胸腔积液2011课件.ppt

胸腔积液概述胸膜腔是位于肺和胸胸膜腔是位于肺和胸壁之壁之间的一个潜在的的一个潜在的腔隙。腔隙。在正常情况下在正常情况下脏层胸胸膜和壁膜和壁层胸膜表面上胸膜表面上有一有一层很薄的液体，很薄的液体，在呼吸运在呼吸运动时起起润滑滑作用。作用。胸膜腔和其中的液体胸膜腔和其中的液体并非并非处于静止状于静止状态，在每一次呼吸周期中在每一次呼吸周期中胸膜腔形状和胸膜腔形状和压力均力均有很大有很大变化，使胸腔化，使胸腔内液体持内液体持续滤出和吸出和吸收并收并处于于动态平衡。平衡。任何因素使胸膜腔内任何因素使胸膜腔内液体形成液体形成过快或吸收快或吸收过缓，即，即产生胸腔生胸腔积液液Figure 1.Anatomy of the pleural spaceSC:Systemic capillaries PC:Pulmonary capillaries stomasstomaselectronic microscopy3Dr.Canmao xie胸腔积液发病机制胸膜毛胸膜毛细血管内静水血管内静水压增高增高 如充血性心力衰竭、如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，脉受阻，产生胸腔漏出液生胸腔漏出液胸膜通透性增加胸膜通透性增加 如胸膜炎症（肺如胸膜炎症（肺结核、肺炎）、核、肺炎）、结缔组织病（系病（系统性性红斑狼斑狼疮、类风湿关湿关节炎）、胸膜炎）、胸膜肿瘤（瘤（恶性性肿瘤瘤转移、移、间皮瘤）、肺梗死、膈皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下下炎症（膈下脓肿、肝、肝脓肿、急性胰腺炎）等，、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液生胸腔渗出液胸膜毛胸膜毛细血管内胶体渗透血管内胶体渗透压降低降低 如低蛋白血症、肝硬化、如低蛋白血症、肝硬化、肾病病综合征、急性合征、急性肾小球小球肾炎、粘液性水炎、粘液性水肿等，等，产生胸腔漏出液生胸腔漏出液胸腔积液发病机制壁壁层胸膜淋巴引流障碍胸膜淋巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞、癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。生胸腔渗出液。损伤 主主动脉瘤破裂、食管破裂、胸脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，管破裂等，产生血胸、生血胸、脓胸和乳糜胸。胸和乳糜胸。医源性医源性 药物、放射治物、放射治疗、消化内、消化内镜检查和治和治疗、支气、支气管管动脉栓塞脉栓塞术，卵巢，卵巢过度刺激度刺激综合征、液体合征、液体负荷荷过大、冠脉搭大、冠脉搭桥手手术、骨髓移植、中心静脉、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等，都可以引起渗出性或置管穿破和腹膜透析等，都可以引起渗出性或漏出性胸腔漏出性胸腔积液。液。临床表现呼吸困呼吸困难 是最常是最常见的症状，多伴有胸痛和咳嗽。的症状，多伴有胸痛和咳嗽。呼吸困呼吸困难与胸廓与胸廓顺应性下降，患性下降，患侧膈肌受膈肌受压，纵隔移位，肺容量下降刺激神隔移位，肺容量下降刺激神经反射有关反射有关结核性胸膜炎核性胸膜炎多多见于青年人，常有于青年人，常有发热、干咳、胸痛，随着、干咳、胸痛，随着胸水量的增加胸痛可胸水量的增加胸痛可缓解，但可出解，但可出现胸胸闷气促气促恶性胸腔性胸腔积液液多多见于中年以上患者，一般无于中年以上患者，一般无发热，胸部，胸部隐痛，痛，伴有消瘦和呼吸道或原伴有消瘦和呼吸道或原发部位部位肿瘤的症状。瘤的症状。临床表现炎性炎性积液液多多为渗出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及渗出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热心力衰竭心力衰竭为漏出液，有心功能不全的其他表漏出液，有心功能不全的其他表现肝肝脓肿所伴右所伴右侧胸腔胸腔积液液可可为反反应性胸膜炎，亦可性胸膜炎，亦可为脓胸，多有胸，多有发热和和肝区疼痛肝区疼痛症状也和症状也和积液量有关，液量有关，积液量少于液量少于0.3 0.5 L时症状多不明症状多不明显，大量，大量积液液时心悸及呼心悸及呼吸困吸困难更加明更加明显胸腔积液的外观和气味判断胸腔积液的外观和气味判断积液颜色积液颜色 提提 示示 诊诊 断断淡黄淡黄 漏出液、某些渗出液漏出液、某些渗出液红（血性）红（血性）肿瘤、肿瘤、BAPEBAPE、PCISPCIS或肺栓塞或肺栓塞白（乳样）白（乳样）乳糜胸或胆固醇积液乳糜胸或胆固醇积液棕棕 慢性血胸和阿米巴肝脓肿慢性血胸和阿米巴肝脓肿黑黑 曲菌病曲菌病黄绿黄绿 类风湿性胸膜炎类风湿性胸膜炎 脓性脓性 脓胸脓胸粘稠粘稠 胸膜间皮瘤胸膜间皮瘤碎屑碎屑 类风湿性胸膜炎类风湿性胸膜炎混浊混浊 炎症性或脂性积液炎症性或脂性积液鳀鱼酱鳀鱼酱 阿米巴肝脓肿阿米巴肝脓肿 恶臭恶臭 厌氧菌脓胸厌氧菌脓胸氨味氨味 尿胸尿胸 胸腔积液细胞漏出液漏出液细胞数常少于胞数常少于100 106/L，淋巴，淋巴细胞与胞与间皮皮细胞胞渗出液的白渗出液的白细胞常超胞常超过500 106/L。脓胸胸时白白细胞多达胞多达10 000 106/L以上。以上。中性粒中性粒细胞增多胞增多时提示提示为急性炎症；淋巴急性炎症；淋巴细胞胞为主主则多多为结核性或核性或肿瘤性；寄生虫感染或瘤性；寄生虫感染或结缔组织病病时嗜酸性粒嗜酸性粒细胞常增多。胞常增多。胸水中胸水中红细胞超胞超过5 109/L时，可呈淡，可呈淡红色，多由色，多由恶性性肿瘤或瘤或结核所致。核所致。红细胞超胞超过100 109/L时应考考虑创伤、肿瘤或肺梗死。瘤或肺梗死。红细胞胞压积外周血外周血压积50以上以上时为血胸。血胸。pH和葡萄糖pH接近接近7.6pH降低可降低可见于不同原因的胸腔于不同原因的胸腔积液，液，脓胸、食胸、食管破裂、管破裂、类风湿性湿性积液液pH常降低；如常降低；如pH7.00者者仅见于于脓胸以及食管破裂所致胸腔胸以及食管破裂所致胸腔积液。液。结核性和核性和恶性性积液也可降低。液也可降低。葡萄糖含量与血中含量相近葡萄糖含量与血中含量相近漏出液与大多数渗出液葡萄糖含量正常漏出液与大多数渗出液葡萄糖含量正常脓胸、胸、类风湿性关湿性关节炎、系炎、系统性性红斑狼斑狼疮、结核和核和恶性胸腔性胸腔积液中含量可液中含量可30g/L），胸水），胸水/血清大于血清大于0.5漏出液蛋白含量漏出液蛋白含量较低低(1.24mmol/L，胆固醇不高，脂蛋白，胆固醇不高，脂蛋白电泳可泳可显示乳糜微粒，多示乳糜微粒，多见于胸于胸导管破裂管破裂假性乳糜胸的胸水呈淡黄或暗褐色，含有假性乳糜胸的胸水呈淡黄或暗褐色，含有胆固醇胆固醇结晶及大量退晶及大量退变细胞（淋巴胞（淋巴细胞、胞、红细胞），胆固醇多大于胞），胆固醇多大于5.18mmol/L,甘油甘油三三酯含量正常。与含量正常。与陈旧性旧性积液胆固醇液胆固醇积聚聚有关，有关，见于于陈旧性旧性结核性胸膜炎、核性胸膜炎、恶性胸性胸水、肝硬化和水、肝硬化和类风湿性关湿性关节炎胸腔炎胸腔积液等液等酶渗出液渗出液LDH含量增高，大于含量增高，大于200UL，且胸水，且胸水/血清血清LDH比比值大于大于0.6。LDH活性是反映胸膜炎症程度的指活性是反映胸膜炎症程度的指标，其，其值越越高，表明炎症越明高，表明炎症越明显。LDH500U/L常提示常提示为恶性性肿瘤或胸瘤或胸水已并水已并发细菌感染。菌感染。淀粉淀粉酶升高可升高可见于急性胰腺炎、于急性胰腺炎、恶性性肿瘤等。急性胰腺炎瘤等。急性胰腺炎伴胸腔伴胸腔积液液时，淀粉，淀粉酶溢漏致使溢漏致使该酶在胸水中含量高于血在胸水中含量高于血清中含量。淀粉清中含量。淀粉酶同功同功酶测定有助于定有助于肿瘤的瘤的诊断，如唾液断，如唾液型淀粉型淀粉酶升高而非食管破裂，升高而非食管破裂，则恶性性肿瘤可能性极大瘤可能性极大ADA在淋巴在淋巴细胞内含量胞内含量较高。高。结核性胸膜炎核性胸膜炎时，因，因细胞免胞免疫受刺激，淋巴疫受刺激，淋巴细胞明胞明显增多，故胸水中增多，故胸水中ADA多高于多高于45U/L免疫学和肿瘤标志物结核性胸膜炎胸水核性胸膜炎胸水 干干扰素多大于素多大于200pg/ml。SLE及及RA的胸腔的胸腔积液中液中补体体C3、C4成分降低，成分降低，且免疫复合物的含量增高。系且免疫复合物的含量增高。系统性性红斑狼斑狼疮胸水中抗核抗体滴度可达胸水中抗核抗体滴度可达1:160以上以上CEA在在恶性胸水中早期即可升高，且比血清性胸水中早期即可升高，且比血清更更显著。若胸水著。若胸水CEA20 g/L或胸水或胸水/血清血清CEA 1，常提示，常提示为恶性胸水，其敏感性性胸水，其敏感性40%60%，特异性，特异性70%88%。胸水端粒胸水端粒酶测定与定与CEA相比，其敏感性和特相比，其敏感性和特异性均大于异性均大于90%。糖糖链肿瘤相关抗原、瘤相关抗原、细胞角蛋白胞角蛋白19片段、片段、神神经元特异元特异烯醇醇酶等，可作等，可作为鉴别诊断的断的参考参考X线检查极小量的游离性胸腔极小量的游离性胸腔积液，胸部液，胸部X线仅见肋膈角肋膈角变钝；积液量增多液量增多时显示有向外示有向外侧、向上的弧形上、向上的弧形上缘的的积液影。平卧液影。平卧时积液散开，使整个肺野透亮液散开，使整个肺野透亮度降低。度降低。18Dr.Canmao xie超声检查超声探超声探测胸腔胸腔积液的灵敏度高，定位准确。液的灵敏度高，定位准确。临床用于估床用于估计胸腔胸腔积液的深度和液的深度和积液量，液量，协助胸腔穿刺定位。助胸腔穿刺定位。B超引超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量的胸下胸腔穿刺用于包裹性和少量的胸腔腔积液。液。内科胸腔镜内科胸腔镜理论基础理论基础45%45%胸膜病变无胸积液，胸膜转移性病变胸膜病变无胸积液，胸膜转移性病变87%87%在在脏层、脏层、47%47%在壁层在壁层特点特点仅需要局麻，简单、费用低、诊断效率高仅需要局麻，简单、费用低、诊断效率高安全、少并发症安全、少并发症 可行胸腔内治疗可行胸腔内治疗敏感性敏感性85%85%，特异性，特异性100%100%，8%8%假阴性，无假阳性假阴性，无假阳性Medical thoracoscopy:Multiple white nodules located in the parietal pleura and diaphragm胸膜淀粉样变胸膜淀粉样变患者女性，患者女性，55岁。因因“反复胸反复胸闷6月月”入院。入院。外院外院B超示大量胸水，行超示大量胸水，行抗抗结核治核治疗症状反复。症状反复。镜下下见：脏、壁、壁层胸膜形成数个粘胸膜形成数个粘连带，壁，壁层胸膜、肺表面多胸膜、肺表面多发白白色色结节样突起，直径突起，直径1mm15mm，质韧。病理：病理：刚果果红染色阳性染色阳性脓胸脓胸患者男性，患者男性，34岁。因因“发热，呼吸困，呼吸困难1天，意天，意识丧失失4小小时”拟重症肺炎入住重症肺炎入住当地医院。当地医院。经治治疗后病情后病情进展，考展，考虑并并发脓胸收住本院。胸收住本院。镜下下见：胸膜腔正常：胸膜腔正常结构完全破坏，构完全破坏，脏、壁、壁层胸膜广泛粘胸膜广泛粘连，腔内腔内见大量大量脓性渗出，并形成分房、分隔。性渗出，并形成分房、分隔。结核性胸膜炎结核性胸膜炎镜下下见：脏、壁、壁层胸膜广泛粘胸膜广泛粘连，呈森林，呈森林样改改变。壁。壁层胸膜病胸膜病理符合理符合结核性改核性改变。患者女性，患者女性，29岁。因因“发热，胸痛，胸痛3周周”入院。入院。CT示左示左侧胸膜增厚胸膜增厚肾透明细胞癌胸膜转移肾透明细胞癌胸膜转移患者男性，患者男性，69岁。因因“反复胸痛，呼吸困反复胸痛，呼吸困难1月月”入院。入院。2年前于本院行年前于本院行肾透明透明细胞癌胞癌切除切除术。镜下下见：前、后肋膈沟、膈面：前、后肋膈沟、膈面见多多发红色色团块样新生物，表面无新生物，表面无坏死。病理示坏死。病理示肾透明透明细胞癌胸膜胞癌胸膜转移移。诊断和鉴别诊断确定有无胸腔确定有无胸腔积液液表表现、体征、体征、X线和超声和超声漏出液或渗出液漏出液或渗出液Light标准准寻找病因找病因结核性核性肿瘤性瘤性炎症性炎症性漏出液和渗出液的鉴别漏出液和渗出液的鉴别临床表现找到线索临床表现找到线索Light Light 标准标准1.1.胸液胸液/血清蛋白质比率血清蛋白质比率 0.5 0.52.2.胸液胸液/血清血清LDHLDH比率比率 0.6 0.63.3.胸积液胸积液LDHLDH水平大于血清水平大于血清LDHLDH水平水平 正常值上限的三分之二正常值上限的三分之二任何一项符合为渗出液，无一项符合任何一项符合为渗出液，无一项符合者为漏出液者为漏出液简化简化LightLight标准标准需要同时测定胸水需要同时测定胸水/血清的标准血清的标准 胸水胸水LDH2/3LDH2/3血清正常值上限或血清正常值上限或 胸水胸水/血清蛋白血清蛋白0.50.5 不需要血液检测的两个胸水标准不需要血液检测的两个胸水标准 胸水胸水LDH2/3LDH2/3血清正常值上限或血清正常值上限或 胸水胆固醇胸水胆固醇450mg/L450mg/L 不需要血液检测的三个胸水标准不需要血液检测的三个胸水标准 胸水胸水LDH2/3LDH2/3血清正常值上限或血清正常值上限或 胸水胆固醇胸水胆固醇450mg/L450mg/L或或 胸水蛋白胸水蛋白30g/L30g/L胸腔胸腔积液？液？穿刺穿刺积液分析液分析漏出液漏出液寻找全身原因找全身原因渗出液渗出液炎症性炎症性恶性性闭式胸膜活式胸膜活检开胸活开胸活检胸腔胸腔镜否否否否胸腔积液诊断步骤胸腔积液诊断步骤结核性胸膜炎多多见于青壮年于青壮年胸痛（胸痛（积液增多后胸痛减液增多后胸痛减轻或消失，但出或消失，但出现气急），并常伴有干咳、潮气急），并常伴有干咳、潮热、盗汗、盗汗、消瘦等消瘦等结核中毒症状核中毒症状胸水以淋巴胸水以淋巴细胞胞为主，主，间皮皮细胞胞5%，蛋白，蛋白质多大于多大于40g/L，ADA及及 干干扰素增高，沉渣素增高，沉渣找找结核杆菌或培养可阳性，但阳性率核杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约20%。胸膜活。胸膜活检阳性率达阳性率达60%80%，PPD皮皮试强阳性阳性老年患者可无老年患者可无发热，结核菌素核菌素试验亦常阴亦常阴性，性，应予注意予注意治疗一般治一般治疗 包括休息、包括休息、营养支持和养支持和对症治症治疗。抽液治抽液治疗 首次抽液不要超首次抽液不要超过700ml，以后每次抽液量不，以后每次抽液量不应超超过1 000ml，过快、快、过多抽液可使胸腔多抽液可使胸腔压力力骤降，降，发生复生复张后肺水后肺水肿或循或循环衰竭衰竭抗抗结核治核治疗 类肺炎性胸腔积液和脓胸发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状、咳嗽、咳痰、胸痛等症状血白血白细胞升高，中性粒胞升高，中性粒细胞增加伴核左移胞增加伴核左移先有肺先有肺实质的浸的浸润影，或肺影，或肺脓肿和支气管和支气管扩张的表的表现，然后出，然后出现胸腔胸腔积液，液，积液量液量一般不多一般不多胸水呈草黄色甚或胸水呈草黄色甚或脓性，白性，白细胞明胞明显升高，升高，以中性粒以中性粒细胞胞为主，葡萄糖和主，葡萄糖和pH降低，降低，诊断不断不难脓胸系胸腔内致病菌感染造成胸系胸腔内致病菌感染造成积脓，多与，多与未能有效控制肺部感染，致病菌直接侵未能有效控制肺部感染，致病菌直接侵袭穿破入胸腔有关穿破入胸腔有关急性急性脓胸常表胸常表现为高高热、胸痛等；慢性、胸痛等；慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指（趾）等状指（趾）等治疗有效的抗生素治有效的抗生素治疗积液多者液多者应胸腔穿刺抽液，胸水胸腔穿刺抽液，胸水pH20 g/L，LDH500U/L，胸水脱落，胸水脱落细胞胞检查、胸膜活、胸膜活检、胸部影像学、胸部影像学、纤维支气管支气管镜及胸腔及胸腔镜等等检查，有助于，有助于进一步一步诊断和断和鉴别。疑。疑为其他器官其他器官肿瘤需瘤需进行相行相应检查治疗原原发病和胸腔病和胸腔积液的治液的治疗穿刺抽液穿刺抽液化学性胸膜固定化学性胸膜固定术胸腔内插管持胸腔内插管持续引流，目前多引流，目前多选用用细管引管引流，具有流，具有创伤小、易固定、效果好、可随小、易固定、效果好、可随时胸腔内注入胸腔内注入药物等物等优点点对插管引流后肺仍不复插管引流后肺仍不复张者，可行胸腹者，可行胸腹腔分流腔分流术或胸膜切除或胸膜切除术谢谢！