃为精气升降运动的枢纽风（春）升生风（春）升生热（夏）浮长热（夏）浮长湿（长夏）化成湿（长夏）化成燥（秋）降收燥（秋）降收寒（冬）沉藏寒（冬）沉藏“一岁四时之气，终而复始，如环无端。天一岁四时之气，终而复始，如环无端。天地阴阳生杀之理。地阴阳生杀之理。”脾胃是人体精气升降枢纽脾胃是人体精气升降枢纽脾胃升脾胃升降枢纽降枢纽人体阳气之升人体阳气之升 人体阳气之降人体阳气之降 n n春生夏长春生夏长,皆从胃中出也皆从胃中出也n n脾胃受损病变：脾胃受损病变：n n下泄而久不能升下泄而久不能升下泄而久不能升下泄而久不能升有秋冬而无春夏有秋冬而无春夏有秋冬而无春夏有秋冬而无春夏n n久升而不降久升而不降久升而不降久升而不降有春夏而无秋冬有春夏而无秋冬有春夏而无秋冬有春夏而无秋冬脾胃受伤，百病由生脾胃受伤，百病由生土为万物之母土为万物之母n n升降：升降：n n升升升升生长、升发生长、升发生长、升发生长、升发n n降降降降潜降阴火潜降阴火潜降阴火潜降阴火n n脾胃受损，元气亏乏脾胃受损，元气亏乏脾胃受损，元气亏乏脾胃受损，元气亏乏 元气下降，阴火元气下降，阴火元气下降，阴火元气下降，阴火上乘上乘上乘上乘n n升（脾）胃气和降阴火升（脾）胃气和降阴火，是相反相成的，是相反相成的n n升发是主要的，基本的；升发是主要的，基本的；n n潜降是次要的，权宜的。潜降是次要的，权宜的。（二）内伤热中证病因病理（二）内伤热中证病因病理n n1 1致病原因致病原因 n n2 2病理变化病理变化 n n气火失调气火失调 1致病原因n n饮食不节饮食不节 n n劳役过度劳役过度 n n情志失调情志失调 n n身体素弱者，更易发病身体素弱者，更易发病 气火失调n n气气元气元气n n火火阴火阴火n n火与元气势不两立，一胜则一负火与元气势不两立，一胜则一负。2病理变化病理变化阴火：内伤所引起的一切虚性或本虚标实的阴火：内伤所引起的一切虚性或本虚标实的火热邪气。火热邪气。内经：壮火食气，气食少火，少火生气，壮内经：壮火食气，气食少火，少火生气，壮内经：壮火食气，气食少火，少火生气，壮内经：壮火食气，气食少火，少火生气，壮火散气。火散气。火散气。火散气。产生：湿火相合产生：湿火相合脾胃气虚脾胃气虚脾胃气虚脾胃气虚水谷精微不能上承水谷精微不能上承水谷精微不能上承水谷精微不能上承向下流走向下流走向下流走向下流走成为成为成为成为湿浊湿浊湿浊湿浊闭塞下焦闭塞下焦闭塞下焦闭塞下焦与肾间相火相合与肾间相火相合与肾间相火相合与肾间相火相合阴火冲腾阴火冲腾阴火冲腾阴火冲腾内伤热中内伤热中内伤热中内伤热中n n3症状症状n n脾胃气虚：肌体沉重、四肢不收、怠惰嗜脾胃气虚：肌体沉重、四肢不收、怠惰嗜卧（乏力）卧（乏力）n n火热亢盛：身热而烦、气高而喘、面红耳火热亢盛：身热而烦、气高而喘、面红耳赤、渴而脉洪大。赤、渴而脉洪大。（四）治疗特点与遣药制方法度（四）治疗特点与遣药制方法度n n治疗特点治疗特点 ：升阳泻火升阳泻火n n代表方：补中益气汤代表方：补中益气汤 升阳泻火：升阳泻火：脾胃气虚、清阳下陷、阴火上乘脾胃气虚、清阳下陷、阴火上乘作用：甘温之药补益脾气，使阳气得升，作用：甘温之药补益脾气，使阳气得升，从而达到阴火自敛的目的。从而达到阴火自敛的目的。补中益气汤n n主主治治：气气高高而而喘喘，身身热热而而烦烦，其其脉脉洪洪大大而而头头痛痛，或或渴渴不不止止，皮皮肤肤不不任任风风寒寒而生寒热。而生寒热。n n组成：黄芪一钱，人参、炙甘草各五组成：黄芪一钱，人参、炙甘草各五分，升麻、柴胡、橘皮、当归身、白分，升麻、柴胡、橘皮、当归身、白术各三分。术各三分。n n黄芪、人参、甘草除湿热烦热之圣药黄芪、人参、甘草除湿热烦热之圣药也也 黄芪益气升阳，黄芪益气升阳，人参、炙甘草、白术补气健脾，人参、炙甘草、白术补气健脾，当归和血通脉，当归和血通脉，陈皮理气，陈皮理气，升麻、柴胡引清气上腾。升麻、柴胡引清气上腾。遣药制方特点遣药制方特点n n随证用药随证用药,不执成方不执成方n n剂量小剂量小,药味多药味多n n善用风阳药善用风阳药n n升阳举陷、升阳除湿、升阳升阳举陷、升阳除湿、升阳散火散火（三）内伤外感鉴别诊断（三）内伤外感鉴别诊断 1辨脉辨脉 外感者，人迎脉大于气口，多表现于左手，外感者，人迎脉大于气口，多表现于左手，外感寒邪则左寸人迎脉浮紧，按之洪大紧急；外感寒邪则左寸人迎脉浮紧，按之洪大紧急；外感风邪则人迎脉缓，而大于气口一倍或二外感风邪则人迎脉缓，而大于气口一倍或二三倍。三倍。内伤者，气口脉大于人迎，多表现于右手。内伤者，气口脉大于人迎，多表现于右手。内伤饮食则右寸气口脉大于人迎一倍；若饮内伤饮食则右寸气口脉大于人迎一倍；若饮食不节、劳役过度，则心脉变见于气口，气食不节、劳役过度，则心脉变见于气口，气口脉急大而涩数，时一代。口脉急大而涩数，时一代。2辨寒热辨寒热 外感者，发热恶寒，寒热并作，面色赤，鼻外感者，发热恶寒，寒热并作，面色赤，鼻息壅塞，呼吸不畅，心中烦闷，其恶寒得温息壅塞，呼吸不畅，心中烦闷，其恶寒得温不止，必待表解或传里，其寒始罢，语声重不止，必待表解或传里，其寒始罢，语声重浊，高厉有力。浊，高厉有力。内伤者，见风见寒或居处阴寒，便感到恶寒，内伤者，见风见寒或居处阴寒，便感到恶寒，而得温则止，其热为蒸蒸躁热，得凉则止，而得温则止，其热为蒸蒸躁热，得凉则止，鼻中气短，少气不足以息，言语声音怯弱。鼻中气短，少气不足以息，言语声音怯弱。3辨手心手背辨手心手背 外感者，手背热，手心不热。外感者，手背热，手心不热。内伤者，手心热，手背不热。内伤者，手心热，手背不热。4辨口鼻辨口鼻 外感者，口中和，不恶食，鼻塞流清涕。外感者，口中和，不恶食，鼻塞流清涕。内伤者，口不知谷味，恶食，清涕虽或有或内伤者，口不知谷味，恶食，清涕虽或有或无，但无鼻塞症状。无，但无鼻塞症状。5辨头痛辨头痛 外感者，头痛不止，必待表解或传里，头痛外感者，头痛不止，必待表解或传里，头痛方罢。方罢。内伤者，头痛时作时止。内伤者，头痛时作时止。6辨筋骨四肢辨筋骨四肢 外感者，筋骨疼痛，不能动摇，甚则非扶不外感者，筋骨疼痛，不能动摇，甚则非扶不起。起。内伤者，怠惰嗜卧，四肢沉重不收。内伤者，怠惰嗜卧，四肢沉重不收。7辨渴与不渴辨渴与不渴 外感者，感受风寒三日以后，谷消水去，邪外感者，感受风寒三日以后，谷消水去，邪气传里，始有渴证。气传里，始有渴证。内伤者，劳役所伤或饮食失节，伤之重者必内伤者，劳役所伤或饮食失节，伤之重者必有渴症，但久病则不渴。有渴症，但久病则不渴。医案医案1麻木麻木李正臣夫人病，诊得六脉俱中得弦洪缓李正臣夫人病，诊得六脉俱中得弦洪缓相合，按之无力，弦在上，是风热下陷相合，按之无力，弦在上，是风热下陷入阴中，阳道不行。其症闭目则浑身麻入阴中，阳道不行。其症闭目则浑身麻木，昼减而夜甚，觉而开目，则麻木渐木，昼减而夜甚，觉而开目，则麻木渐退，久则绝止。常开其目，此症不作，退，久则绝止。常开其目，此症不作，惧其麻木，不敢合眼，致不得眠，身体惧其麻木，不敢合眼，致不得眠，身体皆重，时有痰嗽，觉胸中常似有痰而不皆重，时有痰嗽，觉胸中常似有痰而不利，时烦躁，气短促而喘，肌肤充盛，利，时烦躁，气短促而喘，肌肤充盛，饮食不减，大小便如常。饮食不减，大小便如常。麻木为风，三尺之童，皆以为然，细麻木为风，三尺之童，皆以为然，细较之则有区别耳。久坐而起，亦有较之则有区别耳。久坐而起，亦有麻木，如绳缚之久，释之觉麻作而麻木，如绳缚之久，释之觉麻作而不敢动，良久则自已。以此验之不敢动，良久则自已。以此验之非为风邪，乃气不行。非为风邪，乃气不行。主治之当补其肺中之气，则麻木自去矣。主治之当补其肺中之气，则麻木自去矣。如经脉中阴火乘其阳分，火动于中为麻如经脉中阴火乘其阳分，火动于中为麻木也，当兼去其阴火则愈矣。时痰嗽者，木也，当兼去其阴火则愈矣。时痰嗽者，秋凉在外在上而作也，当以温剂实其皮秋凉在外在上而作也，当以温剂实其皮毛。身重脉缓者，湿气伏匿而作也。时毛。身重脉缓者，湿气伏匿而作也。时见躁作，当升阳助气益血，微泻阴火与见躁作，当升阳助气益血，微泻阴火与湿，通行经脉，调其阴阳则已矣。湿，通行经脉，调其阴阳则已矣。（兰室秘藏（兰室秘藏妇人门）妇人门）2.目疾目疾白文举年六十二，素有脾胃虚损病，目疾时白文举年六十二，素有脾胃虚损病，目疾时作，身面目睛俱黄，小便或黄或白，大便不作，身面目睛俱黄，小便或黄或白，大便不调，饮食减少，气短上气，怠惰嗜卧，四肢调，饮食减少，气短上气，怠惰嗜卧，四肢不收。至六月中，目疾复作，医以泄肝散下不收。至六月中，目疾复作，医以泄肝散下数行而前疾増剧。予谓大黄、牵牛，虽除湿数行而前疾増剧。予谓大黄、牵牛，虽除湿热，而不能走经络，下咽，不入肝经，先入热，而不能走经络，下咽，不入肝经，先入胃中。大黄苦寒，重虚其胃；牵牛其味至辛，胃中。大黄苦寒，重虚其胃；牵牛其味至辛，能泻气，重虚肺本，嗽大作，盖标实不去，能泻气，重虚肺本，嗽大作，盖标实不去，本虚愈甚。加之适当暑雨之际，素有黄证之本虚愈甚。加之适当暑雨之际，素有黄证之人，所以増剧也。此当于脾胃肺之本脏，泻人，所以増剧也。此当于脾胃肺之本脏，泻外经中之湿热，制清神益气汤主之而愈。外经中之湿热，制清神益气汤主之而愈。（脾胃论下卷）（脾胃论下卷）3.大头瘟大头瘟泰和二年四月，民多疫病，初觉憎寒壮热体泰和二年四月，民多疫病，初觉憎寒壮热体重，次传头面肿甚，目不能开，咽喉不利，重，次传头面肿甚，目不能开，咽喉不利，舌干口燥，俗云大头伤寒，染之多不救，张舌干口燥，俗云大头伤寒，染之多不救，张县丞患此，医以承气汤加蓝根下之，稍缓，县丞患此，医以承气汤加蓝根下之，稍缓，翌日其病如故，下之又缓，终莫能愈，渐至翌日其病如故，下之又缓，终莫能愈，渐至危笃，请东垣视之。乃曰：半身以上，天之危笃，请东垣视之。乃曰：半身以上，天之气也，邪热客于心肺之间，上攻头面而为肿，气也，邪热客于心肺之间，上攻头面而为肿，以承气泻胃，是诛伐无过，殊不知适其病所以承气泻胃，是诛伐无过，殊不知适其病所为故。为故。遂用岑连各五钱，元参二钱，连翘、板蓝根、遂用岑连各五钱，元参二钱，连翘、板蓝根、马勃、鼠粘子各一钱，辛苦平清火、散肿、马勃、鼠粘子各一钱，辛苦平清火、散肿、消毒；僵蚕七分，清痰利膈；甘草二钱以缓消毒；僵蚕七分，清痰利膈；甘草二钱以缓之，桔梗三分以载之，则诸药浮而不沉；升之，桔梗三分以载之，则诸药浮而不沉；升麻七分，升气于右，柴胡五分，升气于左，麻七分，升气于右，柴胡五分，升气于左，清阳升于高巅，则浊邪不能复居其位；经曰：清阳升于高巅，则浊邪不能复居其位；经曰：“邪之所凑，其气必虚邪之所凑，其气必虚”，用人参二钱以补虚；，用人参二钱以补虚；再佐陈皮二钱以利其壅滞之气，名普济消毒再佐陈皮二钱以利其壅滞之气，名普济消毒饮子。若大便秘者，加大黄，共为细末，半饮子。若大便秘者，加大黄，共为细末，半用汤调，时时服之，半用蜜丸噙化。且施其用汤调，时时服之，半用蜜丸噙化。且施其方，全活甚众。（古今医案）方，全活甚众。（古今医案）