高血压诊疗规范与进展.pptx

会计学1高血压诊疗规范与进展高血压诊疗规范与进展第1页/共97页一、高血压相关知识一、高血压相关知识第2页/共97页第3页/共97页高血压故事n n在这张非常著名的照片中，你能发现坐在前面的三个人有那在这张非常著名的照片中，你能发现坐在前面的三个人有那些共同点？些共同点？罗斯福：在雅尔塔会议后两月死于脑出血斯大林：在雅尔塔会议后8年死于脑出血丘吉尔：在雅尔塔会议后20年死于脑出血男性老年稍胖坐着国家领导人4第4页/共97页高血压故事当时血压认识：血压增高是机体保护性反应，动脉硬化导致血管狭窄，升高血压保证器官血供。5罗斯福1935年的血压是136/78mmHg，1941年血压到了188/105mmHg；诺曼底登陆前，226/118mmHg；1944年竞选总统时，在200/100mmHg左右，已经有了心肾并发症。雅尔塔会议时，他的血压是260/150mmHg。第5页/共97页6第6页/共97页7第7页/共97页一觉醒来，你就得一觉醒来，你就得一觉醒来，你就得一觉醒来，你就得了高血压？了高血压？了高血压？了高血压？第8页/共97页中国高血压患病率不断升高中国高血压患病率不断升高第9页/共97页20多年来，我国高血压患者的检出，治疗和控制都取得了显著的进步中国高血中国高血压流行病学流行病学变化化趋势第10页/共97页我国高血压控制率落后于发达国家我国高血压控制率落后于发达国家Sailesh Mohan,Norm R.C.Campbell.Hypertension 2009;53;450-451.血压控制率（%）第11页/共97页中国高血中国高血压人群的特点人群的特点l1、绝大多数是轻、中度血压升高(90%)，轻度占60%以上l2、正常血压(120mmHg)人群比例不到1/2l3、正常高值血压人群比例为34%第12页/共97页中国高血中国高血压人群的特点人群的特点l4、老年人占的比例较高：60岁：49%第13页/共97页中国高血中国高血压人群的特点人群的特点l5、合并血脂和/或糖代谢异常的比例较高l6、高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素第14页/共97页中国高血中国高血压人群的特点人群的特点l7、血压水平与脑卒中（71%）、冠心病（54%）事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。l8、最主要的心血管风险是脑卒中l9、与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。第15页/共97页超重和肥胖超重和肥胖超重和肥胖超重和肥胖体重：体重：BMIBMI体重（公斤）体重（公斤）身高身高2 2（米（米2 2）。）。18.518.5BMIBMI2424为体重正常；体重正常；2424BMIBMI2828为超重；超重；BMIBMI2828为肥胖。肥胖。BMIBMI2 24 4 高血高血压的的风险增加增加3-4倍！倍！n n腹型肥胖：高血压的风险增加腹型肥胖：高血压的风险增加腹型肥胖：高血压的风险增加腹型肥胖：高血压的风险增加4 4 4 4倍倍倍倍以上！以上！以上！以上！成年男性腰围大于成年男性腰围大于成年男性腰围大于成年男性腰围大于90909090厘米，厘米，厘米，厘米，成年女性腰围大于成年女性腰围大于成年女性腰围大于成年女性腰围大于85858585厘米。厘米。厘米。厘米。第16页/共97页二、高血压的诊断和评估二、高血压的诊断和评估第17页/共97页高血压的诊断性评估基本思路高血压的诊断性评估基本思路n n确定确定高血压诊断高血压诊断,确定血压水平分级确定血压水平分级n n判断高血压的原因，明确有无继发性高血压判断高血压的原因，明确有无继发性高血压n n寻寻找找其其它它心心血血管管危危险险因因素素、靶靶器器官官损损害害以以及及相相关临床关临床情况情况第18页/共97页1、高血压测量方法、高血压测量方法 血压测量三种方式诊室血压诊室血压动态血压动态血压家庭自测血压家庭自测血压 常用。常用。常用。常用。诊室血室血压不能代表整体血不能代表整体血压状况状况积极推荐。极推荐。反反应不同不同时段血段血压的的总体水体水平，平，诊断晨峰高血断晨峰高血压和夜和夜间高血高血压，血，血压变异体、位性低血异体、位性低血压、餐后低血、餐后低血压等等积极推荐。极推荐。观察察长期期变异血异血压情况情况,甚至数甚至数月、数年，月、数年，评估降估降压治治疗的的疗效，效，辅助助难治性高血治性高血压的的诊治、治、调整治整治疗方案、互方案、互联网网2018中国高血中国高血压防治指南防治指南第19页/共97页血压计：水银血压计：水银 OR OR 电子电子推荐使用经过国际标准认证的上臂式电子血压计（ESH,BHS,AAMI），逐步淘汰汞柱血压计。第20页/共97页如何正确测量血压2.2.选择合适大小袖合适大小袖带，至少覆，至少覆盖上臂臂盖上臂臂围的的80%80%。袖。袖带与心与心脏处于同一水平。将袖于同一水平。将袖带紧贴缚在被在被测者上臂，袖者上臂，袖带下下缘应在在肘弯上肘弯上2.5cm2.5cm。将听。将听诊器胸件置器胸件置于肘于肘窝肱肱动脉脉处1.1.被被测量者坐在靠量者坐在靠背椅上，精神放松，背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴上肢置于桌上，暴露上臂，无露上臂，无紧束衣束衣物物3.3.水水银柱垂直放置，柱垂直放置，充气阻断脉搏，充气阻断脉搏，缓慢慢放气放气2-6mmHg/2-6mmHg/秒。收秒。收缩压读数取柯氏音第数取柯氏音第时相，舒相，舒张压读数数取柯氏音第取柯氏音第V V时相。相。所有所有读数均数均应以水以水银柱凸面的柱凸面的顶端端为准；准；读数数应取偶数取偶数首诊时应当测量双臂血压，以较高一侧的读数为准。首诊时应当测量双臂血压，以较高一侧的读数为准。第21页/共97页血压测量血压测量方法方法测血压前30分钟不吸烟、饮酒、喝茶、喝咖啡，排空膀胱，至少休息5分钟；测压时患者务必保持安静，不讲话。初诊、血压未达标及血压不稳定的高血压患者，每日早晚各测1次，每次连续测量血压23遍，每遍间隔1 min，取两遍血压的平均值记录。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第V时相（变音）为舒张压。房颤病人血压测量，慢第22页/共97页高血压的定义高血压的定义n n高血压诊断标准高血压诊断标准:诊室血压诊室血压n n在未用抗高血压药，非同日次测量，收缩压在未用抗高血压药，非同日次测量，收缩压在未用抗高血压药，非同日次测量，收缩压在未用抗高血压药，非同日次测量，收缩压 和（或）舒和（或）舒和（或）舒和（或）舒张压张压张压张压,n n既往有高血压史，正服抗高血压药，虽血压既往有高血压史，正服抗高血压药，虽血压既往有高血压史，正服抗高血压药，虽血压既往有高血压史，正服抗高血压药，虽血压，仍诊断为高血压。，仍诊断为高血压。，仍诊断为高血压。，仍诊断为高血压。家庭血压家庭血压。动态血压动态血压白天平均值白天平均值，或平均值或平均值,夜间平均值夜间平均值2070诊断为高血压。诊断为高血压。第23页/共97页分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压 120 80正常高值 120139 8089高血压 140 90 1级高血压(轻度)140159 9099 2级高血压(中度)160179 100109 3级高血压(重度)180 110单纯收缩期高血压140 3.3mmol/L（130mg/dL）或或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早早发心血管病家族史：（一心血管病家族史：（一级亲属属发病年病年龄男性男性 5555岁；女性；女性 133mol/L (1.5mg/dL);女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿糖尿病糖尿病空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后2h血糖11.1 mmol/L(200mg/dL）、糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%第26页/共97页高血压患者心血管风险分层高血压患者心血管风险分层第27页/共97页可能引起血压增高的疾病可能引起血压增高的疾病n n肾实质性高血压：占全部高血压的5%10%。急性、慢性肾炎、肾盂肾炎n n肾血管性高血压：n n假性高血压：袖带测压值高于动脉穿刺直接测压值。多见于老年人、尿毒症、糖尿病、严重动脉硬化的患者。n n原发性醛固酮增多症：高血压、低血钾为主要特征。n n嗜铬细胞瘤：性加重的肾功能损害。第28页/共97页以下情况应警惕其它疾病引起的高血压的可能以下情况应警惕其它疾病引起的高血压的可能n n高血压发病年龄岁；高血压发病年龄岁；n n重度高血压（高血压级）；重度高血压（高血压级）；n n降压效果差，血压不易控制；降压效果差，血压不易控制；n n血尿、蛋白尿或有肾脏疾病史；血尿、蛋白尿或有肾脏疾病史；n n夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停；夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停；n n血压升高伴肢体肌无力或麻痹，或伴自发性低血压升高伴肢体肌无力或麻痹，或伴自发性低血钾；血钾；n n阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；白及多汗等；n n下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压差值下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压差值，股动脉等搏动减弱或不能触及；，股动脉等搏动减弱或不能触及；n n长期口服避孕药者。长期口服避孕药者。第29页/共97页高血压诊断中最易迷惑的那些问题高血压诊断中最易迷惑的那些问题n n白大衣高血压n n应急与血压增高n n焦虑与血压增高n n诊室血压作为血压的唯一评估标准n n隐匿性高血压漏诊n n轻视家庭血压和动态血压检查n n不重视夜间高血压和血压晨峰：正常勺型血压夜间血压比白天降低10%20%n n对整体心血管病风险关注不足第30页/共97页二、高血压的治疗二、高血压的治疗第31页/共97页高血压的治疗高血压的治疗n n健康的生活方式是高血压防治的健康的生活方式是高血压防治的基石。基石。n n合理使用降压药是血压达标的关合理使用降压药是血压达标的关键。键。健康生活方式服用降压药物+二者缺一不可二者缺一不可1 1、最根本的目标：降低发生心、脑、肾及血管并发症和死亡的总危险、最根本的目标：降低发生心、脑、肾及血管并发症和死亡的总危险2 2、治疗获益的主要原因：血压降低、治疗获益的主要原因：血压降低3 3、在改善生活方式是基础、在改善生活方式是基础4 4、根据高血压患者的总体风险水平决定给予降压药物、根据高血压患者的总体风险水平决定给予降压药物5 5、干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病。、干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病。6 6、应采取强化降压的治疗策略，以取得最大的心血管获益。、应采取强化降压的治疗策略，以取得最大的心血管获益。第32页/共97页p降压达标的方式：除高血压急症和亚急症外，在412周内将血压逐渐降至目标水平（，C）p降压药物治疗的时机：p在改善生活方式的基础上，血压仍140/90 mmHg患者应启动药物治疗（，A）。p心血管风险水平：p高危和很高危的患者，应及时及时启动降压药物治疗，并对并存的危险因素和合并的临床疾病进行综合治疗；p中危患者，可观察数周观察数周，评估靶器官损害，改善生活方式，如血压仍不达标，则应开始药物治疗；p低危患者，可对患者进行13个月的观察，诊室外血压监测，评估靶器官损害，改善生活方式，如血压仍不达标，则应开始药物治疗。降压治疗的策略降压治疗的策略第33页/共97页健康生活方式的意义健康生活方式的意义干干预手段手段SBPSBP下降的大概范围下降的大概范围减重减重520520mmHg/10 kgmmHg/10 kg合理膳食合理膳食814 mmHg814 mmHg膳食限盐膳食限盐28 mmHg28 mmHg增加体力活动增加体力活动49 mmHg49 mmHg限酒限酒24 mmHg24 mmHg第34页/共97页高血压药物治疗原则高血压药物治疗原则n n1、降压是个硬道理：五大类均可初始用药，根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗n n2、开始即用常规量，不达标加足量。老年小剂量n n3、平稳降压最重要：尽量服用一天一次的长效制剂n n4、联合用药不要怕：对血压160/100 mmHg、高于目标血压20/10 mmHg的高危患者或单药治疗未达标的高血压患者，应进行联合降压治疗。14O/90也可小剂量联合治疗n n5、用药需要个体化：第35页/共97页个体化血个体化血压目目标针对不同人群，细化降压目标值针对不同人群，细化降压目标值一般高血压患者140/90mmHg部分可降到部分可降到130/80mmHg高血压伴慢性肾病140/90mmHg蛋白尿：蛋白尿：130/80mmHg高血压伴糖尿病130/80mmHg老年、冠心病老年、冠心病140/90mmHg高血压伴冠心病140/90mmHg如可耐受，如可耐受，140/90mmHg高血压合并心力衰竭140/90mmHgHFpEF,130/80mmHg高血压伴脑卒中140/90mmHg急性180/110mmHg,老年高血压65-79岁,先降压80岁,SBP150-50mmHg可以耐受，140/90mmHg高血压患者的主要治疗降压目标第36页/共97页2强化降压理念与措施1、对心血管高危风险患者，血压降至130/80 mmHg可有益2、对血压140/90 mmHg者，可开始小剂量联合治疗3、对一般高血压患者初始用常规剂量降压药，降压目标140/90 mmHg，若能耐受，部分可降至130/80 mmHg左右4、积极联合治疗第37页/共97页联合治疗方案推荐参考联合治疗方案推荐参考n n明确优化的联合治疗方案的推荐n n提出固定配比复方是治疗的新趋势优先推荐优先推荐一般推荐一般推荐不常规推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂利尿剂+阻滞剂阻滞剂ACEI+阻滞剂阻滞剂D-CCB+ACEI阻滞剂阻滞剂+阻滞剂阻滞剂ARB+阻滞剂阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂保钾利尿剂中枢作用药中枢作用药+阻滞剂阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB+阻滞剂阻滞剂第38页/共97页降压药的联合应用降压药的联合应用利尿剂利尿剂ARBARBCCBCCBACEIACEI-受体阻滞剂受体阻滞剂-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂第39页/共97页第40页/共97页第41页/共97页 初诊高血压的评估干预流程初诊高血压的评估干预流程初诊高血压初诊高血压评估其他危险因素评估其他危险因素靶器官损害及兼有临床疾患靶器官损害及兼有临床疾患高危高危中危中危低危低危立即开始立即开始药物治疗药物治疗随随访访监监测测血血压压及及其其他危险因素他危险因素1个月个月随随访访监监测测血血压压及及其其他危险因素他危险因素3个月个月收缩压收缩压140舒张压舒张压90收缩压收缩压140和舒张压和舒张压90收缩压收缩压140或舒张压或舒张压90收缩压收缩压140和舒张压和舒张压80(80次次/分分)的中青年患者的中青年患者l停药的反跳现象，逐渐停用。停药的反跳现象，逐渐停用。l用药后心率低于用药后心率低于5050次次/分，应减量或停药。分，应减量或停药。l哮喘、严重哮喘、严重COPDCOPD慎用。用药前心率低于慎用。用药前心率低于5555次次/分、分、度以上度以上AVBAVB不用。不用。l焦虑和应急性血压增高焦虑和应急性血压增高l疲劳、头痛、头晕、肢体寒冷疲劳、头痛、头晕、肢体寒冷第65页/共97页固定配比复方制剂：固定配比复方制剂：l是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压药组成，也称为单片固定复方制剂。药组成，也称为单片固定复方制剂。l与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。l对对2 2或或3 3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。l应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。固定配比复方制剂传统复方制剂新型复方制剂 降压药与非降压药物组成的复方制剂 复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）、珍菊降压片等 ACEI+噻嗪类利尿剂；ARB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCBARB；二氢吡啶类CCB+受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂二氢吡啶类CCB他汀、ACEI+叶酸第66页/共97页a受体阻滞剂单药应用受体阻滞剂单药应用高特灵高特灵可多可多华乌拉地拉地尔第67页/共97页-受体阻滞剂受体阻滞剂临床应用：临床应用：l主要用于轻、中度高血压主要用于轻、中度高血压l无代谢不良反应，无代谢不良反应，可用于糖尿病、周围血可用于糖尿病、周围血管病、哮喘及高脂血症的高血压患者。管病、哮喘及高脂血症的高血压患者。l副作用为体位性低血压，首剂应减半，常副作用为体位性低血压，首剂应减半，常见恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状，见恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状，第68页/共97页交感神经抑制剂交感神经抑制剂n n可乐定和甲基多巴为代表，抑制中枢神经系统释放交感神经冲动而降压；因降低压力感受器的活性可出现直立性低血压。直接血管直接血管扩张剂代表药物为肼屈嗪，直接扩张小动脉，降低外周血管阻力，增加心输出量及肾血流量，但有反射性交感神经激活作用，。第69页/共97页五、特殊人群高血压管理五、特殊人群高血压管理第70页/共97页1血脂血脂异常异常n n高血压伴血脂异常患者，高血压伴血脂异常患者，应方式应方式改变的基础上，积极改变的基础上，积极降压、适度降压、适度降降脂。脂。n n高血压高血压合并合并 1 1种代谢性危险因素或靶器官种代谢性危险因素或靶器官损害损害应使用他汀类药物进行心应使用他汀类药物进行心血管疾病的一级预防血管疾病的一级预防n n可可采用低强度他汀，如合并多重危险因素（采用低强度他汀，如合并多重危险因素（3 3个）或靶器官损害严个）或靶器官损害严重，可使用中等强度他汀。重，可使用中等强度他汀。n n高血压高血压合并临床疾病（包括心、脑、肾、血管等），应使用他汀类药物合并临床疾病（包括心、脑、肾、血管等），应使用他汀类药物进行进行二级预防二级预防n n初始初始治疗使用中等强度他汀，必要时使用高强度他汀或他汀联合其他治疗使用中等强度他汀，必要时使用高强度他汀或他汀联合其他降脂药物降脂药物治疗治疗第71页/共97页2、缺血性心脑血管疾病n n高血压伴有缺血性心脑血管病的患者，推荐进行抗血小板治疗（I，A）。n n二级预防：高血压合并ASCVD患者，小剂量阿司匹林（100 mg/d）长期二级预防；合并ACS、缺血性卒中或TIA、闭塞性周围动脉粥样硬化症时，应按照相关指南推荐使用阿司匹林联合一种P2Y12受体抑制剂，包括氯吡格雷和替格瑞洛。n n一级预防：高血压伴糖尿病、CKD、5069岁心血管高风险者。可用小剂量阿司匹林（75100 mg/d）；阿司匹林不耐受可应用氯吡格雷75 mg/d代替。第72页/共97页3糖尿病糖尿病/高血糖高血糖n n血糖血糖控制目标控制目标：n nHbA1cHbA1c7%7%；空腹血糖；空腹血糖4.44.47.0mmol/L7.0mmol/L；n n餐后餐后2h2h血糖或高峰值血糖血糖或高峰值血糖10.0 mmol/L10.0 mmol/L。n n易易发生低血糖、病程长、老年人、合并疾病或并发症发生低血糖、病程长、老年人、合并疾病或并发症多的患者，血糖控制目标可适当放宽。多的患者，血糖控制目标可适当放宽。第73页/共97页4房房颤颤n n易发生房颤的高血压患者（如合并左房增大、左心室肥厚、心功能降低），推荐RAS抑制药物（尤其是ARB）以减少房颤的发生（IIa，B）。n n具有血栓栓塞危险因素的房颤患者，应按照现行指南进行抗凝治疗（I，A）。n n由于节律不整，房颤患者血压测量易出现误差，建议采用3次测量的平均值。第74页/共97页4、高、高同型同型半胱氨酸半胱氨酸n n补充叶酸可降低首发脑卒中事件的风险。n n伴高同型半胱氨酸水平升高的患者适当补充新鲜蔬菜水果，必要时补充叶酸（IIa，B）第75页/共97页5、老年高血压、老年高血压n n降压时机：降压时机：降压时机：降压时机：n n65657979岁者，血压岁者，血压150/90 mmHg150/90 mmHg时推荐开始药物治疗（时推荐开始药物治疗（，A A），），140/90 mmHg140/90 mmHg时可考虑药物治疗（时可考虑药物治疗（aa，B B）n n8080岁的老人，岁的老人，SBP160 mmHgSBP160 mmHg时开始药物治疗（时开始药物治疗（aa，B B）n n降压时目标：降压时目标：降压时目标：降压时目标：n n65657979岁的老年人，首先应降至岁的老年人，首先应降至150/90 mmHg150/90 mmHg，如能耐受，如能耐受，可进一步降至可进一步降至140/90 mmHg140/90 mmHg（aa，B B）；）；n n8080岁的老年人应降至岁的老年人应降至150/90 mmHg150/90 mmHg（aa，B B）。）。第76页/共97页6、高血压急症、高血压急症n n高血压急症：血压突然和显著升高（一般超过高血压急症：血压突然和显著升高（一般超过高血压急症：血压突然和显著升高（一般超过高血压急症：血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg+180/120mmHg+180/120mmHg+180/120mmHg+进行性心、脑、肾等重要靶器官功能进行性心、脑、肾等重要靶器官功能进行性心、脑、肾等重要靶器官功能进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。不及时控制血压会对脏器功能产生严不全的表现。不及时控制血压会对脏器功能产生严不全的表现。不及时控制血压会对脏器功能产生严不全的表现。不及时控制血压会对脏器功能产生严重影响，甚至危及生命，重影响，甚至危及生命，重影响，甚至危及生命，重影响，甚至危及生命，n n高血压脑病高血压脑病高血压脑病高血压脑病n n颅内出血颅内出血颅内出血颅内出血(脑出血和蛛网膜下腔出血脑出血和蛛网膜下腔出血脑出血和蛛网膜下腔出血脑出血和蛛网膜下腔出血)n n脑梗死脑梗死脑梗死脑梗死n n急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭n n肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿第77页/共97页高血压亚急症高血压亚急症高血压亚急症高血压亚急症n n高血压亚急症是指血压显著升高但不伴靶器官损高血压亚急症是指血压显著升高但不伴靶器官损高血压亚急症是指血压显著升高但不伴靶器官损高血压亚急症是指血压显著升高但不伴靶器官损害。害。害。害。n n血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。出血和烦躁不安等。出血和烦躁不安等。出血和烦躁不安等。n n相当多数的患者有服药顺从性不好或治疗不足相当多数的患者有服药顺从性不好或治疗不足相当多数的患者有服药顺从性不好或治疗不足相当多数的患者有服药顺从性不好或治疗不足。2010中国高血压防治指南第78页/共97页高血压急症和亚急症治疗原则高血压急症和亚急症治疗原则n n高血压急症高血压急症：l l控制性降压：控制性降压：l l1h1h1h1h内内内内将平均动血压降低不超过将平均动血压降低不超过将平均动血压降低不超过将平均动血压降低不超过25%25%25%25%，2-6h2-6h2-6h2-6h内血压降至约内血压降至约内血压降至约内血压降至约160/100mmHg160/100mmHg160/100mmHg160/100mmHg左左左左右，右，右，右，24-48h24-48h24-48h24-48h内降至正常，内降至正常，内降至正常，内降至正常，l l主动脉夹层应将主动脉夹层应将主动脉夹层应将主动脉夹层应将SBPSBPSBPSBP迅速降至迅速降至迅速降至迅速降至100-110mmHg 100-110mmHg 100-110mmHg 100-110mmHg 左右。左右。左右。左右。l l合理选择药物：起效迅速、半衰期短、副作用合理选择药物：起效迅速、半衰期短、副作用小，如硝普钠、压宁定、硝酸甘油小，如硝普钠、压宁定、硝酸甘油（5-5-200ug/min200ug/min）l l静脉滴注给药，病情允许及早口服降压药物l l高血压亚急症高血压亚急症l l24-48h24-48h内降低血压，口服快速起效降压药内降低血压，口服快速起效降压药第79页/共97页特殊人群降压治疗特殊人群降压治疗特殊人群理想降压药物老年高血压常用的5类降压药物均可以选用。高血压伴卒中常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。高血压伴房颤主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。高血压伴冠心病受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据高血压合并心衰RAAS抑制剂及受体阻滞剂，或二者联合高血压伴肾脏疾病ACEI或ARB为首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂高血压合并糖尿病首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。代谢综合征主要推荐ACEI或ARB,也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病的降压治疗受体阻滞剂，ACEI，第80页/共97页7、难治性高血压、难治性高血压n n定义：改善生活方式基础上n n使用足够剂量合理的联合使用足够剂量合理的联合3 3种以上降压药物（包括利尿剂），血压种以上降压药物（包括利尿剂），血压不达标不达标，n n或需要或需要4 4种才种才达标达标n n诊断思维：n n正确正确的血压测量的血压测量，n n排除排除不健康生活方式不健康生活方式，n n药物药物治疗是否合理治疗是否合理，n n是否是否继发性高血压继发性高血压，n n关注关注OSASOSAS。n n药物原则:n n强调三强调三种药联合种药联合协同。协同。n n强调强调利尿剂使用利尿剂使用，首选，首选噻嗪噻嗪类，适当选择螺类，适当选择螺内酯。内酯。第81页/共97页8、妊娠高血压降血压治疗的策略、妊娠高血压降血压治疗的策略n n非药物措施（限盐、富钾饮食、适当活动、情绪放松）是妊娠合并高血压基础、安全、有效的治疗方法。n n降压用药不宜过于积极，非药物措施后，血压150/100 mmHg 时，开始药物治疗，治疗目标130140/8090 mmHg。药物名称药物名称降压机制降压机制常用剂量常用剂量安全级安全级别别*注意事项注意事项拉贝洛尔拉贝洛尔、受体阻滞剂受体阻滞剂50200mg q12h，最大，最大600mg/dC胎儿心动过缓；孕妇皮胎儿心动过缓；孕妇皮肤骚痒肤骚痒美托洛尔美托洛尔1受体阻滞剂受体阻滞剂25100mg q12hC胎儿心动过缓；胎盘阻胎儿心动过缓；胎盘阻力增高力增高氢氯噻嗪氢氯噻嗪*利尿、利钠利尿、利钠6.2512.5mg/dB大剂量影响胎盘血流大剂量影响胎盘血流硝苯地平硝苯地平抑制动脉平滑肌细抑制动脉平滑肌细胞钙内流胞钙内流520mg q8h或缓释制剂或缓释制剂10mg20mg q12hC低血压低血压硫酸镁硫酸镁*神经肌肉阻滞剂，神经肌肉阻滞剂，具有抑制钙离具有抑制钙离子内流的作用子内流的作用5g稀释至稀释至20ml，静脉慢推，静脉慢推5分分钟，维持：钟，维持：12g/h。总。总量：量：2530g/dA低血压、肌无力低血压、肌无力第82页/共97页9、代谢综合征、代谢综合征诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准：满足下述：满足下述：满足下述：满足下述3 3项者即可作出诊断。项者即可作出诊断。项者即可作出诊断。项者即可作出诊断。腰围，男性腰围，男性腰围，男性腰围，男性 90 cm,90 cm,女性女性女性女性 85 cm;85 cm;BP BP 130/85 mmHg130/85 mmHg，或有高血压病史，或有高血压病史，或有高血压病史，或有高血压病史;TGTG 1.7 mmol/L;HDL-c 1.04 mmol/L;1.7 mmol/L;HDL-c 1.04 mmol/L;空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖 6.1 mmol/L,2h 6.1 mmol/L,2h血糖血糖血糖血糖 7.8 mmol/L,7.8 mmol/L,或有糖尿病史。或有糖尿病史。或有糖尿病史。或有糖尿病史。我国代谢综合征主要类型以肥胖合并高血压和血脂异常最为常见，我国代谢综合征主要类型以肥胖合并高血压和血脂异常最为常见，我国代谢综合征主要类型以肥胖合并高血压和血脂异常最为常见，我国代谢综合征主要类型以肥胖合并高血压和血脂异常最为常见，占占占占53.7%53.7%，其次为肥胖合并糖代谢异常和高血压，占，其次为肥胖合并糖代谢异常和高血压，占，其次为肥胖合并糖代谢异常和高血压，占，其次为肥胖合并糖代谢异常和高血压，占30.5%30.5%。第83页/共97页治疗：治疗：治疗：治疗：n n严格控制钠盐摄入严格控制钠盐摄入严格控制钠盐摄入严格控制钠盐摄入,3g/d3g/d3g/d3g/dn n通常需要通常需要通常需要通常需要3 3 3 3种以上降压药物联用，将血压控制在种以上降压药物联用，将血压控制在种以上降压药物联用，将血压控制在种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg130/80mmHg130/80mmHg130/80mmHg以下以下以下以下n n联合治疗方案应包括联合治疗方案应包括联合治疗方案应包括联合治疗方案应包括ACEIACEIACEIACEI或或或或ARBARBARBARB，洛汀新，洛汀新，洛汀新，洛汀新10、肾实质性高血压、肾实质性高血压第84页/共97页是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压血压uu病因：病因：n n肾动脉纤维肌性发育不良肾动脉纤维肌性发育不良肾动脉纤维肌性发育不良肾动脉纤维肌性发育不良n n动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化n n多发性大动脉炎多发性大动脉炎多发性大动脉炎多发性大动脉炎n n血压多有舒张压中、重度升高，肾动脉多普血压多有舒张压中、重度升高，肾动脉多普勒超声、肾动脉勒超声、肾动脉CTCT及及MRIMRI有助于诊断有助于诊断.n n肾动脉造影可明确诊断肾动脉造影可明确诊断n n血运重建血运重建n n药物治疗药物治疗:双侧肾动脉狭窄或肾功能已受损禁双侧肾动脉狭窄或肾功能已受损禁用用ACEIACEI或或ARBARB1111、肾血管性高血血管性高血压第85页/共97页12、原发性醛固酮增多症、原发性醛固酮增多症n n肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮引起n n诊断线索:轻、中度血压升高或顽固性高血压+长期低血钾n n治疗：肾上腺皮质腺瘤或癌肿：首选手术治疗；增生：肾上腺大部切除，螺内酯和/或长效钙拮抗剂1313、嗜、嗜铬细胞瘤胞瘤嗜铬细胞间歇或持续释放肾上腺素、去甲、多巴胺引起嗜铬细胞间歇或持续释放肾上腺素、去甲、多巴胺引起诊断线索诊断线索:阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面苍白阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面苍白发现：超声、发现：超声、CT或磁共振等可作定位诊断或磁共振等可作定位诊断治疗：手术切除；不能手术者选用治疗：手术切除；不能手术者选用和和受体阻滞剂联合降压受体阻滞剂联合降压嗜铬细胞瘤危象：酚妥拉明嗜铬细胞瘤危象：酚妥拉明15mg快速静注快速静注第86页/共97页14、睡眠呼吸暂停低通气综合征、睡眠呼吸暂停低通气综合征 n n指成人在指成人在7 7小时的夜间睡眠时间内小时的夜间睡眠时间内,至少有至少有3030次次呼吸暂停呼吸暂停及及低通气低通气，和（或，和（或)呼吸暂停低通呼吸暂停低通气指数气指数大于大于5 5次次/h/h。n n主要病理生理：是低氧血症和高碳酸血症，主要病理生理：是低氧血症和高碳酸血症，伴睡眠觉醒及睡眠结构的改变伴睡眠觉醒及睡眠结构的改变n n多导睡眠监测多导睡眠监测-金标准金标准n n治疗：治疗：n n戒酒、戒烟戒酒、戒烟戒酒、戒烟戒酒、戒烟n n减肥、控制饮食和体重、适当运动；减肥、控制饮食和体重、适当运动；减肥、控制饮食和体重、适当运动；减肥、控制饮食和体重、适当运动；n n气道内正压通气治疗：中重度气道内正压通气治疗：中重度气道内正压通气治疗：中重度气道内正压通气治疗：中重度OSAHSOSAHSOSAHSOSAHS，改善睡眠期间的呼吸暂停，有，改善睡眠期间的呼吸暂停，有，改善睡眠期间的呼吸暂停，有，改善睡眠期间的呼吸暂停，有利于减少血压增高，尤其是夜间血压升高。利于减少血压增高，尤其是夜间血压升高。利于减少血压增高，尤其是夜间血压升高。利于减少血压增高，尤其是夜间血压升高。n n鼻、咽、矫治鼻、咽、矫治鼻、咽、矫治鼻、咽、矫治n n高血压首选高血压首选高血压首选高血压首选ACEIACEIACEIACEI和和和和ARBARBARBARB类降压药物类降压药物类降压药物类降压药物n n分型分型分型分型 ：阻塞性；中枢性；混合性：阻塞性；中枢性；混合性：阻塞性；中枢性；混合性：阻塞性；中枢性；混合性 （2 2 2 2）（3 3 3 3）第87页/共97页15、高血压治疗中一些问题、高血压治疗中一些问题n n忽视病人生活改变指导:烟、过量酒、适量运动、心理疏导n n诊断不明,急于用药n n操之过急,频繁换药、过快降压n n以诊室血压作为唯一指导用药的参数n n药理不清楚,联合用药不合理n n高血压药要经常更换n n不重视伴随风险因素的控制n n焦虑性血压、应急性血压增高长期抗高血压药，第88页/共97页高血高血压冠心病冠心病高血压的危害高血压的危害大动脉及周围动脉病变大动脉及周围动脉病变脑血管疾病脑血管疾病肾脏疾病肾脏疾病第89页/共97页谢谢！谢谢！第90页/共97页