小儿流行性感冒的.pptx
会计学1小儿流行性感冒的小儿流行性感冒的临床表现临床表现临床表现临床表现实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查n n1.1.血常规：白细胞总数一般血常规：白细胞总数一般不高不高或或降低降低。重症重症患者多有患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低小板降低n n2.2.血生化检查：多有血生化检查：多有肌酸激酶肌酸激酶、乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升丙氨酸氨基转移酶升高高，C C反应蛋白升高反应蛋白升高，肌红蛋白可升高肌红蛋白可升高第1页/共35页临床表现临床表现临床表现临床表现实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查n n3.病原学及相关检测：抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）n n有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测n n无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测第2页/共35页临床表现临床表现临床表现临床表现实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查n n甲型流感病毒甲型流感病毒抗原抗原筛查：呼吸道标本甲型流感病筛查：呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性，但仅可作为初筛实验毒抗原快速检测阳性，但仅可作为初筛实验n n核酸核酸检测：对患者呼吸道标本采用检测：对患者呼吸道标本采用real time real time PCRPCR（或（或RT-PCRRT-PCR）检测）检测H7N9H7N9禽流感病毒核酸禽流感病毒核酸n n病毒分离病毒分离：从患者呼吸道标本中分离：从患者呼吸道标本中分离H7N9H7N9禽流感禽流感病毒病毒n n动态检测双份血清动态检测双份血清H7N9H7N9禽流感病毒禽流感病毒特异性抗体特异性抗体水水平呈平呈4 4倍或以上升高倍或以上升高第3页/共35页临床表现临床表现临床表现临床表现胸部影像学检查胸部影像学检查胸部影像学检查胸部影像学检查n n发生发生肺炎肺炎的患者肺内出现的患者肺内出现片状影像片状影像n n重症患者病变进展迅速，呈双肺多发重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影磨玻璃影及肺实变影像及肺实变影像，可合并，可合并少量胸腔积液少量胸腔积液n n发生发生ARDSARDS时，病变分布广泛时，病变分布广泛第4页/共35页第5页/共35页临床表现临床表现临床表现临床表现预后预后预后预后n n人感染人感染H7N9H7N9禽流感禽流感重症重症患者预后差患者预后差n n影响预后的因素：可能包括患者影响预后的因素：可能包括患者年龄年龄、基础疾基础疾病病、合并症合并症等等第6页/共35页临床表现临床表现预后预后预后预后n n流感恢复期主要产生3种抗体：血凝素抗体,能中和病毒,是主要的保护性抗体,对防止再感染起主导作用；神经氨酸酶抗体,能抑制病毒从细胞表面释放而再感染其他细胞,从而减少病毒繁殖；核蛋白抗体,具有型特异性,但没有保护作用,只能用于诊断和新分离毒株的型别鉴定。第7页/共35页 小儿流感并发症小儿流感并发症小儿流感并发症小儿流感并发症n n(1)(1)肺炎最常见肺炎最常见,其次是中耳炎及鼻窦炎其次是中耳炎及鼻窦炎,多发生于恢复期的早多发生于恢复期的早期期n n(2)(2)急性肌炎常发生在流感恢复期的早期突然发生两腿腓肠肌急性肌炎常发生在流感恢复期的早期突然发生两腿腓肠肌和比目鱼肌的剧烈疼痛和触痛和比目鱼肌的剧烈疼痛和触痛,也可累及其他肌群也可累及其他肌群n n(3)(3)肝脑综合症肝脑综合症(瑞氏瑞氏reye syndnome)reye syndnome)在小儿时有发生在小儿时有发生,肝脂肪肝脂肪变性与脑水肿并存。表现于恢复期时变性与脑水肿并存。表现于恢复期时,先有恶心、呕吐先有恶心、呕吐,1,12 2 天后出现的严重的神经症状天后出现的严重的神经症状(嗜睡、谵妄、昏迷、惊厥嗜睡、谵妄、昏迷、惊厥)。多不。多不发热发热,血转氨酶和血胺增高血转氨酶和血胺增高,而脑脊液无明显变化而脑脊液无明显变化n n(4)(4)并发脑炎在小儿中偶见并发脑炎在小儿中偶见n n(5)(5)格林格林巴利综合征巴利综合征n n(6)(6)横断性脊髓炎横断性脊髓炎n n(7)(7)心脏并发症中偶见心肌炎心脏并发症中偶见心肌炎n n(8)(8)猝死猝死,有少数婴儿猝死病例与流感有关有少数婴儿猝死病例与流感有关 第8页/共35页流感样疾病流感样疾病流感样疾病流感样疾病ILI(Influenza LikeILI(Influenza Like Illness)Illness)n n主要症状特点 急性起病，突发性发热（可伴有畏寒）、全身酸痛、肌肉痛、乏力、咳嗽、头痛、头晕、等症状 WHO的标准：必须有发热（口表 37.8）、全身酸痛、乏力、咳嗽 KA FitznerKA Fitzner,HKMJ HKMJ 1999;5:87-941999;5:87-941999;5:87-941999;5:87-94第9页/共35页流感的高危人群流感的高危人群流感的高危人群流感的高危人群n n有基础疾病的人群 慢性心血管疾病、肺部疾病（包括哮喘）或代谢性疾病（如糖尿病等）的人群 肾功能不全、血液病、免疫功能低下人群n n年龄50岁或6个月的人群n n护理中心（养老院）或慢性病护理中心的人群或日托机构的儿童n n有呼吸道疾病的儿童第10页/共35页诊断诊断流感临床早期诊断的重要流感临床早期诊断的重要性性n n早期诊断指流感发病后12日内就作出流感诊断/临床拟诊n n病原学检测的耗时与早期确诊的时限存在矛盾（时间差）n n早期诊断是早期病原治疗的基础n n只有早期给予流感病原治疗，才能取得最佳疗效第11页/共35页诊断诊断流感临床早期诊断的重要性流感临床早期诊断的重要性流感临床早期诊断的重要性流感临床早期诊断的重要性n n早期诊断指流感发病后12日内就作出流感诊断/临床拟诊n n病原学检测的耗时与早期确诊的时限存在矛盾（时间差）n n早期诊断是早期病原治疗的基础n n只有早期给予流感病原治疗，才能取得最佳疗效第12页/共35页诊断诊断诊断诊断n n根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断n n在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果n n特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的诊断第13页/共35页诊断诊断诊断诊断n n流行病学史：发病前流行病学史：发病前1 1周内与禽类及其分泌物、周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史排泄物等有接触史n n诊断标准：诊断标准：疑似病例：符合上述疑似病例：符合上述临床表现临床表现，甲型流感病毒甲型流感病毒抗原阳性抗原阳性，或，或有流行病学接触史有流行病学接触史 确诊病例：符合上述确诊病例：符合上述临床表现临床表现，或，或有流行病学有流行病学接触史接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出，并且呼吸道分泌物标本中分离出H H7 7N N9 9禽禽流感病毒流感病毒或或H H7 7N N9 9禽流感禽流感病毒核酸病毒核酸检测阳性或动态检测阳性或动态检测检测双份血清双份血清H7N9H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈禽流感病毒特异性抗体水平呈4 4倍或以上升高倍或以上升高第14页/共35页诊断诊断诊断诊断n n重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。第15页/共35页鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断n n应注意与人感染应注意与人感染高致病性高致病性H5N1H5N1禽流感禽流感、季节季节性流感（含甲型性流感（含甲型H1N1H1N1流感）流感）、细菌性肺炎细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（传染性非典型肺炎（SARSSARS）、新型冠状病毒新型冠状病毒肺炎肺炎、腺病毒肺炎腺病毒肺炎、衣原体肺炎衣原体肺炎、支原体肺支原体肺炎炎等疾病鉴别诊断等疾病鉴别诊断n n鉴别诊断主要依靠病原学检查。鉴别诊断主要依靠病原学检查。第16页/共35页治疗治疗治疗治疗n n对对临床诊断临床诊断和和确诊确诊患者应进行患者应进行隔离隔离治疗。治疗。n n对症治疗对症治疗吸氧吸氧、退热退热、止咳祛痰止咳祛痰等。等。n n抗病毒治疗抗病毒治疗应尽早应用应尽早应用抗流感病毒药物抗流感病毒药物（见附件）（见附件）第17页/共35页治疗治疗治疗治疗抗病毒药物使用原则抗病毒药物使用原则抗病毒药物使用原则抗病毒药物使用原则n n在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。n n抗病毒药物应尽量在发病抗病毒药物应尽量在发病4848小时内小时内使用。使用。第18页/共35页治疗治疗治疗治疗抗病毒药物使用原则抗病毒药物使用原则抗病毒药物使用原则抗病毒药物使用原则重点在以下人群中使用：重点在以下人群中使用：n n人感染人感染H7N9H7N9禽流感病例禽流感病例n n甲型流感病毒甲型流感病毒抗原快速检测阳性抗原快速检测阳性的的流感样流感样病例病例n n甲型流感病毒抗原快速检测甲型流感病毒抗原快速检测阴性阴性或无条件检测或无条件检测的的流感样病例流感样病例 第19页/共35页治疗治疗治疗治疗抗病毒药物使用原则抗病毒药物使用原则抗病毒药物使用原则抗病毒药物使用原则具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：n nA.A.有有密切接触密切接触者（包括医护人员）出现者（包括医护人员）出现流感样流感样症状症状者；者；发生发生聚集性流感样病例聚集性流感样病例及在及在1 1周内接触过禽类周内接触过禽类的的流感样病例流感样病例；n nB.B.有基础疾病如有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例流感样病例；n nC.C.病情快速进展病情快速进展及及临床上认为需要临床上认为需要使用抗病毒使用抗病毒药物的流感样病例；药物的流感样病例；n nD.D.其他其他不明原因肺炎病例不明原因肺炎病例。第20页/共35页治疗治疗治疗治疗抗病毒药物使用原则抗病毒药物使用原则抗病毒药物使用原则抗病毒药物使用原则n n对于对于临床认为需要临床认为需要使用抗病毒药物使用抗病毒药物的病例，发病的病例，发病超过超过4848小时小时亦可使用亦可使用第21页/共35页治疗治疗神经氨酸酶抑制剂神经氨酸酶抑制剂神经氨酸酶抑制剂神经氨酸酶抑制剂n n奥司他韦（Oseltamivir）：n n治疗用药 成人75mg，2次/日5d 2周龄以上儿童2mg/kg次，2次/日5dn n暴露后预防成人 75mg qd710dn n1岁儿童 2mg/kg次，1次/日5dn n季节性预防75mg qd 6周 1岁儿童 2mg/kg次，1次/日6周第22页/共35页治疗治疗治疗治疗神经氨酸酶抑制剂神经氨酸酶抑制剂神经氨酸酶抑制剂神经氨酸酶抑制剂n n扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）第23页/共35页治疗治疗治疗治疗神经氨酸酶抑制剂神经氨酸酶抑制剂神经氨酸酶抑制剂神经氨酸酶抑制剂n n帕拉米韦氯化钠注射液（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应第24页/共35页治疗治疗治疗治疗离子通道离子通道离子通道离子通道M2M2M2M2阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂n n目前实验室资料提示：n n金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用第25页/共35页治疗治疗治疗治疗中医药治疗中医药治疗中医药治疗中医药治疗n n1.1.发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等患者：疫毒犯肺，肺失宣降证。患者：疫毒犯肺，肺失宣降证。n n症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。数滑。舌红苔薄，脉滑数。n n治法：清热解毒，宣肺止咳。治法：清热解毒，宣肺止咳。n n参考处方和剂量：银翘散合白虎汤：参考处方和剂量：银翘散合白虎汤：金银花金银花30g30g、连翘、连翘15g15g、炒杏仁、炒杏仁15g15g、生石膏、生石膏30g30g、知母、知母10g10g、桑叶、桑叶15g15g、芦根、芦根30g30g、青蒿、青蒿15g15g、黄芩、黄芩15g15g、生甘草、生甘草6g6gn n水煎服，每日水煎服，每日1 1 2 2剂，每剂，每4 4 6 6小时口服一次。小时口服一次。n n加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。n n中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。n n中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液。第26页/共35页治疗治疗治疗治疗中医药治疗中医药治疗中医药治疗中医药治疗n n2.2.高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者：疫毒壅肺，内闭高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者：疫毒壅肺，内闭外脱证。外脱证。n n症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。脉沉细数或脉微欲绝。n n治法：解毒泻肺，益气固脱。治法：解毒泻肺，益气固脱。n n参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。生大黄生大黄10g10g、全瓜蒌、全瓜蒌30g30g、炒杏仁、炒杏仁10g10g、炒葶苈子、炒葶苈子30g30g、生石膏、生石膏30g30g、生、生栀子栀子10g10g、虎杖、虎杖15g15g、莱菔子、莱菔子15g15g、山萸肉、山萸肉15g15g、西洋参、西洋参15g15g 水煎服，每日水煎服，每日1 12 2剂，每剂，每4 46 6小时口服或鼻饲一次。小时口服或鼻饲一次。n n加减：加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；咯血者加赤芍、仙鹤草、功劳叶；咯血者加赤芍、仙鹤草、功劳叶；口唇紫绀者加益母草、黄芪、当归。口唇紫绀者加益母草、黄芪、当归。n n中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、喜炎平注射液、热毒宁注中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。射液。第27页/共35页治疗治疗治疗治疗加强支持治疗和预防并发症加强支持治疗和预防并发症加强支持治疗和预防并发症加强支持治疗和预防并发症n n注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。继发细菌感染时使用。第28页/共35页治疗治疗治疗治疗重症病例的治疗重症病例的治疗重症病例的治疗重症病例的治疗n n对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。取相应治疗。第29页/共35页治疗治疗治疗治疗重症病例的治疗：呼吸功能支持重症病例的治疗：呼吸功能支持重症病例的治疗：呼吸功能支持重症病例的治疗：呼吸功能支持n n机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）。在需要机）。在需要机械通气的重症病例，可参照械通气的重症病例，可参照ARDSARDS机械通气的原则进行。机械通气的原则进行。无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDSARDS保护性通气策略。保护性通气策略。n n体外膜氧合（体外膜氧合（ECMOECMO）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用用ECMOECMO。n n其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)(HFOV)。第30页/共35页治疗治疗治疗治疗重症病例的治疗：循环支持重症病例的治疗：循环支持重症病例的治疗：循环支持重症病例的治疗：循环支持n n加强循环评估，及时发现休克患者。早期容量加强循环评估，及时发现休克患者。早期容量复苏，及时合理使用血管活性药物。有条件进复苏，及时合理使用血管活性药物。有条件进行血流动力学监测并指导治疗。行血流动力学监测并指导治疗。第31页/共35页治疗治疗治疗治疗重症病例的治疗：其他治疗重症病例的治疗：其他治疗重症病例的治疗：其他治疗重症病例的治疗：其他治疗n n在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。各种并发症尤其是医院获得性感染。第32页/共35页治疗治疗治疗治疗其它其它其它其它n n严格规范收治人感染严格规范收治人感染H H7 7N N9 9禽流感患者医疗机构的禽流感患者医疗机构的医院感染防控措施。遵照标准预防的原则，根医院感染防控措施。遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据人感染人感染H H7 7N N9 9禽流感医院感染预防与控制技术指禽流感医院感染预防与控制技术指南（南（20132013年版）年版）的相关规定。的相关规定。第33页/共35页总总 结结n n流感是威胁人类公共健康的急性呼吸道传染病流感是威胁人类公共健康的急性呼吸道传染病n n流感病毒也是流感病毒也是ARTIsARTIs的主要病原的主要病原n n流感是人、禽、畜共患的传染病流感是人、禽、畜共患的传染病n n流感病毒易变异、能在不同种群动物间基因重组，且流感病毒易变异、能在不同种群动物间基因重组，且不可预测不可预测n n强调病后强调病后36364848小时内奥司他韦特效治疗小时内奥司他韦特效治疗n n强调早期临床拟诊（识别强调早期临床拟诊（识别ILIILI）n n国内外指南及国内外指南及FDAFDA建议建议 治疗用药（治疗用药（2 2周龄以上儿周龄以上儿 童），预防用药（童），预防用药（1 1岁儿童岁儿童 ）第34页/共35页
