肝性-脑--病-课件.ppt

肝肝性性脑脑病病Hepatic Encephalopathy定义定义1主主要要内内容容病因与发病机制病因与发病机制2临床表现、相关检查临床表现、相关检查3诊断、治疗诊断、治疗4护理、健康指导护理、健康指导5一、肝性脑病定义一、肝性脑病定义严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征功能失调的综合征,主要表现主要表现意识障碍、行为失常和意识障碍、行为失常和昏迷昏迷.病理生理基础：病理生理基础：肝细胞功能衰竭肝细胞功能衰竭 侧支循环存在侧支循环存在二、病因与发病机制诱因：诱因：上消化道出血、高蛋白饮食上消化道出血、高蛋白饮食大量排钾利尿、放腹水大量排钾利尿、放腹水催眠镇静药、麻醉药催眠镇静药、麻醉药便秘、感染、便秘、感染、尿毒症尿毒症 低血糖、外科手术低血糖、外科手术二、病因与发病机制1.氨中毒学说氨中毒学说2.假性神经递质学说假性神经递质学说3.GABA学说学说4.血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说5.其它其它氨中毒学说是门体分流性脑病的重要机制。（一）血氨的来源：（一）血氨的来源：肠道、肾、骨骼肌肠道、肾、骨骼肌2、肾脏产氨：肾是产氨的重要场所，尿液内含氨谷氨酰胺酶。（1）在肾小管上皮内谷氨酰胺（肾血流内）谷氨酸+氨（2）氨在尿液中的排泄率与尿液PH有关。尿液酸性排氨多且快尿液碱性排氨少且慢3、骨骼肌产氨，临床意义不大。1、合成尿素：、合成尿素：氨氨尿素（无毒）尿素（无毒）2、合成谷氨酰胺和谷氨酸（脑、肾、肝内）、合成谷氨酰胺和谷氨酸（脑、肾、肝内）-酮戊二酸酮戊二酸+NH3谷氨酸（无毒）谷氨酸（无毒）谷氨酸谷氨酸+NH3谷氨酰胺（无毒）谷氨酰胺（无毒）3、肺排出少量氨、肺排出少量氨鸟氨酸循环肝内ATPATP（二）氨的去路血氨对血氨对CNSCNS的毒性作用的毒性作用血氨血氨，进入脑组织，引起脑的代谢和功能障碍，进入脑组织，引起脑的代谢和功能障碍。假性神经递质的作用假性神经递质的作用 v假递质竞争性取代假递质竞争性取代：（1 1）脑干网状上行激动系统中）脑干网状上行激动系统中NENE 嗜睡，昏迷嗜睡，昏迷（2 2）锥体外系黑质）锥体外系黑质-纹状体中多纹状体中多巴胺巴胺扑翼样震颤扑翼样震颤三、三、-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说复合体学说vr r氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA）是大脑的主要抑制性神经递质，由）是大脑的主要抑制性神经递质，由肠菌产生，在门体分流和肝功能衰竭衰竭时，绕过肝进肠菌产生，在门体分流和肝功能衰竭衰竭时，绕过肝进入体循环，透过血脑屏障，激活入体循环，透过血脑屏障，激活GABAGABA受体，造成大脑功受体，造成大脑功能紊乱。能紊乱。GABAGABA受体可与苯二氮卓类、巴比妥类药物结受体可与苯二氮卓类、巴比妥类药物结合，抑制神经传导。合，抑制神经传导。三、临床表现明显异常明显异常极慢极慢波波 深深昏昏迷迷时时，各各种种反反射射消消失失，肌肌张张力力降降低低，瞳瞳孔孔常常散散大大，可可出出现现阵阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。发性惊厥、踝阵挛和换气过度。神志完全丧失，神志完全丧失，不能唤醒不能唤醒 四期四期（昏迷期）（昏迷期）有异常波形有异常波形,对称性对称性慢慢波波 各种神经体征持续或加重各种神经体征持续或加重以昏睡和精神错以昏睡和精神错乱为主乱为主 三期三期（昏睡期）（昏睡期）特征性异常特征性异常对称性对称性慢慢波波 有明显神经体征，如腱反射亢进、有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及肌张力增高、踝痉挛及BabinskiBabinski征阳性等。征阳性等。扑翼样震颤存在扑翼样震颤存在。可。可出现不随意运动及运动失调。出现不随意运动及运动失调。以意识错乱、睡以意识错乱、睡眠障碍、行为失眠障碍、行为失常为主常为主 二期二期（昏迷前期）（昏迷前期）多数正常多数正常可有扑翼可有扑翼(击击)样震颤样震颤轻度性格改变和轻度性格改变和行为失常行为失常 一期一期（前驱期）（前驱期）脑电图脑电图 神经体征神经体征 精神状态精神状态 分期分期三、临床表现三、临床表现四、辅助检查四、辅助检查（一）血氨：（一）血氨：（二）脑电图检查：节律变慢（二）脑电图检查：节律变慢 （三）心理智能测验：（三）心理智能测验：简单计算简单计算 智力动作智力动作 数字连接数字连接数字连接试验数字连接试验12435678910111213141516171819202122232425开始开始结束结束六、治疗要点六、治疗要点1.减少肠道内毒物的生成和吸收减少肠道内毒物的生成和吸收2.促进有毒物质的代谢清除促进有毒物质的代谢清除3.对症治疗对症治疗4.其他治疗其他治疗1、减少肠道内毒物的生成和吸收（1 1）调整饮食结构）调整饮食结构以碳水化合物为主，禁止以碳水化合物为主，禁止/限制蛋白质摄入限制蛋白质摄入（2 2）灌肠或导泻）灌肠或导泻灌肠：生理盐水、弱酸性溶液、乳果糖灌肠：生理盐水、弱酸性溶液、乳果糖导泄：导泄：33%硫酸镁、乳果糖（口服硫酸镁、乳果糖（口服/鼻饲）鼻饲）（3 3）抑制肠道细菌生长）抑制肠道细菌生长v新霉素、甲硝唑、利福昔明新霉素、甲硝唑、利福昔明（口服）（口服）2、促进有毒物质的代谢清除、促进有毒物质的代谢清除（1 1）降氨药物：）降氨药物：L-L-鸟氨酸鸟氨酸-L-L-门冬氨酸门冬氨酸 谷氨酸钾、谷氨酸钠、精氨酸谷氨酸钾、谷氨酸钠、精氨酸（2 2）GABA/BZGABA/BZ复合受体拮抗药：复合受体拮抗药：氟马西尼氟马西尼（3 3）减少或拮抗假性神经递质：）减少或拮抗假性神经递质：支链氨基酸支链氨基酸（4 4）人工肝：）人工肝：活性碳、树脂等进行血液灌流活性碳、树脂等进行血液灌流 4、其他治疗（1）减少门体分流）减少门体分流（2）肝移植）肝移植（3）肝细胞移植）肝细胞移植意识障碍（1 1）严密观察病情变化严密观察病情变化（2 2）加强临床护理加强临床护理（3 3）去除和避免诱发因素去除和避免诱发因素（4 4）减少饮食中蛋白质的供给量减少饮食中蛋白质的供给量（5 5）用药护理用药护理（6 6）昏迷病人的护理昏迷病人的护理严密观察病情变化严密观察病情变化vHE早期征象早期征象v意识障碍程度：嗜睡意识障碍程度：嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷v生命体征、瞳孔生命体征、瞳孔v相关检查相关检查去除和避免诱发因素去除和避免诱发因素治疗和护理最重要的环节治疗和护理最重要的环节避免应用催眠镇静药、麻醉药等避免应用催眠镇静药、麻醉药等避免快速利尿和大量放腹水避免快速利尿和大量放腹水及时处理严重的呕吐和腹泻及时处理严重的呕吐和腹泻防止感染防止感染保持大便通畅，防止便秘保持大便通畅，防止便秘保持大便通畅，防止便秘保持大便通畅，防止便秘防止大量输液防止大量输液防止大量输液防止大量输液积极预防和控制上消化道出血积极预防和控制上消化道出血积极预防和控制上消化道出血积极预防和控制上消化道出血禁食或限食者，避免发生低血糖禁食或限食者，避免发生低血糖禁食或限食者，避免发生低血糖禁食或限食者，避免发生低血糖防止感染防止感染v严格无菌操作，避免交叉感染严格无菌操作，避免交叉感染v监测体温，注意感染征象监测体温，注意感染征象v及时准确使用抗生素，有效控制感染及时准确使用抗生素，有效控制感染v健康教育，加强病人自我防护意识健康教育，加强病人自我防护意识保持大便通畅，防止便秘v灌肠液：灌肠液：生理盐水、弱酸性溶液、乳果糖，忌肥生理盐水、弱酸性溶液、乳果糖，忌肥皂水皂水v灌肠方法：灌肠方法：保留或不保留灌肠保留或不保留灌肠?v灌肠后排便的观察：灌肠后排便的观察：以每日以每日2-3次次软便软便为宜为宜减少饮食中蛋白质的供给量v原则：原则：禁止禁止/限制蛋白质摄入，保证热量限制蛋白质摄入，保证热量 (1200-1600千卡/日)。保证维生素（保证维生素（vitB6除外）供给，少用脂肪。除外）供给，少用脂肪。v 期患者期患者：禁止胃肠道补充蛋白质禁止胃肠道补充蛋白质,鼻饲或静脉予鼻饲或静脉予25%25%葡萄糖溶液葡萄糖溶液.v 期患者：期患者：限限制制蛋蛋白白质质（牛乳蛋白质牛乳蛋白质植物蛋白质植物蛋白质v富含支链氨基酸，含芳香族氨基酸较少，可减少假性递质的富含支链氨基酸，含芳香族氨基酸较少，可减少假性递质的形成。形成。v含非吸收纤维，可促进肠蠕动，被细菌分解后还可降低结肠含非吸收纤维，可促进肠蠕动，被细菌分解后还可降低结肠的的PH值，可以加速毒物排出和减少氨吸收。值，可以加速毒物排出和减少氨吸收。用药护理用药护理v新霉素：新霉素：监测听力和肾功能监测听力和肾功能v谷氨酸钾、谷氨酸钠：谷氨酸钾、谷氨酸钠：注意血钾、血钠浓度注意血钾、血钠浓度v精氨酸：精氨酸：控制滴速控制滴速v乳果糖：乳果糖：小剂量开始，调整至患者每天排出小剂量开始，调整至患者每天排出2-3次软便。次软便。v大量输注葡萄糖：大量输注葡萄糖：警惕低钾血症、心力衰竭、脑水肿警惕低钾血症、心力衰竭、脑水肿（6）昏迷病人的护理：v 病人体位：仰卧位，头偏向一侧。病人体位：仰卧位，头偏向一侧。v保持呼吸道通畅：排痰、吸氧保持呼吸道通畅：排痰、吸氧v口腔、眼部护理口腔、眼部护理v保持床铺干燥平整：留置导尿保持床铺干燥平整：留置导尿v预防压疮：定时翻身、按摩预防压疮：定时翻身、按摩v防止深静脉血栓形成：肢体被动运动防止深静脉血栓形成：肢体被动运动v病情观察：生命体征、意识、瞳孔、尿量、大便等病情观察：生命体征、意识、瞳孔、尿量、大便等七、护理健康指导1.1.疾病知识指导：认识和避免各种诱发因素疾病知识指导：认识和避免各种诱发因素2.2.指导用药指导用药3.3.指导照顾者指导照顾者 了解了解HEHE的早期征象的早期征象课堂测评1、肝性脑病患者的护理措施中，最重要的环节是（）、肝性脑病患者的护理措施中，最重要的环节是（）A注意休息和保暖注意休息和保暖B避免一切诱发因素避免一切诱发因素C加强用药护理加强用药护理D加强安全措施加强安全措施E严密观察及时报告严密观察及时报告2、某肝硬化患者，近日烦躁不安，睡眠时间倒错，晚间误将鞋当作、某肝硬化患者，近日烦躁不安，睡眠时间倒错，晚间误将鞋当作尿盆，轻度黄疸，两手举起时腕部阵发颤抖。尿盆，轻度黄疸，两手举起时腕部阵发颤抖。宜考虑宜考虑（）（）A脑缺血脑缺血B氮质血症氮质血症C肝性脑病肝性脑病D震颤麻痹震颤麻痹E安眠药过量安眠药过量