不明原因发热ppt课件.ppt

发热待查发热待查InfectiousDiseaseswithFever1感染病科诊断不明的疾病感染病科诊断不明的疾病发热待查发热待查腹泻待查腹泻待查黄疸待查黄疸待查发疹待查发疹待查头痛待查头痛待查FUO*FUO：不明原因：不明原因发热发热2FUOUFO=?3一、发热的定义 人体正常体温范围19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量：平均体温37.0，波动范围36.237.5早晨6点最低，午后46点最高。发热的定义 口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动超过1.2 4概述概述发热发热（fever）是指致热源直接作用于体温调节）是指致热源直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多、散热过少，导致体温升高超过正常范热过多、散热过少，导致体温升高超过正常范围的情形围的情形发热的病因很多，临床上一般分为发热的病因很多，临床上一般分为感染性发热感染性发热和非感染性发热两大类和非感染性发热两大类近近40年来国内外仍以感染性发热为多见年来国内外仍以感染性发热为多见由于发热的原因极为复杂，尚有不少典型的或由于发热的原因极为复杂，尚有不少典型的或疑难的发热病例，一时甚至长期查不出病因，疑难的发热病例，一时甚至长期查不出病因，临床上称之为临床上称之为“发热待查发热待查”5发热的基本环节发热的基本环节致病微生物内毒素外毒素抗原抗体 复合物类固醇致炎物发发热热激激活活物物单核细胞直接OVLT下丘脑下丘脑EP Na+/Ca2+cAMPPGE“调定点调定点”上移上移 皮肤血管收缩 散热骨骼肌寒战 产热体温升高体温升高6图图 发热的发病机制发热的发病机制7图图 发热的发病机制发热的发病机制8FUO定义定义年代年代年代年代1961196119611961196319631963196319961996199619961999199919991999 作作作作 者者者者PetersdorfRGSheonRPSheonRPBannisterBABannisterBA河野河野河野河野 宏宏宏宏定定定定 义义义义发热超过发热超过3周，最高体温在周，最高体温在38.3以上，住以上，住院院1周以上仍未明确诊断者周以上仍未明确诊断者发热超过发热超过3周，最高体温在周，最高体温在38.1以上仍未以上仍未明确诊断者明确诊断者发热超过发热超过3周，最高体温在周，最高体温在37.8以上仍未以上仍未明确诊断者明确诊断者门诊：门诊：发热超过发热超过2周，最高体温在周，最高体温在37.5以以上上仍未明确诊断者仍未明确诊断者住院：住院：发热超过发热超过1周，最高体温在周，最高体温在37.5以以上上仍未明确诊断者仍未明确诊断者9河野河野宏宏(1999):56例例FUO定义定义发热发热1周周(住院住院)或或2周周(门诊门诊)，最高体最高体温温37.5仍未明确诊断者仍未明确诊断者新加患者新加患者38例例(68%)-例亚急性坏死性淋巴结炎例亚急性坏死性淋巴结炎-例巨细胞病毒例巨细胞病毒(CMV)感染感染-例风湿性多肌痛例风湿性多肌痛(PMR)-例结核病例结核病(TB)-例死亡例死亡10病因：组成病因：组成总体总体-感染病感染病(45%55%)-肿瘤肿瘤(12%20%)-胶原血管疾病胶原血管疾病(10%-15%)-变态反应变态反应单病种单病种-风湿热和系统性红斑狼疮风湿热和系统性红斑狼疮(SLE)少见少见-莱姆病、莱姆病、HIV感染、巴通体心内膜炎感染、巴通体心内膜炎及药物热等及药物热等11FUO病因构成病因构成 12 表表 发热待查最常见的原因发热待查最常见的原因 类型类型典型典型颗粒细胞缺乏颗粒细胞缺乏老年患者老年患者HIV住院病人住院病人儿童儿童定义定义发热超过发热超过3周周ANC500老年患者老年患者HIV阳性患阳性患者者非感染性非感染性疾病入院疾病入院的住院病的住院病人人年龄小于年龄小于18岁发热岁发热超过超过8天天检查检查时间时间住院或门诊住院或门诊随访随访1周周住院病人住院病人3天天同典型同典型住院住院3天或天或门诊门诊4周周3天天未定未定最常最常见的见的原因原因感染性疾病、感染性疾病、肿瘤性疾病、肿瘤性疾病、结缔组织疾结缔组织疾病、药物热病、药物热真菌感染、肛真菌感染、肛周感染、细菌周感染、细菌感染、药物热、感染、药物热、基础疾病基础疾病肿瘤性疾肿瘤性疾病、感染病、感染性疾病、性疾病、结缔组织结缔组织疾病、药疾病、药物热物热感染性疾感染性疾病病(结核、结核、非结核分非结核分枝杆菌、枝杆菌、真菌真菌)、淋、淋巴瘤、药巴瘤、药物热物热感染性疾感染性疾病（细菌病（细菌和真菌）、和真菌）、药物热药物热感染性疾感染性疾病、结缔病、结缔组织疾病、组织疾病、肿瘤性疾肿瘤性疾病、药物病、药物热热13 表表 引起发热待查的疾病引起发热待查的疾病常见疾病常见疾病少见疾病少见疾病罕见疾病罕见疾病肿瘤性肿瘤性淋巴瘤、肝和淋巴瘤、肝和CNS转移瘤转移瘤巨细胞病毒、弓形巨细胞病毒、弓形虫、伤寒、肾及肾虫、伤寒、肾及肾周脓肿、牙龈脓肿、周脓肿、牙龈脓肿、HIV、隐球菌、隐球菌心房粘液瘤、心房粘液瘤、CNS肿瘤、肿瘤、myelodysplasticdisease感染性感染性肺外结核（肾结核、结核性脑膜肺外结核（肾结核、结核性脑膜炎、粟粒状结核）、腹腔脓肿炎、粟粒状结核）、腹腔脓肿（膈下脓肿，阑尾旁脓肿、结肠（膈下脓肿，阑尾旁脓肿、结肠旁脓肿、肝脓肿）、盆腔脓肿、旁脓肿、肝脓肿）、盆腔脓肿、亚急性心内膜炎、非结核分枝杆亚急性心内膜炎、非结核分枝杆菌感染、菌感染、permanentlyplacedcentralIVline巨细胞病毒、弓形巨细胞病毒、弓形虫、伤寒、肾及肾虫、伤寒、肾及肾周脓肿、牙龈脓肿、周脓肿、牙龈脓肿、HIV、隐球菌、隐球菌脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急性或慢性脊柱骨髓脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急性或慢性脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶尔森菌、布鲁氏菌、周期热、炎、李斯特菌、耶尔森菌、布鲁氏菌、周期热、兔咬热、慢性兔咬热、慢性Q热、猫抓热、热、猫抓热、EB病毒、疟疾、病毒、疟疾、钩体病、芽生菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌钩体病、芽生菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、感染性动脉瘤、落基山斑点热、莱姆病、病、感染性动脉瘤、落基山斑点热、莱姆病、利什曼原虫、锥虫病、旋毛虫病、植入物感染、利什曼原虫、锥虫病、旋毛虫病、植入物感染、复发性乳突炎、化脓性颈静脉炎复发性乳突炎、化脓性颈静脉炎结缔组结缔组织性织性Still病，颞动脉炎（老年人）病，颞动脉炎（老年人）结节性动脉炎、类结节性动脉炎、类风湿性关节炎（老风湿性关节炎（老年）、系统性红斑年）、系统性红斑狼疮狼疮血管炎（如血管炎（如Takayasu动脉炎，高敏性血管炎），动脉炎，高敏性血管炎），Felty综合症，假性痛风、风湿热、综合症，假性痛风、风湿热、Sjogren综综合症、白塞病、家族性地中海热合症、白塞病、家族性地中海热其他其他药物热、硬化病、酒精性肝病药物热、硬化病、酒精性肝病肉芽肿性肝病、肺肉芽肿性肝病、肺栓塞（多发性、复栓塞（多发性、复发性）发性）地区性肠炎、地区性肠炎、Whipple病、病、Fabry病、甲状腺功病、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、嗜镉细胞瘤、能亢进、甲状旁腺功能亢进、嗜镉细胞瘤、addison病、亚急性甲状腺炎、颗粒细胞缺乏、病、亚急性甲状腺炎、颗粒细胞缺乏、多发性肌炎、多发性肌炎、Wegener肉芽肿、隐匿性血肿、肉芽肿、隐匿性血肿、Weber-Christian病、类肉瘤病、下丘脑功能损病、类肉瘤病、下丘脑功能损害、习惯性过高热、功能性发热、肝脏巨大血害、习惯性过高热、功能性发热、肝脏巨大血管瘤、肠系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、原发性管瘤、肠系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、原发性肉芽肿病、肉芽肿病、kikuchi病、软化病病、软化病（malakoplakia）、高）、高IgD综合症综合症14表表不明原因发热病因分析（不明原因发热病因分析（%）第一作者第一作者（年份）（年份）总人数总人数感染病感染病（）（）肿肿瘤瘤（）（）胶原结缔组织病胶原结缔组织病（）（）其其他他（）（）诊断不明诊断不明（）（）PetersdorfRG（1961）100361915237SheonRP（1963）602217131038JacobyGA（1973）128402015178HowardPJr（1977）10037311985LarsonEB（1982）105303191712KochH（1990）20483719111617FukuheraH（1990）48521517610BarbadoFJ（1992）1333118131721KnockaertDC（1992）199237192824KanzanjianP（1992）86332416189AdhikariPM（1992）14058610422IikuniY（1994）1532914291612deKleijnEM（1995）532119131730ShojiS（1994）805491451815表表不明原因发热病因分析（不明原因发热病因分析（%）第一作者第一作者（年份）（年份）总人数总人数感染病感染病（）（）肿瘤肿瘤（）（）胶原结缔组织病胶原结缔组织病（）（）其他其他（）（）诊断不明诊断不明（）（）deKleijnEM（1997）167261224308AdhikariPM（1998）68778627HwangTM（1990）2804815121213刘耀（刘耀（1993）146551614123章莉莉（章莉莉（1995）15449142198吴国法（吴国法（1996）12063131078秦树林（秦树林（1998）11058721168李龙芸（李龙芸（2000）12936365230BaicusC（2003）133452510182SaltogluN（2004）8758141891孟庆义（孟庆义（2006）49738123398庄爱玲（庄爱玲（2008）1986890303李玉梅（李玉梅（2009）97701508716诊断：程序诊断：程序全面的病史采集全面的病史采集仔细的体格检查仔细的体格检查实验室检查实验室检查特殊检查特殊检查17诊断：误诊原因诊断：误诊原因未正确利用现有发现未正确利用现有发现未及时进行适当检查未及时进行适当检查错误分析检查结果错误分析检查结果18诊断：病史诊断：病史饮酒史饮酒史医医疗疗史史(药药物物史史、输输血血史史及及外外科科手手术史术史)职业暴露史职业暴露史动物接触史动物接触史旅游史旅游史家族史家族史19诊断：体格检查诊断：体格检查约约60%的体检异常发现可导致正确诊断的体检异常发现可导致正确诊断轻微肿大的甲状腺轻微肿大的甲状腺(甲状腺炎甲状腺炎)牙周病或牙齿松动牙周病或牙齿松动(牙脓肿牙脓肿)玫瑰疹玫瑰疹(伤寒）伤寒）随体位改变的心杂音随体位改变的心杂音(心房粘液瘤心房粘液瘤)轻度肝脾肿大轻度肝脾肿大(伤寒、疟疾）伤寒、疟疾）肛门部疼痛（肛周脓肿）肛门部疼痛（肛周脓肿）20颞动脉肿大颞动脉肿大颞动脉炎结膜瘀点结膜瘀点SBE口腔溃疡/面部皮疹 SLE出血点出血点SBE片状出血片状出血欧氏结节、欧氏结节、JanewayJaneway损害损害SBE（足部检查意义相同）脾肿大脾肿大淋巴瘤疟疾SBESLECMV/EB前列腺肿大前列腺肿大前列腺炎外周神经病变外周神经病变结节性多动脉炎面部疼痛面部疼痛鼻窦炎牙龈脓肿淋巴结肿大淋巴结肿大 淋巴瘤TB CMV静脉插管静脉插管败血症恶液质恶液质TB、CAHIV系统性血管炎肝肿大肝肿大淋巴瘤肝脓肿肝炎肝癌局灶性腹块局灶性腹块腹腔脓肿消化道肿瘤皮疹皮疹/虫咬痕虫咬痕立克次体病病毒性疾病结缔组织疾病莱姆病体体格格检检查查21图图SBE的结膜瘀点的结膜瘀点22图图感染性心内膜炎感染性心内膜炎Jane-way损害损害23图图感染性心内膜炎指端感染性心内膜炎指端Oslers结节结节24图图Still病皮疹病皮疹25图图SLE手部皮疹可见指端出血性皮疹和脱皮手部皮疹可见指端出血性皮疹和脱皮26诊断：临床征象诊断：临床征象（热型热型）热度、热型和热程热度、热型和热程的诊断意义的诊断意义退热药物退热药物的影响的影响-伤寒和乙脑伤寒和乙脑-恶性肿瘤恶性肿瘤(恶性组织细胞病恶性组织细胞病)2728图图常见热型常见热型29诊断：临床征象诊断：临床征象(相对缓脉相对缓脉)30图图相对缓脉相对缓脉31诊断：实验室检查诊断：实验室检查非侵入性实验室检查非侵入性实验室检查-可解决可解决/病例诊断病例诊断影像诊断影像诊断-CT-MRI-B超超32图图 腰大肌脓肿穿刺抽脓前后核素扫描腰大肌脓肿穿刺抽脓前后核素扫描33图图 普通普通X光平片下光平片下 的腰大肌脓肿的腰大肌脓肿34诊断：实验室检查诊断：实验室检查II核素扫描核素扫描镓镓-67(67Ga)标记白细胞标记白细胞-铟铟-111(111In)-99Tcm-HMPAO标记免疫球蛋白标记免疫球蛋白-99Tcm-IgG-1435图图 脑脓肿的正侧位核素扫描脑脓肿的正侧位核素扫描36诊断：侵入性检查诊断：侵入性检查手手术术下下活活检检或或CT指指导导下下的的活活检检阳阳性性率率高高于于床旁活检床旁活检CT无局部发现时多无必要行腹腔镜检查无局部发现时多无必要行腹腔镜检查37诊断：诊断思路诊断：诊断思路临床医生的勤勉和智慧临床医生的勤勉和智慧-勤勉勤勉：病史采集、体格检查、实：病史采集、体格检查、实验室检查验室检查-智慧智慧：推理和逻辑思维：推理和逻辑思维Medline:主题词主题词/关键词检索关键词检索38诊断：检查步骤诊断：检查步骤I经过血常规、血沉、尿液分析及胸部经过血常规、血沉、尿液分析及胸部X光检查后光检查后不能除外疟疾者以荧光技术重复检查疟原虫不能除外疟疾者以荧光技术重复检查疟原虫肥达反应肥达反应血培养（血培养（3次）及尿培养次）及尿培养39诊断：检查步骤诊断：检查步骤II对年轻患者查对年轻患者查HIV布氏杆菌病流行地区查布氏杆菌凝集试验布氏杆菌病流行地区查布氏杆菌凝集试验对对有有关关节节痛痛、皮皮疹疹者者查查类类风风湿湿因因子子（RF）、抗抗核核抗抗体（体（ANA）、抗双链）、抗双链DNA抗体抗体结素试验（结素试验（PPD）、抗）、抗-TBIgG及及IgA腹部腹部B超以除外腹部脓肿、淋巴瘤及播散性超以除外腹部脓肿、淋巴瘤及播散性TB等等可疑心脏受累者行超声心动图可疑心脏受累者行超声心动图40诊断：检查步骤诊断：检查步骤III反反复复询询问问病病史史及及进进行行体体格格检检查查，寻寻找找新新的的症状及体征症状及体征反反复复查查血血常常规规、胸胸部部X光光及及体体重重，停停止止所所有药物有药物41诊断：检查步骤诊断：检查步骤IV即即使使无无明明确确异异常常，行行淋淋巴巴结结活活检检或或细细针针抽抽吸病理检查吸病理检查肝活检肝活检对肝活检禁忌者行骨髓抽吸活检对肝活检禁忌者行骨髓抽吸活检腹部腹部CT扫描扫描42诊断：检查步骤诊断：检查步骤V6个月以内个月以内-腹腔镜检查腹腔镜检查-探索性经腹腔镜活检探索性经腹腔镜活检所有检查均为阴性或患者病情较重所有检查均为阴性或患者病情较重-行试验性治疗行试验性治疗43诊断诊断:试验性治疗试验性治疗I风险风险降低诊断性培养的检出率降低诊断性培养的检出率改变感染形式而未治愈改变感染形式而未治愈治疗副反应治疗副反应-激素可降低免疫学试验阳性率激素可降低免疫学试验阳性率-激素可诱发感染而无炎症征象激素可诱发感染而无炎症征象44诊断诊断:试验性治疗试验性治疗适应证适应证通过治疗印证未能证实的假设诊断通过治疗印证未能证实的假设诊断患者病情严重患者病情严重,不能延误治疗不能延误治疗应用原则应用原则所选药物作用范围应集中所选药物作用范围应集中疗程宜充足疗程宜充足45诊断诊断:试验性治疗试验性治疗经经验验性性广广谱谱抗抗菌菌治治疗疗（如如碳碳氢氢霉霉烯烯类类）不不宜宜过长过长-诱发二重感染诱发二重感染禁用禁用/慎用非甾体解热镇痛药慎用非甾体解热镇痛药-掩盖病情掩盖病情禁用禁用/慎用激素慎用激素-诱发二重感染诱发二重感染-抑制机体免疫功能，致使感染扩散抑制机体免疫功能，致使感染扩散46关于诊断性治疗关于诊断性治疗 当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断得疗效而做出临床诊断诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物治疗药物 剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物换试验药物 高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎 47发发发发热热热热待待待待查查查查诊诊诊诊断断断断程程程程序序序序4849治疗：糖皮质激素的运用治疗：糖皮质激素的运用 发热病人中滥用激素的现象日益严重激素的滥用会改变原有的热型和临床表现延误诊断长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症延误必要的治疗一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素 50治疗：抗菌药物的使用治疗：抗菌药物的使用 滥用抗生素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗 51治疗：退热剂的应用治疗：退热剂的应用 退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断可高热所致的病理反应和损害退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克。物理降温也可作为紧急降温措施52 FUO应针对病因做出相应的处理和治疗应针对病因做出相应的处理和治疗但是在病因未明时合理的处理十分重要但是在病因未明时合理的处理十分重要53常见常见FUO：结核病结核病可无肺部粟粒状线征象及肺外局部表现可无肺部粟粒状线征象及肺外局部表现胸部线检查常示轻度进行性渗出胸部线检查常示轻度进行性渗出常伴血沉增速和贫血常伴血沉增速和贫血结素试验阴性可达半数患者结素试验阴性可达半数患者痰液涂片抗酸杆菌阳性仅占痰液涂片抗酸杆菌阳性仅占1/41/2患者患者肺肺、肝肝和和骨骨髓髓活活检检发发现现结结核核结结节节可可占占粟粟粒粒性性结结核核的的80%90%经支气管肺泡灌洗法常见细菌培养阳性经支气管肺泡灌洗法常见细菌培养阳性快速诊断：快速诊断：PCR和抗和抗-TB54图图 结核杆菌结核杆菌55图图 结核杆菌结核杆菌56 图图 结核病发病机制图结核病发病机制图巨噬细胞巨噬细胞II类类MHC杆菌抗原肽杆菌抗原肽T细胞受体细胞受体细胞因子细胞因子迟发过敏反应迟发过敏反应免疫免疫肉芽肿肉芽肿致敏的致敏的T细胞细胞干酪样坏死干酪样坏死IL-12CD4T细胞细胞结核杆菌结核杆菌吞噬吞噬杀菌活性杀菌活性 上皮样细胞上皮样细胞 57图图结核病的肺部结核病的肺部X线变化线变化 58常见常见FUO感染病因：感染病因：腹腔内脓肿腹腔内脓肿 不同部位有不同表现不同部位有不同表现肝肝、腹腹膜膜内内腔腔脓脓肿肿或或慢慢性性胆胆囊囊炎炎：腹腹痛痛（压压痛痛）、恶恶心、呕吐或腹泻心、呕吐或腹泻老年患者：亚急性过程老年患者：亚急性过程-少有症状和体征少有症状和体征-病程较长病程较长继发特定部位的脓肿继发特定部位的脓肿克隆病：腹膜内腔和腹膜后腔脓肿克隆病：腹膜内腔和腹膜后腔脓肿-感染性心内膜炎、胆道疾病和胰腺炎：脾、感染性心内膜炎、胆道疾病和胰腺炎：脾、肝及胰腺脓肿肝及胰腺脓肿59常见常见FUO：培养阴性的心内膜炎培养阴性的心内膜炎高度怀疑心内膜炎而培养为阴性高度怀疑心内膜炎而培养为阴性应延长培养时间至周应延长培养时间至周定期以吖啶橙染色定期以吖啶橙染色盲目转种至琼脂平板培养盲目转种至琼脂平板培养转种至巴通体属专用内皮细胞培养转种至巴通体属专用内皮细胞培养转转种种至至军军团团菌菌属属专专用用缓缓冲冲活活性性炭炭酵酵母母浸浸液液琼琼脂脂培培养养伯纳特立克次体：血清学检查伯纳特立克次体：血清学检查经食管超声心动图检查经食管超声心动图检查60图图感染性心内膜炎皮肤损害感染性心内膜炎皮肤损害 61常见常见FUO:假性肿瘤淋巴结假性肿瘤淋巴结:51例例可见于各种年龄可见于各种年龄无男女差异无男女差异1/3病例无症状病例无症状47%有有 发发 热热 且且 符符 合合FUO标准标准偶有腹部症状偶有腹部症状症状多为间歇性症状多为间歇性少有肝脾肿大少有肝脾肿大可有全身淋巴结肿大，可有全身淋巴结肿大，常局限在常局限在12处处血液学检查示炎症表现血液学检查示炎症表现镓扫描可示炎症损害镓扫描可示炎症损害诊断基于典型组织病理诊断基于典型组织病理学特征学特征手术切除，自愈，非类手术切除，自愈，非类固醇炎抗炎药物固醇炎抗炎药物预后良好预后良好62图图 淋巴结肿大淋巴结肿大63常见常见FUO：Kawasaki综合征综合征(川崎病川崎病)不不明明原原因因发发热热持持续续5日日以上以上(618日日)双结合膜充血双结合膜充血嘴嘴唇唇干干裂裂、红红斑斑、结结痂痂,口口腔腔粘粘膜膜弥弥漫漫性性红红斑斑及及“杨杨梅梅舌舌”或或“草莓舌草莓舌”样改变样改变躯干四肢多形性皮疹躯干四肢多形性皮疹,无疱疹或痂疹无疱疹或痂疹急急性性期期手手掌掌、足足心心发发红红,硬硬性性水水肿肿，指指/趾趾尖尖脱脱皮皮(发发热热2周周后后),指指甲甲横横切沟切沟(23月月)颈颈部部淋淋巴巴结结呈呈急急性性非非化化脓性肿大，脓性肿大，1.5cm上上述述条条中中条条并并能能除除外其他疾病者可确诊外其他疾病者可确诊64常见常见FUO：淋巴瘤：淋巴瘤发热：进展性或组织扩散性淋巴瘤发热：进展性或组织扩散性淋巴瘤发热、夜汗及体重减轻（少数）发热、夜汗及体重减轻（少数）淋巴结肿大淋巴结肿大脾大脾大贫血或血小板减少贫血或血小板减少血清乳脱氢酶血清乳脱氢酶(LDH)增高增高胸、腹、盆腔的胸、腹、盆腔的CT扫描及骨髓检查扫描及骨髓检查活检：有助于明确诊断活检：有助于明确诊断65常见常见FUO：亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎甲状腺痛及压痛，伴不适、肌痛及发热甲状腺痛及压痛，伴不适、肌痛及发热发作多较突然发作多较突然约半数患者继发于呼吸道感染约半数患者继发于呼吸道感染疼疼痛痛部部位位常常为为咽咽喉喉而而不不是是颈颈部部，可可向向耳耳部部或或颌颌部部放射放射常有不同程度甲状腺肿大伴压痛常有不同程度甲状腺肿大伴压痛复发者病程常达数月复发者病程常达数月66常见常见FUO：颞动脉炎：颞动脉炎(巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎)颞动脉炎颞动脉炎(巨细胞动炎巨细胞动炎)多多见见于于55岁岁以以上上患患者者,占占同龄组同龄组FUO患者的患者的15%主主要要症症状状:头头痛痛、发发热热、贫血、血沉增速贫血、血沉增速其其他他症症状状:乏乏力力、厌厌食食、体体重重减减轻轻、出出汗汗、关关节节痛及抑郁痛及抑郁常常见见头头皮皮痛痛、“颌颌跛跛”或视力障碍或视力障碍少少数数患患者者有有颞颞动动脉脉压压痛痛、增厚或呈结节状增厚或呈结节状确诊有赖于颞动脉活检确诊有赖于颞动脉活检风湿性多肌痛风湿性多肌痛颈颈、肩肩、下下背背部部、臀臀部部及及大大腿腿等等处处肌肌肉肉疼疼痛痛和和强直强直类类固固醇醇类类药药物物有有效效可可证证实本病诊断实本病诊断67图图风湿性多肌痛背部肌肉强直风湿性多肌痛背部肌肉强直68图图风湿性多肌痛腿部肌肉强直风湿性多肌痛腿部肌肉强直69常见常见FUO：药物热药物热表现常无特殊表现常无特殊热型各异，寒战见于约半数患者热型各异，寒战见于约半数患者皮疹和嗜酸性粒细胞增加亦不多见皮疹和嗜酸性粒细胞增加亦不多见首首次次服服药药至至发发热热间间有有数数周周间间隔隔，一一旦旦停停药药，多多于于日内退热日内退热多多种种药药物物:阿阿斯斯匹匹林林、非非类类固固醇醇抗抗炎炎药药物物及及抗抗菌菌药物等药物等70图图药物热患者药物热患者7172常见常见FUO：人工热人工热伪装热伪装热常常见见于于青青年年女女性性，多多为为医医药工作人员药工作人员高高热热而而无无心心率率增增速速和和皮皮肤肤温度增高温度增高热热型型无无规规律律(发发热热高高峰峰短短暂暂或无晚间高峰或无晚间高峰)有有医医护护人人员员在在旁旁即即无无体体温温增高，新鲜尿温不高增高，新鲜尿温不高将将水水银银体体温温计计改改成成电电子子体体温计时表现正常体温温计时表现正常体温也也有有服服用用致致热热药药物物而而致致体体温增高者温增高者自己引发的感染自己引发的感染注注射射自自身身体体液液或或其其他他污污染染物物可引发感染可引发感染不易解释的多重菌血症不易解释的多重菌血症反反复复发发作作不不同同病病原原体体的的菌菌血血症症复复发发性性软软组组织织感感染染(蜂蜂窝窝织织炎或皮下脓肿炎或皮下脓肿)73靠人还是靠仪器靠人还是靠仪器?Fiftyyearsagoaconsultantoftentookwithhim only his stethoscope.He had alwayswith him,of course,the most valuableinstrumentofall,hisbrainandexperience.-Horlder(1953)There is no substitute for observing thepatient,talking to him and thinking abouthim.-SheilaMN(1987)74发热待查（发热待查（FUO）诊断要诀）诊断要诀发热待查发热待查“查查”为纲为纲“纲举纲举”之后之后“目目”才张才张病史体检加检验病史体检加检验病程经过与演变病程经过与演变最为出现最为出现常见病常见病有待发现有待发现罕见病罕见病认真细致加耐心认真细致加耐心破解难题事竟成破解难题事竟成75Thank youThank you！76